Голова правління ГО Українська «Ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги» України Василь Князевич на своїй сторінці у «Фейсбук» закликав підтримати пропозицію від МОЗ щодо обговорення проекту наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги».
«Маємо хорошу нагоду зробити цей наказ більш пристосованим до життя. Зі свого боку обіцяю зробити все можливе, аби пропозицій від «Української ліги розвитку паліативної та хоспісної допомоги» були почуті і максимально враховані», – підсумовує звернення міністр охорони здоров’я другого урядування Юлії Тимошенко.
Проект наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги», точніше якість його підготовки, давно заслуговував на реакцію, тому Ініціатива Василя Князевича це просто привід торкнутися питань більш серйозних, ніж внесення пропозицій.
Реакція медичної еліти на ініціативи Уряду
Розглядати ініціативи влади як «вікно терапевтичних можливостей» для реалізації профільних інтересів – це традиційна реакція вітчизняного медичного істеблішменту. Борис Тодуров, наприклад, свого часу намагався підштовхнути Квіташвілі до впровадження стандартизації та тарифікації медичних послуг, а Катерина Амосова пробувала вирішити питання доступу до пацієнтів шляхом повернення клінічних баз, які Національний університет втратив у «конкурентній» боротьбі з головними лікарями комунальних закладів.
Інтереси Тодурова були продиктовані намаганням створити правові підстави для отримання адекватного бюджетного фінансування, а головне для офіційного експорту кардіологічних медичних послуг. Інтереси Амосової були тісно пов’язані з клінічними дослідженнями – теж великими грошима, але які дістаються значно легше, ніж хірургам. Але обоє не лише не досягнули поставлених цілей, але й змушені були перейти на положення опальних корупціонерів – пострадянським «світилам» медицини антикорупціонерами був проведений опис майна та візуалізовано їх нетрудові доходи.
Чому так сталося? А тому що ні директор Київського Центру серця, ні ректор Національного медичного університету не зрозуміли чому в Україну зайшли Квіташвілі та Супрун. Вони чомусь вирішили, що нарешті прийшли люди, за допомогою яких можна буде вирішити власні проблеми. З висоти погляду сьогоднішнього дня можна сміливо сказати, що люди, які вирішували проблеми «Тодурова та Амосової» пішли разом з попередньою політичною елітою. І це не лише Янукович та Азаров. А ось «києво-могилянці» все зрозуміли. Щоправда, їм то і нічого було розуміти – їх під подібну ситуацію готував наш флагман гуманітарної освіти.
Квіташвілі
Мабуть, на сьогоднішній день вже мало хто пам’ятає, що після парламентських виборів восени 2014 року новопризначений грузинський історик на посаду міністра охорони здоров’я України Олександр Квіташвілі виявився абсолютно «нічийним». Від першого до останнього дня роботи жодна політична сила так і не взяла на себе відповідальності за його прихід у міністерське крісло. Даний факт свідчить про наступне:
- Квіташвілі з’явився в Уряді завдяки протекції невеликої групи осіб. На сьогодні відомо, що головним організатором процесу був колишній голова адміністрації президента Борис Ложкін;
- грузинський історик в український медицині мав виконати якесь завдання, котре явно мало не сподобатись ні громадянам, ні народним депутатам.
Провал місії Квіташвілі, відбувся з кількох причин. Передусім – це «топорна» робота та відверте «бикування» при розробці скандального законопроекту з автономізації лікарень, у якому передбачалося перетворення закладів охорони здоров’я в акціонерні товариства і таке інше. Але головними причинами провалу «медичної операції» були дві:
- Квіташвілі не мав публічної підтримки ні від прем’єр-міністра, ні від президента (підтримка «Реанімаційного пакету реформ» виглядала швидше як антиреклама);
- Квіташвілі відносився до пострадянської генерації великих імітаторів. Грузинський легіонер був такою собі «оранжерейною трояндою» не здатною до ведення боротьби, до того ж без будь-якого бажання перебудовуватися по «ходу п’єси». Відчувши спротив та переконавшись у відсутності публічної підтримки з боку влади, Сандро ще у липні 2015 оголосив про свою відставку і «відбував номер» у міністерстві до квітня 2016 року.
