0

Про «третю силу», або Які висновки можна зробити з законопроекту №9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

The Peasant Wedding, 1568

The Peasant Wedding, 1568

Поняття «третя сила» прийшло до України давно, ще у 2000 році, коли мала утворитися нова центриська партія. Політичну ідеологію нової структури розробив народний депутат Володимир Семиноженко. Тоді під «третьою силою» розумілися так звані центристи, які мали потіснити і лівих і правих. До ідеї «третьої сили», але в дещо іншому розумінні повернулися після перемоги Віктора Ющенка на президентських виборах, як тільки значна частина помаранчевого електорату почала розуміти, що професійні «патрійоти» від опозиції є малоефективними для вирішення простих і конкретних життєвих задач. Пригадується як говоряща голова Януковича Ганна Герман ходили по телеефірах і в обличчя сміялася «Васюнникам» та «Томенкам», називаючи їх імпотентами, які нічого не можуть.

Нині ідея «третьої сили» трансформувалася у віру, яка станом на сьогодні проявляється у відчайдушних спробах знайти українського Макрона. На цих президентських виборах пошук здійснюється шляхом наділення потрібними управлінськими та політичними якостями людей, які заробили собі гроші в шоу-бізнесі. Мова, звичайно, іде про Славка Вакарчука та Вову Зеленського. Тобто шоу-менам приписують певні риси, які мали б бути присутні у державного діяча і вірять, що такий віртуальний образ вирішить реальні проблеми. Головна вимога у цьому політичному циклі для претендентів на «Макрона» – це відсутність політичного бекграунду.

Гострого запиту на «третю політичну силу» і в сфері охорони здоров’я ніби як і немає, але враховуючи претензії щодо спроможності медичної опозиції, сама «третя політична сила»  потихенько формується і готується себе запропонувати народу. «Третя сила» в охороні здоров’я, як правило, не має медичної освіти і ніколи не займалася медичними питаннями до цього. На її роль нині абсолютно годиться ВО «Батьківщина» – партійна структура, лідерка якої переважно займалася газом, тарифами на комунальні послуги, боролося з олігархами, опікувалася бідними та ніколи не торкалася медичного питання, що у багатьох політичних аналітиків, до речі, викликало здивування та нерозуміння.

У Верховній Раді України 4 жовтня 2018 року зареєстрований законопроект №9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні». Серед групи його авторів є два депутати від партії «Батьківщина»: Олександра Кужель та Валерій Дубіль. До певної міри цей факт проливає світло на курс на так звану страхову медицину, який 23 листопада Юлія Володимирівна акуратно та обережно окреслила на загальнонаціональному форумі під назвою«Нова соціальна доктрина».

Всі розуміють, що участь у розробці такого законопроекту такими депутатами від такої партії не міг відбуватися без бодай пасивного дозволу пані Тимошенко. Однією з головних причин законотворчої активності депутатів від «Батьківщини» є тиск обставин – необхідність конкретики. Нехай і у перспективі. Такої самої конкретики, від якої не могла уникнути команда Уляни Супрун, озвучивши під завісу свого правління у міністерстві ціни на «безоплатну» діагностику. Законопроект про страхову медицину це фактично альтернативна відповідь суспільству нинішній владі про місце де знаходяться гроші. Водночас документ №9163 дуже влучно вкотре показує хід української економічно думки. Не забуваймо, що Олександра Кужель є кандидатом економічних наук, а колись відігравала ту саму роль у вищій політичній владі, що і Ірина Акімова – була економічним світилом.

Законопроект №9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні»

Законопроект №9163  – це не перша спроба запровадити загальнообов’язкове медичне страхування. Історія даного питання почалася приблизно з середини 2000-х років, коли кілька груп народних депутатів подавали раз за разом законопроекти у яких планувалося створити квазідержавну структуру – Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, який би управлявся урядом, лікарями та пацієнтами на паритетних засадах і мав би свої філії по країні. Джерелом наповнення цього Фонду мав би стати спеціальний податок на роботодавців. Тривалий неуспіх прихильників страхування серед нардепів пояснюється впертим ігноруванням існування спеціального податку ЄСВ, котрий, по-перше, не був уведений до податкової системи країни, по-друге, не справлявся зі своїм прямим призначенням – наповненням Пенсійного фонду, дефіцит якого зажди сягав 30%  (сьогодні 167 млрд з 398 млрд – 41%), втретє, ЄСВ був і залишається причиною тінізації економіки. І ось нарешті, через 15 років, законотворці погодилися з неможливістю такої моделі фінансування і запропонували «новели». Відмінність нового законопроекту полягає у наступних принципових нововведеннях:

