Друга версія, виправлена та доповнена. (Попередню версію було опубліковано 10 червня 2019 на сайті Хвиля.)

Програма сучасної трансформації системи ОЗ російською мовою.

Скорочена версія (вступна частина окремо, російською мовою): основні завдання, тези, індикатори.

Дана робота є результатом об’єднання зусиль колективу порталу «Тригер» (Анатолій Якименко, Володимир Савченко, Андрій Набоков, Наталія Безмен) і Катерини Амосової, що спонукала нас систематизувати наші висновки та напрацювання.

Також до роботи над Програмою приєдналися Ігор Писаренко, Віктор Чумак, Роман Хіміч, Андрій Шаповалов, Наталя Глоба, Роман Пукало та ряд інших.

Нами були використані висновки учасників Круглого столу з проблем трансфузіології та пропозиції “Ukrainian Diabetes Federation” з приводу інституціоналізації прав пацієнтів ( дякуємо Ларисі Вахненко та Валентині Очеретенко за надані матеріали).

Ми вдячні Костянтину Надутому та Українському медичному експертному співтовариству за принципову позицію та послідовне відстоювання ідеї незалежного  медичного самоврядування. Ми вважаємося, що наша Програма написана із урахуванням духу та букви розробленої УМЭС Концепції безперервного вдосконалювання Національної системи охорони здоров’я та не суперечить їй.

Трансформація системи охорони здоров’я — це реформа чутливої соціальної сфери, що зачіпає національну безпеку та інтереси кожного .

Неможливо прийняти поточні дезінтеграційні процеси в системі охорони здоров’я або виходити з того, що їх слід продовжувати. Замість того ми вважаємо за необхідне запропонувати таку програму трансформації системи охорони здоров’я, яка дозволить подолати хаос і відповісти на більшість питань і викликів, що постають перед нами.

Вважаємо доречним процитувати ВООЗ, опис трансформації систем охорони здоров’я в пострадянських країнах:

 «Перехідний період супроводжується різким зниженням основних показників стану здоров’я населення:

• Скорочення передбачуваної тривалості життя (майже на 15 років менше в порівнянні з країнами Західної Європи).
• Значна поширеність захворювань органів кровообігу та дихання, бронхіту, бронхіальної астми, інфекційних хвороб.
• Зростання бідності, що призводить до підвищення попиту на медико-санітарну допомогу та до зниження її доступності.
• Низький рівень фінансування охорони здоров’я.
• Недостатнє охоплення населення медичним страхуванням або системами відшкодування вартості ліків призводить до збільшення витрат населення на лікування.

В той самий час відбувається фундаментальна перебудова охорони здоров’я.

Ціль реформ ( з погляду ВООЗ):

• впровадження систем медичного страхування, заснованих на оплаті страхових внесків з податків;
• впровадження нових систем оплати медичних послуг;
• децентралізація;
• приватизація;
• скорочення потужностей;
• визнання за пацієнтом права вибору.

Без фінансового стимулювання неможливі реструктуризація та функціональне реформування системи охорони здоров’я. Реально ці зміни відбуваються в умовах скорочення фінансування, коли необхідно здобути більше меншими засобами. Це вимагає впровадження ефективних стратегій, які дозволили б змінити тривожні тенденції та запобігти переходу охорони здоров’я до високозатратної категорії.

Перетворення в життя цих реформ вимагає значних інвестицій і пильної уваги з боку організаторів охорони здоров’я».

Проект «Програма сучасної трансформації системи охорони здоров’я в Україні» пропонується увазі політиків, політичних партій та громадських організацій.

Дисклеймери:

1. Ми не беремо під сумнів, що трансформація системи охорони здоров’я необхідна. На наш погляд це слід зафіксувати окремо, щоб відразу ж припинити будь-які спроби обвинуватити нас у тому, що ми проти реформ як таких або мріємо повернутися до минулого чи залишити все так як є.
2. Метою реформ не може бути секвестр витрат державного бюджету або задоволення інтересів зовнішніх гравців на шкоду інтересам і здоров’ю населення України. У своїх подальших міркуваннях ми виходимо з постулату, що Уряд і Парламент діють в інтересах населення країни.
3. Ми не ставимо метою цього проекту відповісти ще та на запитання як добитися виконання попереднього пункту та забезпечити діяльність політичного істеблішменту та Уряду в інтересах населення країни.
4. Опис перехідних положень і способів переходу від «зараз» до « повинне бути» не є основне завдання цього проекту. Ми розуміємо, що описавши систему такою, якою ми її бачимо та показавши деякі шляхи вирішення насущних проблем, ми проте далеко не вичерпали всі гострі питання перехідних положень. Відповіді на них мають бути предметом окремої роботи. (Тому претензії подібні до «немає програмного забезпечення», «немає фахівців», «немає грошей», «розкрадуть», «не компетентні» — не приймаються.)
5. Ми не вважаємо роботу над проектом завершеною та вичерпною — напроти, ми заздалегідь згодні, що проект буде потребувати наступного допрацювання в рамках створеної для цього робочої групи ( після того як запит на це буде сформульований). На цей час усі бажаючі взяти участь в роботі над проектом та в підготовці його другого видання, виправленого та допрацьованого, мали можливість взаємодіяти мережевим чином і зробили це.

Програма сучасної трансформації системи охорони здоров’я в Україні « Від дезінтеграції до системного підходу в охороні здоров’я»

Основне гасло Програми:

«Система охорони здоров’я, дружня до людини».

Основні напрямки діяльності та розділи Програми:

1. Вироблення основ державної політики в сфері охорони здоров’я.
2. Створення системи медичного самоврядування. Справедлива оплата праці медичних працівників та нормування навантаження.
3. Стандартизація медичної допомоги.
4. Багатоканальне фінансування та питання участі пацієнтів у фінансуванні медичної допомоги. Питання медичного страхування.
5. Подолання дезінтеграційних процесів у системі охорони здоров’я. Процесний менеджмент.
6. Організація та забезпечення служби екстреної (ургентної) медичної допомоги.
7. Профілактика захворювань і створення ефективної Служби охорони громадського (суспільного) здоров’я.
8. Трансплантація органів і поновлюваних біологічних матеріалів як приклад галузі охорони здоров’я, неможливої без інтегрального мультидисциплінарного підходу.
9. Питання контролю якості надання медичної допомоги, якості медикаментів і біологічних препаратів, відповідальності медичних установ, лікарів і пацієнтів.
10. Створення ефективної системи медичної та післядипломної освіти .

Стратегічні цілі Програми та, ширше, системи охорони здоров’я:

• поліпшення якості життя;
• зміцнення здоров’я та профілактика захворювань;
• збільшення тривалості життя;

• збільшення тривалості активних і здорових років життя;
• зростання народжуваності;
• припинення відтоку населення з країни.

Зміцнення здоров’я — процес, що дає людям можливість підсилити контроль над станом свого здоров’я та поліпшити його (ВООЗ , Оттавська Хартія по зміцненню здоров’я, 1986 р.).

Згідно з визначенням ВООЗ , здоров’я — стан повного фізичного, психічного та соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних дефектів.

