Про первинний рівень та інтегровану медичну допомогу

В українців є кілька цікавих рис. Перша – не помічати проблему.
Друга риса – вигадувати неіснуючі проблеми і ними замінювати справжні.
Третя – якщо вже проблему визнано, то приймаються комплекс заходів спрямованих на поглиблення проблеми та її ускладнення.

Цим текстом ми хочемо продовжити тему реформи первинної медико-санітарної допомоги, ініційовану «Громадським» телебаченням 3 березня.

І почнемо ми з того, що дискусія навколо питання «як нам облаштувати первинку» викликає певний дискомфорт, принаймні у мене, оскільки сама «первинка» сприймається як доконаний факт і результат попередніх грамотних дій. І сьогодні нам пропонують продовжити удосконалювати абсолютно те, що навіть немає визначення.

Ні, що таке первинний рівень медико-санітарної допомоги написано, але до цього написаного виникає безліч обґрунтованих запитань. Інвентаризувати дільничних терапевтів, вивести їх в окреме приміщення, дати їм печатку та своє начальство, – зовсім не означає чітко окреслити де починається робота лікаря загальної практики, а де починається робота спеціаліста.

Тому цього разу мова не піде про контракти між пацієнтом та лікарем, про 210 грн на рік на одного пацієнта, обіцяну зарплату терапевту у 15 -19 тис грн. та різні нісенітниці, – все це наслідки. Мова піде про першопричину реформаторської дурноти – власне первинну медико-санітарну допомогу та загальну практику.

За останні 10 років первинний рівень медико-санітарної допомоги, і це без перебільшення, перетворився на фетиш – химеру наділену надприродною чудодійною силою, здатною розв’язати всі проблеми національної медицини. Якщо заглянути в історію цього питання, то при СРСР про первинну медико-санітарну допомогу ніхто особливо не чув. Це не означає, що її не було, навпаки, вона навіть була визнана ВООЗ у 1978 року найкращою у світі і рекомендована іншим країнам, просто їй не поклонялися.

Вперше про «первинку» заговорили десь у середині 90-х. В ці буремні та кострубаті часи з’ясувалося, що первинна медико-санітарна допомога у нас є, просто вона чомусь об’єднана з вторинною допомогою і для того, аби її отримати у чистому вигляді треба роз’єднати одну допомогу від іншої. Це так як шукати родзинки і знайти їх … в булочках з родзинками. Знайти й наколупати собі кілька кілограмів. Про всяк випадок нагадаю, що джерелом родзинок є не булочки, а виноградники. І якщо хтось хоче отримати ізюм або більше його мати, то треба збільшувати площі виноградників, а не шукати черстві булочки, аби потім щось видлубати. А якщо хтось хоче мати родзинки вищої якості, то до всього треба міняти сорти винограду на кращі та дорожчі. Тобто наші реформатори виколупали собі старих родзинок з черствих булок і сказали, що їсти родзинки дуже корисно для серця.

Ідеологи фетишу «первинки» наводили десятки аргументів чому первинна допомога це «харашо», але сам факт необхідності роз’єднання потребує пояснення: чому в системі Семашка первинний рівень  допомоги був об’єднаний з вторинним?

Взагалі епопея з роз’єднанням заслуговує на окрему реформаторську премію, – по всій країні не знайшлося жодної людини, котра б задалася питанням: а чому в СРСР первинна і вторинна допомога були єдиним цілим. Парадокс ситуації також полягає у тому, що роз’єднання обґрунтовували «науковці», які на кафедрах соціальної гігієни та організації охорони здоров’я читали курси і вчили інших про переваги системи Семашка. Вчили, хвалили і не помічали, що первинний і вторинний рівень – «патологічний конгломерат».

Насправді все пояснюється просто, система Семашка – це інтегрована медична допомога (ІМД). Тобто те, що подавалося як патологічний конгломерат і з такими зусиллями роз’єднувалося насправді було моделлю ІМД.

Що цікаво, в нашій країні також почали перейматися проблемою інтегрованої медицини. Поки це не набуло загальнонаціональних масштабів і не перетворилося на черговий фетиш, але процес пішов. Проте кабінетні мудреці дуже своєрідно розуміють саму проблему, як вони зазначають, дезінтеграції і фрагментації.

Відомий апологет сімейної медицини та первинного рівня Валерія Лехан у «Віснику соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України» (2014) опублікувала статтю під назвою «Теоретичне обґрунтування моделі інтегрованої системи медичної допомоги в Україні». За визначенням ВООЗ ІМД – це концепція надання медичної допомоги, що забезпечує координованість дій окремих постачальників медичних послуг з метою досягнення економічної ефективності, поліпшення якості та підвищення рівня задоволеності пацієнтів та лікарів.

У цій статті Валерія Микитівна відзначає недостатню взаємодію медичних  служб та відсутність координації між ними, а також брак наступності у ведені пацієнтів. Втрати в системі, відзначає автор, виникають «на стиках» між окремими секторами та видами медичної допомоги. До основних причин поганої інтеграції, на думку Лехан, відносять слабкість стратегічного керівництва системами охорони здоров’я та роздробленість механізмів надання послуг, відсутність фінансових стимулів та фінансових стратегій. Також відзначається фрагментація діяльності медичних служб. Для вирішення проблеми рекомендується координація діяльності, концентрація коштів, фінансові стимули для лікарів, обмін інформацією тощо.

Не відомо з яких причин, але у статті чомусь скромно замовчується виокремлення первинної медико-санітарної допомоги та створення інституту сімейних лікарів як інструментів вирішення проблеми поганої координації і фрагментації системи. Про здатність сімейного лікаря розв’язувати проблему комплексно, а пацієнта розглядати цілісно написано томи наукових праць. Якщо все написане перенести на рулон туалетного паперу, то цим папером можна було б обгорнути земну кулю по екватору кілька разів. Але це тема наступної розмови.