  • Пропонується створити систему страховиків. Страховиками в системі загальнообов’язкового медичного страхування є зареєстровані у встановленому порядку фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств (!), які отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, є членами саморегулівної організації страховиків (ст.. 18).
  • Пропонується замість цільового податку запровадити страховий платіж (!). Розмір страхового платежу встановлюється Верховною Радою України за поданням Кабінету Міністрів України щороку у законі про Державний бюджет України на відповідний рік з урахуванням пропозицій Уповноваженого органу на підставі затвердженої Програми страхування або доповнень та змін до неї не пізніше першого вересня поточного року (ст..37 п.1). Розмір страхового платежу на наступний рік розраховується актуарно на підставі статистики страхових виплат за попередні роки та має забезпечувати стійкість фінансової системи загальнообов’язкового медичного страхування за рахунок еквівалентності коштів страхових резервів щорічним витратам на страхові виплати (ст..37 п.3).
  • Пропонується на сплачені Страхувальником страхові платежі за договором загальнообов’язкового медичного страхування зменшувати фінансовий результат до оподаткування Страхувальника – платника податку на прибуток на умовах, визначених Податковим кодексом України.
  • Пропонується зобов’язати органи місцевого самоврядування платити за дітей, пенсіонерів та інші непрацюючі категорії (ст..17 п.6)

Усю цю систему фінансового забезпечення пропонується назвати багатоканальною бюджетно-страховою моделлю фінансування охорони здоров’я. Паралельно вводяться такі поняття як Програма державних гарантій, яка складається з базової Програми медичного забезпечення (бюджетні кошти) та  Програми загальнообов’язкового медичного страхування, життєзабезпечуючий рівень надання медичної допомоги (ургенція) та здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги (важко сказати що). При цьому, відповідно до статті 11 п. 5, фінансування Базової програми встановлюється на рівні не нижче 3,5% від запланованого загального показника валового внутрішнього продукту на поточний рік. Цікаво що сама Програма державних гарантій є методом реалізації Системи державних гарантій на безоплатні медичні послуги на життєзабезпечуючому та здоров’язберігаючому рівнях за рахунок асигнувань державного бюджету, місцевих бюджетів та коштів системи загальнообов’язкового медичного страхування.

Законопроект №9163 простою мовою

Ідея закону про запровадження бюджетно-страхової моделі є дуже простою: вивести  бюджетні кошти, а саме так слід розуміти пропозицію зменшувати фінансовий результат до оподаткування Страхувальника – платника податку на прибуток на сплачені Страхувальником страхові платежі і завести їх у приватні страхові компанії – фінансові установи, створені у формі акціонерних товариств, які отримали ліцензію на здійснення загальнообов’язкового медичного страхування. Тобто мова іде про звичайну схему. Тому автори законопроекту абсолютно не утруднюють себе існуванням Конституції України та уже прийнятим законом «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», пряма норма якого вимагає фінансування охорони здоров’я бюджетними коштами на рівні 5% ВВП, а також не звертають уваги на створення НСЗУ – структури, яка має слідкувати за ефективністю використання бюджетних коштів на охорону здоров’я і не потребує дублювання функцій страховиками.

Однак вся ця історія, окрім схем до яких всі давно звикли, розкриває два дуже важливих моменти: медичний та економічний.

Почнемо з медичного. Ще раз пригадаємо, що представники «третьої сили» Кужель та  Дубіль не мають вищої медичної освіти (Дубіль закінчив Прилуцьке медичне училище, а потім Київський національний економічний університет, факультет «економіка та підприємництво), тому всі відомості і розуміння системи охорони здоров’я вони черпають з тієї картинки, яка формувалася не один десяток років вітчизняними експертами-реформаторами. Ця картинка, власне, і пояснює спробу ввести такі категорії як життєзабезпечуючий рівень надання медичної допомоги (невідкладна допомога) та здоров’язберігаючий рівень, прив’язавши невідкладну допомогу до Базової програми, саму базову програму – до бюджетних коштів, а бюджетні кошти до звичних 3,5% від ВВП.