Таким чином, здоров’я — це соціальні та особисті ресурси, а також фізичні можливості.

Здоров’я є ресурсом для повсякденного життя. У процесі зміцнення здоров’я можна накопичити деякий потенціал, що дозволяє людині справлятися не тільки з труднощами, що виникають у повсякденному житті, але також бути менш уразливим перед ризиком занедужати, що означає бути здатним протистояти захворюванню чи його симптомам та боротися з ними.

Захворювання — це неоднозначне поняття, це те, чого людина бажає уникнути. Існує відмінність між популярним розумінням/концепцією захворювання, оцінкою симптомів, з одного боку, і професійним поняттям захворювання (хвороби) — з іншої. Ці дві концепції не обов’язково відповідають одна до одній. Можна почувати собі хворим при відсутності біомедичних підтверджень.

Пріоритети:

1. Доступність медичної допомоги для населення в рамках інтегрованої системи охорони здоров’я.
2. Своєчасна та ефективна ургентна медична допомога.
3. Процесний менеджмент — створення працюючої системи медичної логістики та маршрутів пацієнтів.
4. Децентралізація закупівель медичного устаткування, витратних матеріалів, медикаментів і біологічних препаратів.
5. Національна система стандартів надання медичної допомоги.
6. Створення умов для формування працездатних і незалежних організацій медичного самоврядування.
7. Незалежна служба медичної статистики.
8. Працююча система протиепідемічного нагляду.
9. «Система охорони здоров’я, дружня до людини».
10. Захист і баланс прав пацієнтів і медичних працівників.

Завдання Програми трансформації системи охорони здоров’я, спрямовані на досягнення стратегічних цілей:

• Вироблення та прийняття політики організації системи охорони здоров’я та забезпечення в її рамках злагодженої роботи державних і недержавних організацій.
• Виділення пріоритетних програм і напрямків, які мають бути профінансовані в повному обсязі та у першу чергу.
• Подолання кадрової кризи в системі охорони здоров’я.
• Створення умов для появи незалежного та працездатного медичного самоврядування.
• Врегулювання питань підвищення оплати праці медичних працівників та нормування їх навантаження.
• Стандартизація медичної допомоги: Вироблення та затвердження національних протоколів (переважно шляхом адаптації закордонних) і стандартів надання медичної допомоги.
• Створення незалежної служби медичної статистики.
• Забезпечення захисту персональних даних пацієнтів.
• Тарифікація медичних втручань.
• Визначення граничного обсягу фінансування кожного випадку медичної допомоги за рахунок держави, до досягнення якого співоплата утримуватися не може (або фіксованого відсотка фінансового навантаження, більше якого не може бути перекладено на пацієнта із вказівкою джерел фінансування іншої частини платежу).
• Введення норми прибутку для здійснюваних у рамках національних протоколів маніпуляцій, приватних клінік і страхових компаній, що надають або фінансують медичні послуги в рамках державних програм та із залученням коштів державного бюджету.
• Бездефіцитність медичних бюджетів, відновлення та розвиток галузі завдяки багатоканальній і багатофакторній системі фінансування медичної допомоги.
• Формування системи податкових стимулів і пільгових кредитів під державні гарантії у випадку інвестицій в устаткування комунальних/муніципальних медичних установ або участі місцевих органів влади та ОТГ в їх утриманні.
• Популяризація участі меценатів і благодійників у фінансуванні устаткування та функціонування медичних установ.
• Впровадження процесного менеджменту: формування інтегрованої системи з вибудуваними маршрутами пацієнтів та взаємозв’язками між лікувальними установами.
• Забезпечення населення доступною, своєчасною та ефективною ургентною медичною допомогою, включно зі стаціонарним етапом.
• Створення університетських клінік і перенесення медичної науки в незалежні медичні університети.
• Формування системи протиепідемічного нагляду з метою попередження та своєчасного реагування на епідемічні погрози.
• Забезпечення населення доступом до препаратів крові згідно з потребами.
• Введення сучасних методів і твердих стандартів тестування препаратів крові з метою передачі трансмісивних захворювань.
• Забезпечення доступу до медичної допомоги та її доступності для хронічних хворих, а також пацієнтів, що потребують високотехнологічних і дороговартісних методів лікування.
• Збільшення доступності сучасних високотехнологічних методів лікування (кардіохірургія, гемодіаліз, трансплантація органів і біологічних матеріалів, протезування і т. п.).
• Визнання права громадян на людську гідність перед лицем нестерпних страждань і самої смерті та зобов’язання Держави зробити все можливе, щоб полегшити людям страждання, обумовлені хронічними та термінальними станами (забезпечення прав на ефективне знеболювання та на паліативну допомогу).
• Забезпечення населення ефективною та доступною медикаментозною медичною допомогою в необхідному обсязі.
• Прийняття легітимної та універсальної системи стандартизації обігу лікувальних коштів.
• Формування працюючої системи реімбурсації лікарських засобів, оновлення переліку ліків, що підлягають реімбурсації з пріоритетом медикаментам з доведеною ефективністю.
• Децентралізація закупівель медикаментів, устаткування та витратних матеріалів.
• Відтворення вітчизняного виробництва вакцин і біологічних препаратів.
• Прийняття закону про лобізм.
• Стандартизація та контроль якості лабораторної діагностики.
• Введення в практику стандартів належної аптечної практики.
• Створення системи фіксації побічних ефектів і ускладнень медикаментозної терапії та вакцинації.
• Вироблення та впровадження системи контролю якості та відповідальності медичних установ, медичних працівників і пацієнтів.
• Впровадження системи страхування відповідальності медичних установ і медичних працівників.
• Розвиток вітчизняної медичної науки та медичних інновацій у стінах медичних університетів і медичних клінік.
• Створення та підтримка роботи ефективної сучасної системи медичної та післядипломної освіти .

Основні індикатори: критерії виконання завдань і досягнення заявлених цілей:

(Поки що в програмі є умовні визначення «зростання показників», «зменшення показників». Але після обговорення та узгодження програми більшість з них має отримати чіткі цифрові виміри – на скільки саме мають змінитися показники та в які терміни.)

1) Демографічні показники та показники міграції — як критерії якості та доступності медичної допомоги, а також довіри населення до системи соціальних гарантій і до перспектив держави:

• очікувана тривалість життя з розбивкою по демографічним статево-віковим когортам — зростання показників;
• очікувана тривалість здорових активних років життя — зростання показнику;
• кількість додаткових років життя, які одержує середній пацієнт при взаємодії із системою охорони здоров’я — зростання показників;
• народжуваність — зростання показнику;
• смертність, з урахуванням різних видів смертності (дитяча та смертність новонароджених, материнська смертність, смертність від інфекційних і неінфекційних захворювань, окремо по кожному виду захворювань — особливо серцево-судинних, бронхо-легеневих і онкологічних) — зниження показників;
• відтік населення із країни — медичних кадрів і населення в цілому ( у тому числі через неможливість одержати усередині країни високотехнологічну медичну допомогу) — зниження показників.