Супрун
Після приходу на посаду прем’єр-міністра Володимира Гройсмана політика влади стосовно МОЗ зазнала змін. Важливо розуміти, що сам підхід до призначення керівника міністерства не змінився – такі самі кулуарні домовленості кількох осіб. Причина кулуарності також та сама – виконання завдання, котре явно мало не сподобатись ні громадянам, ні народним депутатам. Оскільки кандидатура нового міністра не була готова під пакетне голосування у квітні 2016-го, доля Супрун, як одвічного носія приставки «в.о.», була відома наперед. Але! Цього разу влада змінила свою поведінку. Порошенко особисто та, що не менш важливо, публічно благословляє нового очільника МОЗ на реформаторську діяльність. Тепер всі розуміють – президент країни «за» медичну реформу.
Різниця між Супрун і попередніми міністрами
Попри суттєву критику на свою адресу пов’язану з абсолютним неволодінням ситуації Уляна Супрун, на відміну від громіздкого, але м’якотілого Квіташвілі, проявила нежіночу впертість та волю до влади, неочікувану здатність до командних дій та політичну гнучкість. Варто відзначити, що не зважаючи на прихований конфлікт між Порошенком та Гройсманом (останній консультується з Яценюком та відкрито відвідує зібрання його політичної сили) пані Супрун не лише не втратила підтримку президента, але й здобула підтримку прем’єра. За час свого перебування на посаді Уляна Супрун здійснила кілька трансформацій і, станом на сьогодні, ми маємо справу зовсім з іншою людиною. Уляна Супрун не просто підігрує Порошенку чи Гройсману, вона грає свою гру. Якість підготовки проекту Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» свідчить про те, що уродженка Детройту взагалі «має на увазі» їх обох.
Ще одна важлива річ, котру не можуть зрозуміти критики та опоненти реформ. Базовою відмінністю «недоміністра» є її працездатність, зарядженість на результат та повага до себе. Вона ніколи не погодиться з роллю цапа відбувайла в роботі.
Жоден з попередніх міністрів охорони здоров’я не дозволив б собі проявляти характер та застосовувати м’яку силу до вищих посадових осіб держави, примушуючи до дії. Такою поведінкою пані Супрун здобула симпатії серед багатьох політиків та прихильність чималої частини українського суспільства. МОЗ Супрун справедливо називають дієздатним. Самопіар і нахабна брехня залишається для багатьох «за кадром». Тому багато фахівців так чи інакше намагаються скористатися дією Супрун, розцінюючи її як локомотив, до якого можна причепити власний вагон.
Проект Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»
Обличчям будь-якого юридичного документу є розділ «Загальні положення». Побіжний аналіз даного розділу свідчить, що ні порядок надання первинної медичної допомоги (ПМД), ні власне ПМД міністерство не хвилює. Складається враження, що документ носить знущальний характер. Як мінімум – авторам документу байдуже.
Передусім слід почати з того, що у проекті наказу дається визначення надавача ПМД (медичний заклад або ФОП), але нічого не сказано про замовника ПМД. Тобто нічого не говориться про того, хто оплачує та несе відповідальність за наявність ПМД.
Важливо розуміти, що замовником медичних послуг для громадян України тепер має бути Національна Служба здоров’я (НСЗУ) – орган, який турбуватиметься про наше медичне забезпечення. За новими правилами НСЗУ має замовити для нас у надавача ПМД (амбулаторій) медичні послуги первинного рівня. Натомість ми бачимо, що НСЗУ не знаходиться у процесі перемовин з надавачами послуг (їх інтереси нікому представляти – асоціації насправді не є суб’єктами), в ході яких надавачі відстоюють норми галузевих стандартів, а НСЗУ шукає компроміс щодо об’єму стандартів та ціни, яку вона готова за нас заплатити за ці стандарти.