У голові переважної більшості людей бюджетне фінансування асоційоване з невідкладною медичною допомогою, яка є елементарним лікуванням для біднуватих людей. Тому у законопроекті  №9163, де-факто, невідкладну допомогу ототожнюють з життєзабезпечуючим рівнем на який потрібно 3,5% ВВП. Для бідних вистачить. Приблизно звідси «ростуть ноги» наступної ідеї, що претендувати на бюджетну охорону здоров’я це якось навіть не пристойно. Серйозні люди, які себе поважають, повинні мати страховку.

Все це добре, тільки є кілька проблем! В країні серйозних людей – 1%! А 3,5% бюджетними коштами від ВВП не забезпечує невідкладної допомоги! Ніколи не забезпечувало і не забезпечить. Навіть тоді, коли все ВВП «біле» і немає ще одного ВВП у тіні. Саме тому і встановлена норма у 5-6% ВВП, що вона хоч якось закриває питання невідкладної допомоги.

Логічно було б передбачити, що у цій ситуації законотворці беруть зобов’язання «догнатися» півтора відсотками до мінімальних 5% ВВП страховими коштами, але вони чудово знають, що цього не вдасться зробити, тому ніде навіть не згадують скільки мають залучити за рахунок страхування. Скільки залучать, стільки і буде. Про всяк випадок: 1,5% від ВВП це приблизно 50 млрд грн.. Витягнуть 1 млрд – добре, 2 млрд – ще краще. У цьому контексті не можна не відмітити статті про принципи страхування, якими сяє документ: солідарність, справедливість, доступність тощо. Проектом закону чомусь вимагається обов’язковий страховий поліс. Цікаво, а навіщо він потрібний, якщо страхування загальнообов’язкове і входить в програму державних гарантій? А раз так, то значить всі мають його отримати. А раз вимагається поліс, значить не всі його матимуть. Але про це пізніше.

Абсурдність ідеї розділення програми державних гарантій на життєзабезпечуючий та здоров’язберігаючий рівні в умовах невиконання в країні глобальних зобов’язань з невідкладної допомоги можна продемонструвати на прикладі. Вагітна поступає в першому періоді пологів до стаціонару. В процесі пологів з’ясовується що у неї клінічно вузький таз і їй показана операція кесарського розтину в інтересах плода. Лікар оцінивши задовільні здатності міометрія до скорочень та склепіння кісток черепу плода до конфігурації на фоні відсутності 200 доларів у роділлі приймає рішення про розродження через природні родові шляхи. Це реальна історія, а не фантазії експертів. Загальна тривалість пологів дещо перевищила норму на кілька годин, жінка вийшла з пологового будинку своїми ногами та дитиною інвалідом з неврологічним дефіцитом.

За логікою наших депутатів роділля отримала допомогу на життєзабезпечуючому рівні (мама і дитина залишились живими) відповідно до бюджетного фінансування, яке в акурат заходить у 3% ВВП і дорівнює 6 тис грн. за пологи в абсолютних цифрах.  Для запобігання таких проблем їй пропонують загальнообов’язкове страхування, яке дасть ще 3 тис грн. і можливість оперативного розродження й виходу з пологового будинку із здоровою дитиною, що називалося б здоров’язберігаючим рівнем.

Єдине, що у цій логіці корисного, факт несвідомого визнання  невідкладної допомоги як основи системи охорони здоров’я, але ніяк не профілактики хвороб як основа всього і вся.

Ну й тепер переходимо до економічного моменту. Феєричною «новелою» від законотворців є пропозиція сплати не спеціального податку (ставки податку як відомо визначаються у відносних цифрах, той же ЄСВ, наприклад, 22%), а страхового платежу, розмір якого встановлює ВРУ.

Піонером такої ідеї насправді є міністр соціальної політики, вихованець вінницького інтелектуального інкубатора Андрій Рева, якого привіз до Києва разом із собою Володимир Гройсман. Рева запропонував з метою ліквідації дефіциту Пенсійного фонду відмовитись від ставки податку у відсотках й перейти на платіж в абсолютних цифрах, тобто у гривнях. Треба пенсійному фонду 400 млрд – ділять на працюючих і отримують необхідну суму. Як ця сума співвідноситься з прибутком нікого не хвилює. Такі підходи побудовані на припущені, що у людей завжди є гроші і їх просто треба взяти. Рівно як нікого не хвилює, що суб’єкт підприємницької діяльності незалежно від факту отримання доходів має платити ЄСВ.

Не менш феєричною новелою є податкові зобов’язання для органів місцевого самоврядування. Такого у нас також ще не було, щоб місцева влада платила страховий платіж за непрацюючих громадян.