2) Показники захворюваності та непрацездатності — як критерії якості діагностики та лікування, а також доступності та своєчасності медичної допомоги:

• виявлення захворювань, особливо — онкологічних, серцево-судинних та метаболічних розладів — зростання показників;
• виявлення симптомів захворювання на ранніх стадіях з метою скорочення його тривалості та поліпшення прогнозу — зростання показників;
• зниження кількості занедбаних та пізно виявлених випадків;
• зниження кількості рецидивів захворювання та переходів у хронічну форму;
• зниження кількості ускладнень захворювань;
• зниження випадків інвалідності в результаті захворювань;
• зниження кількості випадків розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

3) Індикатори доступності медичної допомоги, ефективності процесного менеджменту та медичної логістики ( на додаток до перерахованих у пункті 2) — зростання показників:

• забезпеченість населення медичними працівниками (окремо по кожній позиції — лікарі, вузькі фахівці, медичні сестри і т. п.);
• своєчасність консультацій вузьких фахівців;
• своєчасність напрямку на оперативне або стаціонарне лікування;
• забезпеченість медичних установ устаткуванням, витратними матеріалами та медикаментами для виконання стандартів медичної допомоги;
• кількість лікарських засобів, що підлягають реімбурсації;
• кількість оперативних втручань;
• проміжок часу, за який здійснюється транспортування ургентного пацієнта в лікарню/відділення інтенсивного лікування;
• кількість здійснених протягом «золотої години» судинних інтервенційних втручань при інфарктах і гострих порушеннях мозкового кровообігу;
• доступність ефективного знеболювання та паліативної допомоги;
• кількість своєчасно виставлених показань до трансплантації;
• кількість здійснених трансплантацій органів і тканин;
• кількість людей, що виїжджають із країни, тому що тут вони або їх близькі не можуть одержати медичну допомогу — зниження показнику;
• відсоток офіційної співоплати з боку пацієнта до загальної вартості втручання — як індикатор доступності медичної допомоги — зниження або виконання фіксованого показнику.

4) Індикатори ефективності системи протиепідемічного нагляду:

• зниження тягаря інфекційних захворювань (по кожній з нозологій — зниження захворюваності, смертності, летальності, випадків хронізації, кількості випадків захворювань в організованих колективах і т. п.);
• охоплення вакцинацією, своєчасність проведення вакцинації — зростання показників;
• зниження кількості випадків передачі трансмісивних інфекцій при переливанні крові та її компонентів;
• зниження кількості випадків внутрішньолікарняних інфекцій.

5) Індикатори ефективності впровадження Належної аптечної практики (НАП):

• ефективність і безпека рекомендованих пацієнтові ЛЗ (лікарських засобів);
• наявність препаратів;
• знання препаратів/продукції співробітниками;
• доступність і наявність фармацевтів;
• число хворих, проконсультованих без продажу їм медикаментів;
• зареєстрований обсяг продажів препаратів першого вибору по співвідношенню до загального обсягу продажів у тому ж районі;
• скільки пацієнтів було спрямовано до лікарів для медичного консультування?
• сприйняття клієнтом аптеки як установи, куди потрібно звертатися за порадами по самолікуванню;
• задоволеність клієнта консультуванням по самолікуванню;
• зміна споживання певних лікарських засобів.

6) Індикатори задоволеності населення якістю медичної допомоги та індикатори вмотивованості медичних працівників:

• задоволеність населення ( за даними соціологічних опитувань) станом системи охорони здоров’я та доступом до медичної допомоги — зростання показників;
• відсоток, що довіряють системи охорони здоров’я в цілому та медичним працівникам зокрема — зростання показників;
• кількість судових позовів на медичні установи та медичних працівників;
• кількість відмов з боку НСЗУ чи страхових компаній у страхових виплатах через невідповідність медичних послуг стандартам надання медичної допомоги;
• вартість страхування відповідальності клінік і медичних працівників — зниження показнику;
• кількість пацієнтів, що віддають перевагу закордонним клінікам — зниження показнику;
• виконання медичними установами штатного розкладу — зростання показнику;
• кадровий дефіцит і необхідність залучення кадрів з-за кордону — зниження показників;
• відтік медичних кадрів із країни — зниження показників;
• ріст привабливості професії — за даними соціологічних опитувань і орієнтуючись на конкурси в медичні навчальні заклади;
• відсоток випускників медичних навчальних закладів, що вибирають займатися професійною діяльністю, у тому числі в Україні — зростання показників;
• кількість випадків професійного вигоряння або відмови від продовження медичної діяльності — зниження показників;
• наявність і/або частка неформальної співоплати з боку пацієнта — зниження параметру.

 

1. Основи державної політики в сфері охорони здоров’я

А. Загальні положення:

1.1 Мірою того, що реформи йдуть у правильному для України напрямку є досягнення вимірюваних цільових показників ( як, наприклад, зростання тривалості активних років життя та зниження смертності, зростання народжуваності та зниження відтоку з країни людського капіталу) а також задоволеність громадян процесами, що відбуваються.

Ніде та ніким не було показано, що обраний курс реформи охорони здоров’я — правильний і єдино можливий. Також ми акцентуємо увагу, що він не був належним чином обговорений і підтриманий суспільством. Напроти, нову систему ОЗ населенню спускають не просто зверху, але ще й та багато в чому ззовні, під тиском міжнародних донорів, різних організацій і навіть іноземних послів. При цьому за замовчуванням прийнято вважати, що всі ці зовнішні гравці керуються нашими інтересами.

1.2 Кінцевою цінністю в системі повинне бути те, що вважає цінністю основна маса пацієнтів, як наявних, так і потенційних. Кінцевою цінністю є додаткові роки життя, які дає взаємодія із системою, більш високий рівень здоров’я та більша працездатність. Саме за це має сенс конкурувати. Саме це — ціль конструювання та змісту системи. Боротьба за державне фінансування, яку мають на увазі нинішні дії реформаторів — не може бути справжнім об’єктом конкуренції.

1.3 Умовою продовження реформи системи охорони здоров’я повинне бути недопущення росту смертності та захворюваності, а також недопущення зниження доступу до медичної допомоги.

1.4 Для цього необхідно різко збільшити фінансування охорони здоров’я. Ресурсів в охороні здоров’я повинне бути стільки, щоб лікар не намагався заощаджувати на конкретному пацієнтові. Це найважливіша умова виживання всієї нашої системи охорони здоров’я в цілому.

1.5 Політика Держави в області охорони здоров’я має враховувати та містити в собі фінансові домовленості між усіма учасниками процесу (включаючи штрафні санкції за невиконання своїх фінансових зобов’язань).

Б. Визначення та розподіл функцій державних органів:

 Закон України Про центральні органі виконавчої влади Ст. 6: «Міністерство є центральний орган виконавчої влади, який забезпечує формування та реалізацію державної політики в одній або декількох визначених Кабінетом міністрів України сферах, проведення яких покладено на КМ України Конституцією та законами України».

1.6. Визначення та поділ функцій МОЗ і Комітету ВР із питань охорони здоров’я

Опис проблематики:

— За досягнення цільових показників, недопущення неприйнятних витрат (росту смертності, росту числа випадків інфекційних захворювань, втрати доступу до медичної допомоги яких-небудь груп населення), а також за працездатність системи ОЗ у процесі реформування відповідальність повинне нести профільне міністерство.