Не треба мати особливі аналітичні здібності, аби зрозуміти, що концепція ІМД виникла з метою вирішення проблеми координованості та узгодженості дій різнопрофільних лікарів в умовах ринкових взаємин. Якщо подивитися на ситуацію глибше, то ІМД покликано вирішити проблеми породжені індивідуальним та корпоративним егоїзмом професійних спільнот та індивідів, народжених комерційними стосунками. Не випадково у визначені ВООЗ застосовується термін «постачальник медичних послуг». Мова йде про медичну комерційну діяльність, яка здійснюється в ущерб інтересів пацієнта. Найчастіше це може бути лікування виключно «своєї» патології і відсутність інтересу до суміжної, часто основної. Або ж консервація пацієнта та його проблем в межах одного лікаря тощо.

Причина – фінансове питання. На глобальному рівні це виглядає як відсутність взаємодії між рівнями надання допомоги – між первинним та вторинним, або ж відсутність взаємодії всередині рівня.

Саме тому абсолютно безсенсово проводити інформаційно-просвітницьку діяльність серед терапевтів, аби вони задавали додаткові запитання жінкам перименопаузального віку з надією, що ті скерують своїх пацієнток до гінеколога й той призначить їм замісну гормональну терапію. Терапевт не зробить цього з двох причин. По-перше, ресурсні можливості пацієнта обмежені, – віддавши гроші за упаковку замісних гормонів у людини не залишиться коштів на ліки кардіологічної групи, по-друге, відправити заможного пацієнта до суміжного спеціаліста – це втратити його, а значить і свій заробіток. Є ще кілька проблем чому не відбувається «міжсекторальної» взаємодії, але вони характерні виключно для України.

Повертаючись до питання ІМД, варто ще раз наголосити, що на Заході дезінтеграція та ізольованість системи надання меддопомоги закладені природною стихією ринку. Там насправді спеціалісти різних напрямків слабко взаємодіяли між собою, оскільки знаходились у стані конкуренції. Так само ізольовано від всіх існував цех лікарів загальної практики – ескулапів, котрим залишили прості випадки різних напрямків. Але для цього треба розуміти що в Канаді, Австралії, Нідерландах, Англії, Швеції медична система закладена ринком.

Система Семашка тим і відрізнялась від Заходу, що мала взаємозв’язок між рівнями. Це забезпечувалося декомерціалізацією всіх видів діяльності (не лише медичної), а також повною підпорядкованістю  медицини владній вертикалі (саме тому в системі Семашка не було асоціацій – органів самоуправління).

При цьому окремо варто зупинитися на стосунками між рівнями медичної допомоги. Первинний, вторинний і третинний рівні в СРСР представляли собою соціальну піраміду вибудовану на основі ієрархії. В цій піраміді працювали соціальні ліфти, а сама «первинка» не була тупиковою гілкою професійної та соціальної еволюції лікаря,  – почавши кар’єру дільничним терапевтом лікар міг перейти працювати в інститут Стражеска. Теоретично. Мало хто уже пам’ятає про інститут ротації – періодичний перехід лікаря з дільниці в стаціонар. Водночас в Системі Семашка лікар третинного рівня був «начальником» для лікарів вторинного та первинного рівнів, а лікар вторинного рівня був авторитетом для лікаря, який знаходився щаблем нижче . Окрім того, важливо розуміти, що цілісність «первинки» і «вторинки» продиктована певною умовністю цих понять і, відповідно, неможливістю це все роз’єднати.

На Заході всі три рівні допомоги також вибудувані на основі ієрархії. Але на відміну від системи Семашка відокремлені один від одного і слабко між собою зв’язані. Повірте пройшло чимало часу, поки лікар первинного рівня отримав право відправити важкого пацієнта на вищі рівні. Так само пройшло чимало часу, для того аби спеціаліст проникся відчуттям обов’язку перед колегами та пацієнтами з «первинки».

Таким чином, Сисетма Семашка – це модель інтегрованої медицини, яка забезпечувала взаємозв’язок між рівнями допомоги. Цей зв’язок утримувався соціальною ієрархією та службовою підпорядкованістю. ІМД Семашка забезпечувала допомогу сильніших лікарів слабшим, дозволяла виправляти помилки допущені на нижчих рівнях і таким чином виконувала важливу гуманну та соціальну місію.

Дезінтеграція і фрагментація нинішньої системи є нічим іншим як ентропією – розсіюванням та розпадом. Треба розуміти, що в природі всі упорядковані речі прагнуть до руйнації та хаосу. Однак в нашому випадку швидше йдеться про соціальну ентропію, якщо так можна висловитись. Соціальна ентропія, або розпад та фрагментація системи, є наслідком як мінімум двох речей: закритості системи та соціальної несправедливості. Відсутність соціальних ліфтів, запровадження хибних принципів просування по соціальних сходах, нелегальний ринок, який вивів на верхівку соціальної піраміди найгірших за моральними якостями людей, призвели до руйнації підпорядкованості та поваги у професійних стосунках.

Тому погана інтеграція абсолютно не пов’язана зі слабкістю стратегічного керівництва системами охорони здоров’я, роздробленістю механізмів надання послуг, відсутністю  фінансових стимулів та фінансових стратегій. Все це абсолютне словоблуддя. Наслідком цього словоблуддя є бездумне руйнування СИСТЕМИ. Безсистемність – це наш національний порок. І чим раніше ми це визнаємо, тим краще буде для нас. А поки ми двома руками руйнуємо, а лівою ногою намагаємося виправити, те що зламали руки, і думаємо, що створюємо щось нове. Насправді нічого нового, тим більше корисного, ми не робимо.