НСЗУ не замовляє для нас послуги. НСЗУ «замовляє» у надавачів ПМД декларації на підтвердження потрібності медичних послуг населенню. Тим, кому ПМД виявиться потрібною, НСЗУ в особі МОЗ повідомить в імперативному режимі який перелік послуг слід надати і які кошти вона готова за це заплатити. НСЗУ в особі МОЗ не питається ні у громадян, ні у надавачів медичних послуг чи пропонований перелік є адекватним та не питає чи асигнованих коштів буде достатньо.
Дуже дивним, якщо не сказати більше, виглядає визначення поняття «практика ПМД». Виявляється практика ПМД – це лікар з надання ПМД та особи, які здійснили своє право на вільний вибір лікаря, в установленому порядку обравши цього лікаря з надання ПМД (особи, що належать до цієї практики);
Для довідки. Термін «медична практика» у Ліцензійних умовах має таке значення – вид господарської діяльності у сфері охорони здоров’я, який провадиться закладами охорони здоров’я та фізичними особами – підприємцями, які відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, з метою надання видів медичної допомоги, визначених законом, та медичного обслуговування.
Тобто у Ліцензійних умовах «практика» – це діяльність, а в проекті Наказу МОЗ «практика» – це лікар з надання ПМД та особи, які здійснили своє право на вільний вибір лікаря. Цікаво, що групова практика ПМД – це уже команда з надання ПМД, до складу якої входять два чи більше лікарів з надання ПМД, або сукупність двох чи
більше практик ПМД в межах одного надавача ПМД… Тобто в груповій практиці відсутні особи, які здійснили своє право на вільний вибір лікаря.
Окремою темою для розмови є розділ IV «Режим роботи та графік надання ПМД». Згідно до цього розділу ПМД надається пацієнтам відповідно до режиму роботи (години прийому пацієнтів лікарем з надання ПМД), який самостійно визначає надавач ПМД за погодженням із власником. Пункт 32 «Надавач ПМД може самостійно або спільно з іншим (іншими) надавачами ПМД утворити черговий кабінет ПМД для обслуговування
населення поза годинами прийому пацієнтів лікарями (командами) з надання ПМД, а також надання ПМД у вихідні, святкові та неробочі дні» говорить про те, що питання медичного забезпечення у неприймальні години лікаря не унормовується ніяк. Хоча чому дивуватися, якщо приймальні години лікар встановлює самостійно, наприклад, півгодини на добу. Це цілком реально, якщо замовник ПМД заплатить йому не ті гроші на які він розраховував.
«Вишенькою на тортик» є пункт 20: «Надавач ПМД має право залучати на підставі трудового або цивільно-правового договору третіх осіб для забезпечення надання ПМД.
Кількість третіх осіб, які залучаються, та вимоги щодо їх кваліфікації визначаються самостійно надавачем ПМД». Відповідно до цього пункту залучати для надання ПМД можна завклубом або поштарку.
Визначення поняття первинної медико-санітарної допомоги
Увага до визначення поняття ПМД не є за ради уваги, а обговорення цього питання не є для «поговорити». Поняття ПМД є системоутворюючим. Саме хибне й пустослівне визначення ПМД закладає основи для обману та робить дану реформу антигуманною.
У проекті Наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» відсутнє визначення ПМД. Можливо тому, що дефініція ПМД є у законі України про «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», ст.. 35. Але це визначення – бутафорне. Таке саме бутафорне як і визначення медичної послуги.