Зрештою зовсім неясно чому цю модель намагаються назвати бюджетно-страховою. Де тут інновація страхування? У тому, що платникам податку на прибуток пропонується частину свого податку, який раніше сплачувався до бюджету перераховувати страховику? Чи у тому, що частину процесу невідкладної допомоги  переведуть у статус страхового випадку?

Автори законопроекту сором’язливо замовчують відсоток ФОП та різних самозайнятих осіб в структурі потенційних страхувальників, для яких страховий платіж економічно є нічим не обґрунтованим. В Україні зареєстровано близько 2 млн ФОП, які платять або фіксований єдиний податок, який, до речі, для І та ІІ груп менший за ЄСВ (192 грн проти 918 грн, та 834 грн проти 918грн відповідно), або 5% від доходу, а також зареєстровано близько мільйону юридичних осіб платників податку на прибуток (на загальних підставах або «єдинщиків»).

Щоб розуміти перспективи оплати страхового платежу в Україні треба враховувати деякі важливі моменти структури сплати податків на прибуток та доходи.

Майже чверть надходжень податку на прибуток у 2016 році забезпечили лише сім найбільших платників податків, серед яких є державні підприємства. В Україні зараз нараховується близько трьох тисяч великих компаній. За даними статистики великий бізнес забезпечує більше 60% сплати податку на прибуток. Тобто 0,3% платників податку на прибуток забезпечують 60% всіх надходжень. Так, безперечно, такі підприємства легко справляться з встановленим парламентом страховим внеском. Ще відсотків 10 від 1млн зареєстрованих платників можливо також проковтнуть страховий платіж. Але для багатьох платників податку на прибуток страховий платіж може виявитися непосильним, оскільки далеко не всі сплачують навіть ЄСВ.

Зі слів міністра соціальної політики Андрія Реви рівень зайнятості на сьогоднішній день становить 56,2% від кількості працездатних людей в Україні. З 26 мільйонів людей працездатного віку у віці від 15 до 70 років в Україні на сьогодні зайнятими є трошки більше 16 мільйонів осіб, але платниками ЄСВ є 10 млн працюючих. З цих 10 млн платників, якщо постане питання про додатковий страховий платіж, половина його просто не заплатить. Тобто з 16 млн зайнятих ми уже отримуємо не більше 5 млн потенційних платників страхового внеску за медичне обслуговування.

До 11 млн неспроможних треба додати 1,6 млн безробітних, 400 тис з яких офіційно зареєстровані. До цього слід приплюсувати 12 млн пенсіонерів, 9млн з яких це пенсіонери за віком, більша частина яких отримує пенсію 1600 грн. Сподівання на місцеві органи влади як страхувальників є дуже примарні, на них і так уже переклали зобов’язання з комунального утримання та медико-технічного забезпечення лікарень, не забули навіть повішати обладнання для діагностики смерті мозку.

Про які суми страхового платежу йдеться

Теоретично все виглядає дуже доступно. За кожного громадянина хтось має заплатити 100 грн на місяць. Принаймні така інформація поширюється в експертних колах. Це 1200 грн на рік. Множимо на 40 млн населення і отримуємо 48 млрд грн., що складає необхідний відсоток від ВВП – 1,5%. Для людини, яка за вечерю в ресторані проїдає 2000 грн 1200 грн – сума не велика. Але для 50% населення України це просто не підйомні кошти, а ще для 40% це невиправдані витрати. До речі, у цій ситуації ми не почуємо голосу тих, хто переймався нераціональним використанням коштів. Звідки така упевненість, що зібрані 50 млрд грн. не підуть як вода у пісок? А все дуже просто. Якщо гроші ідуть з кишень громадян, то перфекціоністам абсолютно байдуже куди зникатимуть гроші, особливо якщо якийсь відсоток з них потрапить до них у кишеню.

Висновки

Абсолютно очевидно, що пропонований законопроект №9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні» не може бути виконаний. Він так само не забезпечує фінансування охорони здоров’я як і закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».

Головна мета закону потягнути з великих платників податків трохи грошей. Той факт, що це призведе до сегрегації, нерівності та несправедливості у елементарному – надані невідкладної допомоги населенню авторів законопроекту не сильно хвилює.

Таким чином, урядова програма «Безкоштовна діагностика» та законопроекти від «третьої сили», яка формується показує, що ми зайшли у морально-етичний та фінансово-економічний тупик. Про причини потрапляння і виходи з нього у наступній статті у якій йтиметься про такі прості речі як ціна, додана вартість, прибуток, ВВП і таке інше.

Alter Ego

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.