Зараз у нас склалася ситуація, коли МОЗ направляє та формує політику — у тому числі винаходить «реформи», але при цьому ні за що не відповідає. Витрати? А чому б і ні, якщо ніякої відповідальності не передбачено? Цю ситуацію потрібно міняти першочерговим образом.

— Типовою ситуацією для України є антагонізм МОЗ і профільного Комітету Верховної Ради.

Якщо функція пропозицій реформ, по суті законодавча ініціатива, привласнена МОЗ, тоді чим, в такому випадку, займається профільний Комітет Верховної Ради з питань охорони здоров’я? Наскільки є продуктивним такий антагонізм? Якщо мова йде про блокування відверто шкідливих або сумнівних ініціатив МОЗ, то продуктивним. Однак в нормальній, здоровій ситуації, коли Уряд і Парламент не воюють один з одним, а співпрацюють в інтересах громадян, що їх обрали, МОЗ і Комітет мають працювати на благо, а не блокувати один одного.

Варіанти розв’язання ситуації:

1.6.1. Центром реформаторської ініціативи стає Комітет ВР, Міністерство Охорони здоров’я в такому випадку займається тим, чим і має займатися орган виконавчої гілки влади — готує підзаконні акти та процедури втілення ініціатив Комітету як представника законодавчої гілки влади. Також МОЗ рапортує про хід реформ і відповідає за те, щоб в процесі не була загублена працездатність системи охорони здоров’я, як у цілому, так і її окремих часток. У випадку якщо ініціативи Комітету є загрозами для працездатності Системи ОЗ — Міністерство може аргументовано заперечувати та пропонувати варіанти розв’язку проблеми.

1.6.2. Центром реформаторської ініціативи стає МОЗ ( тобто все залишається як зараз: сам продукує реформаторські кроки — сам ініціює розгляд та прийняття ВР необхідних законів, готує підзаконні акти та потім сам впроваджує запропоновані їм кроки). Звертаємо увагу, що цей варіант суперечить принципу розподілу влади та містить в собі конфлікт інтересів. У такому випадку функцією Комітету ВР по охороні здоров’я стає контроль відповідності ініціатив реформаторів духу та букві Конституції України та недопущення неприйнятних витрат. У даному сценарії Комітет має одержати реальні важелі та способи впливу з метою припинення неприйнятних реформаторських ініціатив.

(Відзначимо, що перший варіант ми вважаємо кращим, тому що другий несе в собі ризики консервації існуючої нездорової ситуації війни відомств.)

1.7. Варіант створення окремого відомства, яке б займалося тільки реформою, на додаток до МОЗ і Комітету ВР, не можна вважати гарним варіантом.

1.7.1. Ми заперечуємо проти подальшого множення чиновницьких структур і розширення відомств і їх штатів і побоюємося створити в такий спосіб ще одну вісь протиріччя та перетягування повноважень. Досить уже створеної НСЗУ, якої була делегована функція закупівлі медичних послуг у тих, хто їх надає.

1.7.2 Замість цього ми пропонуємо в рамках МОЗ виділити Штаб Реформ — залежно від реалізації варіанта 1.5.1 або 1.5.2 він буде займатися або реформаторською ініціативою та впровадженням новацій, або тільки впровадженням ініціатив, запропонованих Комітетом ВР по охороні здоров’я.

1.7.3. Штаб має у безперервному режимі відслідковувати як рухається впровадження реформаторських ініціатив та оперативно реагувати на перекоси та виклики для мінімізації неприйнятних витрат.

1.7.4. Паралельно з роботою Штабу Реформ має тривати рутинна робота інших підрозділів МОЗ; дуже важливо щоб Штаб працював у тісному співробітництві та не втрачав комунікацію з іншими підрозділами Міністерства, відповідальними за підтримку системи ОЗ у працездатному стані. Ще й тому він не має бути виділений в окреме відомство.

1.7.5. Необхідно інституціоналізувати медичне експертне співтовариство, однієї з функцій якого є позитивний зворотній зв’язок між Замовником (населенням), Розробником (ВР) і Виконавцем (МОЗ).

1.7.6. Передавати завдання по реформуванню організації основним вигодоотримувачам від існуючого стану справ то є порочна практика, особливо якщо команда реформування виявляється підлеглою вищому менеджменту структури, що реформується. Таким чином слід прийняти заходи проти перебування в Комітеті ВР бенефіціарів корупційних потоків, відслідковувати можливі конфлікти інтересів та передбачити незалежне положення Штабу Реформ. Нагадаємо, що МОЗ у складі Кабінету Міністрів підзвітний прямо Верховній Раді, а НСЗУ є незалежним від МОЗ органом центральної влади.

1.8. Необхідний професійний аналіз системи менеджменту в охороні здоров’я, її дієздатності, на всіх ланках системи з урахуванням поточних завдань і завдань по трансформації системи. За результатами аналізу мають відбутися заміна та навчання кадрового складу.

1.9. Необхідний правовий аналіз (аудит) — що з передбачуваних кроків та рішень може бути виконане в рамках нинішнього законодавства, які закони або підзаконні акти потребують скасування або корекції, які закони та підзаконні акти слід прийняти.

В. Відношення до 49-ої статті Конституції України:

1.10. Ми не вважаємо, що 49-та стаття Конституції України не потребує перегляду або не може бути переглянута. Але поки цього не сталося, ми вважаємо що Уряд, Верховна Рада та суспільство мають виходити як мінімум з духу 49-ої статті КУ та прагнути до її якомога більш повного втілення. Разом з тим ми пам’ятаємо, що реалізація бажаного завжди залежить від можливостей (в цьому випадку — від економічного зростання та розміру ВВП) і що в нас є й інші статті КУ, у тому числі такі, що наполягають на необхідності мати збалансований бюджет.

1.11. Ми пропонуємо наступну редакцію 49-ої статті Конституції України:

«Держава зобов’язується прикласти всі можливі зусилля для надання ефективної та своєчасної медичної допомоги всім людям на території країни незалежно від їхнього громадянства, місця проживання та фінансових можливостей в обсязі, достатньому для збереження їх життя та запобігання інвалідності. Така гарантована допомога надається мережею державних або комунальних медичних установ, яку держава зобов’язується фінансувати в обсязі, достатньому для повноцінного виконання їх функцій по всій території країни. Держава зобов’язується створювати умови та можливості для розвитку установ усіх форм власності, що виявляють профілактичні, оздоровчі, лікувальні та відновлювальні послуги всім, хто їх потребує, а також зобов’язується здійснювати соціальні та санітарно-протиепідемічні заходи та програми. Держава зобов’язана пропагувати здоровий спосіб життя, а також зайняття фізкультурою та спортом в той мірі, що є необхідною для підтримки здоров’я населення» (Андрій Набоков).