В основу дефініції ПМД покладений термін «найбільш поширені хвороби», тобто в основі ієрархії рівнів лежить поширеність хвороб. Це абсолютно хибний критерій визначення ПМД. Карієс і запальні захворювання жіночої статевої сфери однозначно відносяться до найбільш поширених хвороб (перелік цим не вичерпується). Але ніхто не йде лікувати вказані нозології до сімейного лікаря. І навпаки – педикульоз, фтіріоз, кропив’янка не є частими захворюваннями. Але ніхто хворих з даними нозологіями не відправляє на лікування в поліклініку обласної лікарні. В основі стратифікації рівнів медичної допомоги лежить складність, а не поширеність. Складність діагностики та лікування. Одне й теж захворювання може мати різні рівні складності і вимагатиме різних рівнів лікування. Нема різниці є це захворювання поширене чи непоширене, відоме широкому загалу чи невідоме. Всяке лікування є спеціалізованим і потребує спеціалістів. Просто спеціалісти бувають різного рівня: низького, середнього і високого.
Правильно говорити про медицину простих випадків, складних випадків та надскладних випадків. Спеціалісти нижчого рівня лікують менш складні випадки. Це справедливо.
У ХХІ столітті значна частка простих випадків забезпечується самолікуванням та лікуванням на рівні аптек. В Україні, за самим скромними підрахунками, більше 50% простих випадків залишаються у сегменті самолікування та «аптечного» лікування. До слова – право на самолікування є взагалі базовим правом пацієнта. Тому твердження, що 80% всіх звернень у заклади охорони здоров’я має припадати на прості випадки є абсолютно не коректним.
Концентрація закладів охорони здоров’я, які забезпечують лікування складних випадків залежить від «дисперсії» населення – щільності проживання на квадратний кілометр. Чим менша щільність населення – тим більш недоступною і більш проблемною є медицина складних та надскладних випадків. Удосконалення закладів «простої медицини» може покращити рівень медичної допомоги в сільській місцевості, але вони не можуть замінити «складної медицини». Можна навчити терапевта зашивати під місцевим знеболенням різані рани шкіри, але терапевта неможливо навчити оцінювати повноту травми та її віддалені наслідки. Тому спроба відібрати у сільського населення медицину складних випадків і замінити її медициною простих випадків є антигуманною дією.
Конституція України, ст.. 49 як перешкода реформі
Прихильниками реформ вважається, що головним гальмом для реалізації соціальної функції та гуманістичної місії держави є невизначеність, яка закладена у ст. 49 КУ. Оскільки закласти визначеність у саму 49-у статтю КУ у даний історичний період неможливо, то політичною владою країни було прийнято рішення прийняти спеціальний закон, який би таку визначеність надавав. І такий Закон був прийнятий 19 жовтня 2017 року. Він має назву «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Цим законом (ст. 35)
влада повідомляє, що вона бере на себе відповідальність за безоплатне обслуговування виключно на первинному рівні: «первинна медична допомога надається безоплатно в закладах охорони здоров’я та фізичними особами – підприємцями, які одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, з якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення».
Погодимось, якби «первинна медична допомога» називалася «медичною допомогою при простих випадках», то все звучало набагато б скромніше. А якби ми всі розуміли, що «проста медицина» в структурі звернень складає відсотків так з 30%, то представники МОЗ не виходили на брифінги (публічні монологи) з гордо піднятою головою для озвучення реформаторських «проривів».
Які гарантії насправді бере на себе держава після акту «визначеності»?
Якщо хтось вважає, що анонсована визначеність державних фінансових гарантій та безоплатність ПМД має під собою бодай якесь фінансове підґрунтя – той помиляється!
Проекту наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» має три додатки. Ці додатки конкретизують об’єми ПМД. У додатку №1 «Перелік медичних послуг з надання ПМД» у першому пункті зазначено: «Динамічне спостереження за станом здоров’я пацієнтів із використанням фізикальних, лабораторних та інструментальних досліджень відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.
Зупинимося лише на лабораторних дослідженнях
Перше питання: як собі уявляють лабораторні дослідження в сільській місцевості організатори так званої спроможної мережі ПМД та в якій лабораторії будуть проводитись дослідження при ліквідації районних лікарень та створенні на область 3-4 госпітальних округів?