1.12. Розуміючи та беручи до уваги як 49-у статтю КУ так і об’єктивні економічні труднощі, ми вважаємо неприпустимою ситуацію, коли де-юре в нас безкоштовна медицина, а де-факто участь пацієнтів в оплаті медичної допомоги становить 65 %, коли праця медичних працівників продовжує відчужуватися задешево, на рівні або наближаючись до мінімальної оплати праці, а неформальні платежі, існування яких продиктовано багаторічним недофінансуванням галузі за рішенням і потуранням державних чиновників, оголошуються «корупцією» (але мають на увазі неформальні практики фінансування медичної допомоги).

 При сучасних світових цінах на медичну допомогу наша держава, позбавлена будь-який можливості закуповувати для всього населення справжній товар, змушена його імітувати, усіма законними та незаконними методами здешевлюючи медичну допомогу усередині країни. Найпростіший спосіб — штучно тримати оплату праці медпрацівників на самому мінімальному рівні, але одночасно не допускати соціального вибуху та тому закривати очі на незаконні платежі в лікарнях. ( В остаточному підсумку за таким станом речей Державі навіть стає вигідна еміграція із країни та зменшення населення — кожний виїжджаючий (а також і вмираючий) хоч не на багато, але збільшує суму, що залишається на подушне фінансування соціально-медичних витрат.)

1.13. Реалістичність політики охорони здоров’я в такій ситуації може та має починатися насамперед із чесного оголошення населенню фінансової ситуації: країні не під силу втримувати ту систему охорони здоров’я, до якої ми звикли і яка заявлена в Конституції, навіть якщо направити на це весь бюджет країни.

Є два підходи щоб позбутися неформальних практик при наданні медичної допомоги:

1.13.1. Фінансування сфери охорони здоров’я із коштів державного бюджету підвищується до необхідного рівня, що означає:

а) підвищення мінімальної заробітної плати в галузі для початку (на старті реформ) до рівня середньої по країні — зарплата лікаря не може бути менше 10-12 тис. гривень на місяць при нинішньому рівні споживчих цін (зараз це нерідко 4-6 тис. гривень на місяць), тобто ми говоримо про зростання зарплат приблизно вдвічі від нинішнього рівня;

б) адекватне фінансування поточних операційних потреб, у тому числі потреб у медикаментах і витратних матеріалах;

в) амортизація та оновлення зношеного та морально застарілого обладнання, з урахуванням накопиченого амортизаційного боргу — відсутності оновлення матеріально-технічної бази — за всі десятиліття недофінансування галузі.

1.13.2. Або, після розрахунку потреб згідно з пунктами (а), (б) і (в) та співвідношення їх з можливостями нашого бюджету, ми визнаємо як факт, що безкоштовна допомога ( тобто така допомога, яка в повному обсязі фінансується із коштів державного бюджету) у нас в країні можлива (поки що?) тільки в обмеженому обсязі та виходимо таким чином на необхідність легалізації існуючих практик співоплати або залучення фінансування з інших джерел.

Г. Державні фінансові гарантії в сфері охорони здоров’я:

1.14. Загальні положення та визначення:

1.14.1 Медична послуга — це така медична активність, яка оплачена не Державою (а самим пацієнтом, його страховою компанією, громадською організацією, роботодавцем або благодійником).

1.14.2. Медична допомога — це така ж легальна медична активність, але оплачена державою.

Відмінність між ними — у джерелі коштів і в тому, що медична допомога завжди легальна.

1.14.3. Таким чином, фінансова частина будь-якої системи охорони здоров’я — це оптові закупівлі легальної медичної допомоги для населення плюс деякі операційні витрати.

1.15. Опис проблематики та перелік завдань:

1.15.1. Необхідно дати відповіді на наступні питання:

— яким чином визначити потрібну суму на наступний фінансовий рік;

— як саме виділяти ці кошти з бюджету;

— хто і як буде їх акумулювати;

— хто і як буде контролювати витрати.

1.15.2. Необхідно навчитися розраховувати заздалегідь реальну суму, необхідну на закупівлю медичної допомоги (тобто того, що оплачується за кошти державного бюджету) і не враховувати при цьому суму медичних послуг (тому що вони оплачуються не за рахунок коштів державного бюджету).

1.16. Щоб заздалегідь знати реальну суму на наступний рік, потрібні:

1) Реальна економіка в охороні здоров’я вже цього року, тобто має працювати не тільки ринок медикаментів, витратних матеріалів та комунальних послуг, але й чесний ринок праці в медицині. При тому Держава має право оперувати тільки в межах «білого» ринку.

2) Реальна статистика в охороні здоров’я, тобто точне розуміння де, скільки та чого саме потрібно закупити. Більш того, потрібно розуміти, як ця статистика зміниться протягом поточного фінансового року.

3) Реальне розуміння, що таке «достатня допомога», тобто момент, де державні закупівлі медичної допомоги мають зупинитися. (Медичне нормування — найскладніша сфера, у тому числі емоційно та морально.)

4) Прогнозовані цифри реальної інфляції грошової одиниці або, як варіант, можна розраховувати державні закупівлі медичної допомоги в найбільш стабільній іноземній валюті, або в штучних одиницях, прив’язаних до цифри інфляції.

5) Відмова Держави від ролі гравця на ринку медичних послуг і медичної допомоги. Той факт, що держава намагається призначати зверху ціну для закупівлі нею ж самою медичних втручань, миттєво перетворює її на ринкового гравця та супермонополіста. Держава не виробляє медичні втручання (медичну допомогу), вона викуповує їх для населення за реальною ціною в тих, хто їх виробляє.

 1.17 Легалізація співоплати

Розуміючи об’єктивні економічні труднощі та не заперечуючи можливість перегляду 49-ої статті КУ та впровадження співоплати, ми вітаємо один з результатів роботи команди попередніх реформаторів, коли була законодавчо закріплена норма про фінансування програм державних гарантій у сфері охорони здоров’я за рахунок коштів державного бюджету в обсязі не меншому ніж 5 % ВВП, однак усвідомлюємо недостатність такого обсягу фінансування та необхідність легалізації співоплати.

1.17.1. Норма 5% ВВП із бюджету на фінансування ОЗ має почати виконуватися вже в 2020 році (інакше буде в тому числі неможливо продовжувати фінансувати ті реформаторські кроки, які вже були впроваджені, не говорячи вже про кроки наступні і про погрозу національній безпеці через продовження відтоку з країни медичних кадрів).

1.17.2. Про легалізацію співоплати можна буде говорити тільки після того як будуть виконані в повному обсязі зобов’язання Держави та будуть зроблені підрахунки на що нам вистачає цих коштів (державного бюджету), а на що — ні.

1.17.3. Необхідно виділити пріоритетні програми та напрямки, які мають бути профінансовані в повному обсязі та у першу чергу, або визначити граничний обсяг фінансування кожного випадку медичної допомоги за рахунок держави, до досягнення якого співоплата утримуватися не може. (Фінансування в повному обсязі означає, що співоплата з боку пацієнта в цих сферах надання медичної допомоги вводитися не може.)

1.17.4. З урахуванням того, що ставиться завдання реконструювати існуючу систему без втрати її функціональності по ходу виконання робіт і без погіршення в процесі реконструкції наявного, на етапі трансформації системи слід передбачити резервні функції, включаючи резервний фонд фінансування.

1.17.5. Шляхи оптимізації витрат:

— оптимізація на обсязі при закупівлі медикаментів, витратних матеріалів та послуг;

— централізовані закупівлі з допуском приватних клінік використовувати їх можливості;

— фіксована норма прибутку при закупівлі товарів і послуг у державних та недержавних постачальників.

2. Створення системи медичного самоврядування. Оплата праці медичних працівників і нормування навантаження

Ми розуміємо, що саме секвестр державних витрат на охорону здоров’я є основне завдання нинішнього МОЗ, і що в рамках цього завдання скорочення кількості лікарів — відмінна новина, однак нагадуємо, що вже зараз в Україні по ряду спеціальностей кількість лікарів на душу населення менше, чим в середньому по Європі, і що відтік висококваліфікованих кадрів із країни йде не за рахунок гірших, а напроти, за рахунок кращих.

2.1. Щоб зупинити ці процеси:

2.1.1. Обидва питання (підвищення заробітної плати та нормування навантаження) мають бути врегульовані найближчим часом у процесі переговорів Уряду/МОЗ і незалежних органів лікарського та сестриного самоврядування, профільних асоціацій і профспілок працівників сфери охорони здоров’я (див. нижче пункт 2.3.).

 Мінімальна базова заробітна плата лікаря (ставка) для початку має бути піднята не менш ніж до 10-12 тисяч гривень на місяць (при наявному рівні споживчих цін).

 2.1.2. Необхідно також відразу передбачити та вказати строки досягнення, механізм та джерела фінансування для підвищення заробітної плати лікарів до цільового рівня — він має  бути в 2,5 рази вище ніж середня зарплатня в промислових галузях (це близько 25 тисяч гривень при наявному рівні споживчих цін).

(Ні про які боротьбу з неформальними сплатами, подолання кадрової кризи, зростання привабливості професії для абітурієнтів не доводиться говорити без виконання цих умов.)

2.1.3. Диференційована система оплати праці (залежно від навантаження, виду діяльності та інших факторів) може бути створена за допомогою додаткових бонусів зверху базової заробітної плати (ставки) залежно від навантаження, оперативної діяльності, наявності чергувань та нічних змін, а також за рахунок можливості застосування регіональних підвищувальних коефіцієнтів, або бонусів/коефіцієнтів при роботі в медичних установах четвертого рівня (великі багатопрофільні лікарні, Університетські клініки та Національні профільні інститути НАМНУ).

2.2. Не може кадровий дефіцит перекриватися за рахунок безконтрольного росту навантаження на лікаря

2.2.1 Розмови про те, що лікар має бути доступний для пацієнта 24 години на добу сім днів на тиждень, у тому числі по телефону в неробочий час, є злочином, порушенням прав людини а також порушенням трудового законодавства.

2.2.2 Заклики до пацієнтів розглядати можливість укладати декларацію з лікарем залежно від того, чи згоден він відповідати на телефонні дзвінки в неробочий час, є дискримінація певної групи населення за професійною ознакою та спроби організувати примусову та ненормовану працю.

2.3. Створення системи незалежного лікарського та сестринського самоврядування

Належить розробити та прийняти Закони про лікарське та сестринське самоврядування та діяльність профільних лікарських та сестринських асоціацій.

2.3.1 Необхідно сприяти процесам створення та автономії органів лікарського та сестринського самоврядування, профільних лікарських і сестринських асоціацій і профспілок.

2.3.2. Необхідно заохочувати створення більш ніж однієї асоціації та більш ніж однієї профспілки для кожної спеціальності з метою створення конкурентного середовища (і конкуренції за працівників галузі, що бажають в асоціацію або профспілку вступити, за квоти на викладання, держзамовлення на проведення наукових досліджень і т. п.) і з метою недопущення монопольного положення якого-небудь із органів лікарського самоврядування.

2.4. Профспілка — це об’єднання фахівців, що стали частиною ринку та захищають свої спільні інтереси на цьому ринку.

2.4.1. Профспілки виконують зовнішню функцію для професійного співтовариства, тобто функція профспілок є контактування об’єднань працівників галузі (лікарів і середнього медичного персоналу) із замовником і розподільником коштів (Державою в особі МОЗ і НСЗУ, страховими компаніями або власниками місцевих бюджетів).

2.4.2. Профспілка за визначенням зацікавлена у максимальній кількості членів (у цьому її сила) і тому не може займатися підтримкою кваліфікації, сертифікацією та моральним виглядом своїх членів.

2.4.3. Профспілка захищає тільки трудові права (зарплата, робочий час, умови праці, пенсії та страховки по травмі та віку і т. п.).

2.4.4. Якщо ринок заборонений або відсутній в якійсь галузі економіки — то профспілка виникнути не може, їй просто нема чого захищати.

2.4.5. Страйк — типовий спосіб діяльності профспілки, її спосіб тиску та її головний аргумент в переговірному процесі при спробах замовника нав’язати працівникам галузі неприйнятні для них умови. Страйки не можуть бути заборонені. Немає права на страйк — немає профспілкового руху як такого.

2.4.6. Для виникнення профспілок медичних працівників необхідно:

1) увімкнути реальні ринкові механізми в галузі, враховуючи ринок праці (працює, коли всі провайдери медичної допомоги на рівних умовах конкурують за висококваліфікованого та мотивованого лікаря та одночасно мають можливість і намір позбутися лікарів з гіршим рівнем кваліфікації та мотивації);

2) медпрацівники мають утримувати профспілки за свої особисті внески, а для цього в них має бути мотивація до цього та достатній для цього рівень доходів;

3) припинити спроби держави створити нову державну профспілку для імітації ринкових переговорів (контроль над галузевими профспілками — заповітна корупційна мрія).

2.5. Професійне самоврядування — це організації для створення правил цивілізованої конкуренції усередині професійного співтовариства. Це внутрішня функція.

2.5.1. Якщо професійному співтовариству конкурувати немає за що — немає та не може бути професійного самоврядування.

2.5.2. Органи професійного самоврядування захищають місцевий ринок і частку ринку, що доводиться на кожного члена. Така професійна організація виникає як реакція на «тісноту на ринку», тобто є наслідок конкуренції й, одночасно, її регулюючий фактор.

2.5.3 Професійне самоврядування виникає, коли є відсутнім зовнішнє керування і є ринковий стимул для підтримки кваліфікації та морального вигляду членів корпорації.

2.5.4. Перелік правил для цивілізованої конкуренції — є наслідок самоповаги групи професіоналів.

2.5.5. Щоб виникло самоврядування в медичній галузі необхідно:

1. 1. щоб виникла самоповага лікарів та медсестр до себе та своєї професії (виключено без підвищення заробітних плат і підвищення поваги до представників професії). Як цього добитися — сформувати ринок праці та шляхом тиску профспілок домагатися підвищення заробітних плат;
   2. виробити формальні правила поведінки медпрацівників, що відрізняють їх від інших професій;
   3. виробити правила цивілізованої конкуренції медпрацівників;
   4. виганяти зі свого середовища (і професії) тих, хто не відповідає тому, під чим він підписався. Для цього потрібно, щоб професійна організація могла (мала право) спеціальним рішенням відкликати у такого лікаря право практикувати, незалежно від його посади;
   5. не допускати Державу усередину самоврядування, ні в організаційному, ні в ідеологічному, ні в фінансовому сенсі.