Друге питання: хто і за які кошти доставлятиме клінічний матеріал на дослідження?
Третє питання: чи відома яка вартість цих досліджень і хто за них платитиме?
Для довідки. Станом на сьогодні всі ЦПМСД лабораторні тести проводять на базі лабораторій центральних районних лікарень за кошти медичної субвенції наданої ЦРЛ. Доставка аналізів здійснюється пацієнтами за власний кошт – пацієнти прибувають в лабораторію доступним для них транспортом. Частка аналізів пацієнтів первинного рівня складає 20-30%.
У додатку №2 йдеться про перелік медичних втручань у межах ПМД для груп пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань. Перелік має 7 захворювань: гіпертонічна хвороба та серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, ВІЛ, туберкульоз, рак молочної залози, колоректальний рак, рак передміхурової залози.
Не будемо задавати питання наскільки запропонований перелік тестів відповідає галузевим стандартам. Візьмемо групу ризику лише по цукровому діабету. Відповідно до додатку пропонується два лабораторних тести: цукор крові та загальний холестерин. Вартість двох аналізів складає 150 грн.
Додаток №3 визначає перелік лабораторних та інструментальних діагностичних досліджень, що здійснюються у межах медичних послуг з надання ПМД:
- Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
- Загальний аналіз сечі
- Глюкоза крові
- Загальний холестерин
- Вимірювання артеріального тиску
- Електрокардіограма (ЕКГ) у стані спокою
- Вимірювання ваги, зросту, окружності талії
- Швидкі тести на вагітність, тропоніни, ВІЛ, вірусні гепатити.
Також винесемо за дужки відповідність даного переліку галузевим стандартам. Просто відзначимо вартість двох простих аналізів: загальний аналіз крові – 90 грн, загальний аналіз сечі – 70 грн. Разом 160 грн.
Як ми бачимо вартість лише перших чотирьох простих аналізів проведених 1 раз на рік забирає 310 грн. Так, ця вартість є ринковою. А чому вона має бути іншою після запровадження державою автономізації та ринку медичних послуг?
Виникає запитання яким чином сума у 370 чи навіть 740 грн на рік має покрити звичайні лабораторні аналізи? Тобто мова іде виключно про задекларовану оплату лабораторних тестів. Про гарантовані інструментальні методи мова взагалі не йде.
Також мова не йде про величезний перелік інструментальних та лабораторних методів дослідження, які насправді потрібно виконувати на первинному рівні. Наприклад хворим на цукровий діабет показано двічі на рік досліджувати глікований гемоглобін. Вартість одного аналізу 150 грн. Запитання: чому у додатках відсутній даний тест, і хто оплатить 300 грн?
Тобто ми розуміємо, що ні на лікарські засоби, ні на витратні матеріали ні на зарплату лікарю не залишається нічого. Взагалі нічого. Єдиний шанс для лікаря отримати зарплату – не витрачати кошти ні на що.
Таким чином, можна зробити проміжний висновок, що взявши на себе зобов’язання забезпечити половину населення медичною допомогою при простих випадках, склавши на власний розсуд перелік інструментальних та діагностичних тестів держава нічого не забезпечує. Тобто ситуація є настільки катастрофічною, що сформувавши найпримітивніший перелік медичних послуг для медичної допомоги при простих випадках для половини населення держава не може його оплатити. Стаття конституції уже на заважає! Ми це зробили – 49 статтю обійшли! Але який результат?
Повертаючись до ініціативи Василя Князевича
У вересні 1941 року нацисти в Києві провели успішну інформаційну кампанію по добровільному прибуттю в урочище Бабин Яр єврейської громади Києва. Напевно, без допомоги фахівців з комунікації місцевого походження, які зуміли доступною мовою пояснити євреям чому треба зібратися у призначеному місці – не обійшлося. Виправдати їх дії неможливо, але зрозуміти мотиви «зазивал» можна. Однак дуже складно собі уявити частину єврейського істеблішменту тогочасного Києва, які б вносили пропозиції до тексту листівок напередодні 29 вересня. Ну щось на зразок: прихопіть з собою пару теплих шкарпеток, або: візьміть у дорогу цікаву книжку.