2.5.6. Керування сферою післядипломної освіти (див. пункт 10.15) має бути відчужене від МОЗ та передане до рук лікарського самоврядування, профільних лікарських та сестринських асоціацій. Це нормальна світова практика.

2.6. Один з дискусійних і потребуючих окремого розгляду кроків — можливість для профільних лікарських асоціацій та інших органів лікарського самоврядування володіти матеріально-технічною базою та бути самостійними учасниками медичного ринку, у тому числі бути акціонерними товариствами, власниками або співвласниками медичних клінік, аптек, діагностичних центрів або лабораторій, власниками акцій або співвласниками Університетських клінік. Такий крок здатен підсилити їх позиції при переговорах з Урядом, МОЗ і НСЗУ, а також дозволить викупити надлишки медичної власності у Держави, у випадку їх виникнення, а також медичні установи, у випадку їх банкрутства або нестачі коштів для їх утримання з боку солідарно НСЗУ та місцевих бюджетів або бюджетів ОТГ.

2.6.1. Члени органів лікарського самоврядування, профільних асоціацій — власників або акціонерів підприємств і медичних установ в такому випадку можуть бути акціонерами та вигодоотримувачами таких бізнесів.

2.6.2 Мають бути передбачені та застосовані механізми, що перешкоджають монополізації та концентрації власності або акцій органом лікарського самоврядування, що є одночасно акціонерним товариством (наприклад, за допомогою встановлення межі концентрації акцій в одного акціонера у вигляді порогу в 5-10 % та встановлення заборони на передачу або продаж акцій нерезидентам, а також особам, що не є членами органу лікарського самоврядування або профільної лікарської асоціації).

2.6.3 Участь таких органів лікарського самоврядування, профільних асоціацій, які є власниками, співвласниками або акціонерами підприємств і медичних установ, в розробці протоколів та стандартів діагностики і лікування, в виробленні маршрутів пацієнтів, в розрахунку тарифів на медичні втручання, а також в складанні замовлення на медикаменти та витратні матеріали повинне підпадати під діяльність Закону про лобізм і бути предметом контролю та уваги антикорупційних органів з урахуванням можливого конфлікту інтересів.

 

3. Стандартизація медичної допомоги

Ми підтримуємо тезу, що немає ніякої окремої української медицини, та висловлюємося за те, щоб українські лікарі мали можливість опиратися на світовий досвід і новітні досягнення медичної науки.

3.1. Але разом з тим слід звернути увагу:

а) не існує такого поняття як «міжнародний протокол» — є гайдлайни («керівництва для вибору кращої практики»), що є орієнтиром для лікаря;

б) якщо ми залишаємо на розсуд лікаря вибір яким саме керівництвом (європейським, американським, фінським, шведським…) йому користуватися, тоді в повітрі повисають питання, а є чи в арсеналі такого лікаря всі ті методи дослідження та лікування, згадані в обраному їм гайдлайні, наскільки вони є доступними за ціною для пацієнта (оскільки поки що пацієнт в основному сам платить за ліки), і яка в такому випадку частина з рекомендованого в гайдлайні буде виконана;

в) з урахуванням скасування необхідності для кожного лікувального закладу створювати окремі локальні протоколи та беручи до уваги розмивання значення вже існуючих національних протоколів, погрози МОЗ відкликати в лікарів (за деякими планами) ліцензії на лікарську практику за невиконання протоколів ведення пацієнтів виглядають проявом якогось роздвоєння особистості. Яким чином МОЗ збирається ухвалювати рішення виконує лікар протокол чи ні, якщо сам МОЗ не вважає за потрібне створювати національні протоколи або, хоча б, вибрати для кожної нозології якийсь гайдлайн із наявних і сказати «ось це беремо за основу»?

г) відзначимо, що навіть найновіші гайдлайни нерідко не відповідають на всі питання, що постають перед практикуючим лікарем, багато чого залишається без рекомендацій за браком даних та на розсуд лікаря. Ось це «на розсуд лікаря» — теж має підлягати покаранню?

д) у нас, на відміну від Росії, і не було якоїсь «окремої української медичної науки»: більшість наших національних протоколів — це переклад та адаптація закордонних керівництв з виділенням основного в обов’язкову частину — у вигляді стандарту надання медичної допомоги — та з урахуванням наших реалій, тобто наявного в державних клініках устаткування та беручи до уваги перелік зареєстрованих та наявних на нашому ринку препаратів. Кому буде добре від того, що лікар призначить дослідження, які не роблять в Україні, або ліки, які не одержали в нас реєстрацію?

Було б чудово, якби в кожної нашій клініці, включно зі всіма державними, без усілякого контролю та тиску з боку Держави були доступні устаткування та медикаменти, згадані в європейських і американських керівництвах. І так, тоді можна було б запитувати з лікаря чому він не володіє інформацією та чому він не робить для пацієнта все, що міг би.

Поки що виходить так, що лікареві досить просто порекомендувати пацієнтові все необхідне (насправді ні, не просто, тому що потрібно самостійно знайти гайдлайн, перевести його та здогадатися, що саме на цей обраний ним варіант буде орієнтуватися комісія МОЗ у випадку перевірки) — а далі це не проблеми лікаря що з цього буде доступно пацієнтові.

3.2. Неприпустимо, щоб національні протоколи та стандарти надання медичної допомоги говорили одне, а затверджені Міністерством «переліки гарантованих послуг» — інше.

Обсяг зазначених у національних протоколах і стандартах заходів не може бути зменшений через те, що на це немає грошей. Якщо це так, то є кращим з можливих доказом недостатнього фінансування — і повинне вести за собою не зниження якості надання медичної допомоги за рахунок примітивізації протоколу та відмови від частини необхідних лікувально-діагностичних заходів, а пошук рішення шляхом перерозподілу коштів на потреби охорони здоров’я або введення інших джерел фінансування, аж до можливості легальної співоплати пацієнтом.

Відсутність затверджених національних стандартів надання медичної допомоги:

— розмиває відповідальність лікаря та клініки;

— утруднює розуміння пацієнтом чи в повному обсязі була йому надана медична допомога та ускладнює відстоювання інтересів пацієнта в судовому порядку;

— відкриває двері для боротьби МОЗ з неугодними та тиску на профспілки та профільні асоціації;

— перекладає на місцеві бюджети необхідність обладнати медичні установи згідно не просто сучасним, а вже й західним стандартам, прямо зараз;

— унеможливлює в короткостроковій перспективі оцінити необхідний обсяг коштів для фінансування як окремих державних програм, так і системи охорони здоров’я в цілому;

— є вигідним для страхових компаній (часом всупереч інтересам пацієнтів), тому що дозволяє їм оцінювати доцільність виконання тих або інших рекомендацій лікаря у відповідності зі своїми внутрішніми стандартами.