Запитань до українських «зазивал», які закликають нас прийти і підписати декларацію для отримання гарантованого державою пакету у мене немає. Але запитання є до тих, хто дивлячись на проект наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» хоче внести пропозиції для удосконалення.
Аналіз проекту наказу МОЗ «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» вказує на те що даний наказ, звичайно, можна доповнити різного роду пропозиціями. Тим більше пропозиції від «Ліги розвитку паліативної та хоспісної допомоги» у даному випадку будуть навіть дуже доречні. Велика ймовірність, що їх врахують, як і врахували восени минулого року на законодавчому рівні пропозицію закріпити частку витрат за рахунок бюджетних коштів на охорону здоров’я на рівні 5% від ВВП. Тільки треба розуміти, що до локомотиву під назвою Уляна Супрун можна чіпляти скільки завгодно вагонів профільних проблем, однак це не має ніякого значення. Не має, тому що саме цей поїзд нікуди не їде взагалі. Їде зовсім інший поїзд і зовсім не туди.
Застереження та запитання до новобраного голови НСЗУ Олега Петренка показали, що дуже мало людей розуміють який поїзд насправді їде і куди він прямує. Суб’єктам ринку медичних послуг зовсім не потрібні гроші від НСЗУ, навіть, – якби НСЗУ хотіло замовити послуги для громадян у приватних медичних закладах. До того ж більшість таких закладів є закладами вищого рівня і не спеціалізуються на лікуванні «педикульозу». Тому смішно слухати про лобіювання інтересів клініки «ISIDA», про якісь «відкати» і таке інше. Справа зовсім в іншому. Запровадження комплексу заходів та реалізації принципу «гроші за пацієнтом» знімає захист з статті «заробітна плата». 112 млрд бюджетних грн. на 70% складаються з заробітної плати.
При реалізації перших кроків принципово міняється фінансування охорони здоров’я. Проекти бюджетів на наступний рік більше не будуть обґрунтовуватись заробітною платою, а будуть обґрунтовуватись сумою, яку НСЗУ вважатиме за потрібне надати. У такий спосіб глобальний бюджет охорони здоров’я формуватиметься довільно. Є всі підстави вважати, що формуватиметься він зовнішніми кредиторами – прямо чи опосередковано, це не так важливо.
Ось для цього працює Уляна Супрун, і ось той локомотив, котрий їде. Ось до нього можна чіпляти вагони з профільними проблемами. Але це зовсім не ті проблеми, котрі хоче причепити Тодуров, Амосова чи Князевич. Наприклад, можна спробувати причепити «вагон» для заходу на ринок виробників генеричних препаратів, можна підняти питання розширення переліку медичних препаратів іноземного походження, які закуповуються за бюджетні гроші, можна спробувати завести на кардіохірургічний ринок нових операторів тощо.
Висновки
Організація надання первинної медико-санітарної допомоги – це інструмент для запуску формування глобального бюджету охорони під впливом зовнішніх суб’єктів. Один зі складових цього інструменту – якщо бути точним.
Якість проекту «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» напряму вказує на те, що нинішній склад МОЗ взагалі не цікавить як функціонуватиме первинний рівень. До певної міри зацікавленими в успішності проекту є політичні фігури: Порошенко і Гройсман.
Незважаючи на знущально-скромний об’єм взятих на себе зобов’язань гарантій їх бюджетного забезпечення немає.
Міністерство охорони здоров’я висловить вдячність усім, хто прийме участь у покращенні якості законопроектів та підзаконних актів й допоможе забезпечити віру населення по дорозі до «Бабиного яру».
Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами
Карта приват: 4149 4996 4053 3723