3.3. Обов’язкові складові стандартизації медичної допомоги:

3.3.1 Стандарт медичної допомоги — відповідає на питання «Що робити, що повинне бути зроблене?»

3.3.2 Протокол медичної допомоги та клінічне керівництво — відповідає на питання «Як робити?» (порядок і черговість виконання втручань, дозування лікарських препаратів і т. п.).

3.3.3 Державний формуляр лікарських засобів — відповідає на питання «Чим лікувати?»

3.3.4. Тарифи на медичні втручання — відповідають на запитання «Скільки це коштує?» Обов’язковою умовою розробки тарифів є існування попередніх трьох складових системи стандартизації (стандартів, протоколів та державного формуляра лікарських засобів).

Наші пропозиції:

3.4. На період реформування системи охорони здоров’я закріпити обов’язковість застосування затверджених національних протоколів і стандартів надання медичної допомоги.

3.4.1. При цьому ми беремо за основу, що національний протокол — це те, що має бути виконаним обов’язково та в повному обсязі в будь-якій медичній установі незалежно від форми власності або місця розташування. Стандарт — це те, що має бути профінансоване НСЗУ або страховими компаніями незалежно від місця розташування або форми власності медичної установи.

3.4.2. Національний протокол — це те, що має бути виконане «не менш ніж». На розсуд лікаря та в інтересах пацієнта може бути обґрунтовано запропоноване «більш ніж» зазначено в протоколі, однак НСЗУ або страхові компанії мають оплатити тільки стандарт — виконання в повному обсязі національного протоколу діагностики та лікування. Неприпустимо ставити за провину лікареві наявність рекомендацій, що виходять за рамки протоколу діагностики та лікування, якщо пацієнт або страхова компанія (в рамках розширеного пакету страхування) згодні взяти на себе ці витрати.

3.4.3. Якщо НСЗУ не в змозі на даному етапі профінансувати виконання того чи іншого національного стандарту в рамках забезпечення першочергових та пріоритетних програм, мають бути розроблені та зазначені інші механізми фінансування аж до участі пацієнта в оплаті такого лікування.

3.4.4. В разі відходження від національного протоколу та стандарту надання медичної допомоги лікар має обґрунтувати свої дії.

3.4.5. Припустимий поділ стандарту надання медичної допомоги на частини, які мають бути виконані на кожному з рівнів медичної допомоги (первинному, вторинному або третьому-четвертому рівнях).

3.4.6. Табелі устаткування та штатний розклад медичних установ кожного з рівнів надання медичної допомоги складаються з урахуванням стандарту надання медичної допомоги на кожному з них.

3.4.7. Джерела фінансування забезпечення табелю устаткування медичних установ, забезпечення амортизації устаткування та операційних витрат при його експлуатації мають бути зазначені в обов’язковому порядку та можуть бути різними залежно від рівня надання медичної допомоги.

3.4.8. Для великих багатопрофільних лікарень в обласних центрах, Національних інститутів НАМНУ джерелом фінансування забезпечення табелю устаткування згідно з національним стандартом має бути бюджет НСЗУ.

3.4.9. Припустимо розглянути варіант часткового фінансування забезпечення табелю устаткування та операційних витрат з місцевих бюджетів або бюджетів ОТГ для лікарень планового лікування, розташованих на території ОТГ. При реалізації такого сценарію має бути передбачена фіксована частка участі НСЗУ у фінансуванні та частка участі місцевих бюджетів ОТГ, а також обов’язок ОТГ брати участь у турботі про здоров’я членів громади та частка власності ОТГ у таких частково фінансовані ними медичних установах і можливість впливати на управлінські рішення щодо них.

3.4.10. У випадку фінансової неспроможності ОТГ має бути передбачене фінансування таких медичних установ з резервного фонду НСЗУ.

3.4.11. Маршрути пацієнтів складаються з урахуванням виконання табелю устаткування, виконання штатного розкладу та вимог стандартів надання медичної допомоги на кожному з рівнів.

3.4.12. Національні стандарти (протоколи надання медичної допомоги), будучи адаптованим варіантом західних гайдлайнів, не зобов’язані їх копіювати в тій частині, яка продиктована економічними міркуваннями, наприклад, міркуваннями дорожнечі праці лікаря. (Наприклад, якщо в наших умовах метод ультразвукової діагностики є доступним і досить недорогим, є сенс його використовувати вже не етапі першого звернення, а не очікувати появи негативної динаміки симптомів, як це часом буває в іноземних керівництвах.)

3.5. Разом з МОЗ, НСЗУ та представниками органів незалежного лікарського самоврядування/профільних лікарських асоціацій необхідно розробити тарифи на медичні маніпуляції з врахуванням їх собівартості та регіональних відмінностей.

3.5.1 При введенні фіксованої закупівельної ціни для всіх провайдерів медичної допомоги не можна випускати з уваги, що та ціна (так звані «тарифи»), яку зараз намагаються нав’язати медичним установам зверху, просто підсумувавши витрати провайдера на оренду, комунальні послуги, лабораторну діагностику, адміністративні витрати, витратні матеріали та оплату праці персоналу — насправді є собівартістю. (Держава має намір купувати медичну допомогу за собівартістю, та ще за розрахунками покупця! Автономізованій державній поліклініці в принципі заборонено мати прибуток. Вона так і називатися має: «неприбутковий заклад».)

Це означає, що ніякий розвиток такі медичні установи дозволити собі не зможуть. І інвестицій у принципово безприбуткове підприємство бути не може. Може бути тільки його прихована або легальна приватизація для одержання переважно прихованих доходів. Слушну ціну за послугу може сформувати тільки ринок як результат переговорів вільного продавця та вільного покупця в наявному юридичному полі. А вже після того, як така ціна встановиться — саме її має сплатити Держава, яка називає себе соціальною.

3.5.2. Тарифікація конче необхідна для запуску страхових моделей фінансування.

3.5.3 Без тарифікації неможливе планування майбутніх витрат, Вироблення державних програм фінансування діагностики та лікування різних груп захворювань та бюджетний процес.

3.5.4. Тарифікація потрібна для інтеграції приватних клінік у систему охорони здоров’я та участі їх у державних програмах.

3.5.5. Потрібно ввести норми прибутку для приватних клінік і страхових компаній, що надають або фінансують медичні послуги в рамках державних програм і із залученням коштів державного бюджету.

3.6. Необхідно доручити Національним інститутам НАМНУ протягом року вибрати, перевести та адаптувати закордонні керівництва та завершити створення національні протоколів і стандартів діагностики та надання медичної допомоги по всім нозологіям з умовою обов’язкового перегляду не рідше ніж раз на 2-4 роки. Надалі участь у перекладі та адаптації іноземних клінічних керівництв із метою розроблення національних протоколів і стандартів надання медичної допомоги приймуть також незалежні органи лікарського самоврядування та профільні лікарські асоціації, а також Університетські клініки.

(Аргументи «це не можна доручати представникам української науки, тому що вони всі корупціонери та позакладають у ті протоколи інтереси, власні та фармкомпаній» не приймаються. Тому що, по-перше, з тим же успіхом і творці західних гайдлайнів могли закласти в них корупційні інтереси. По-друге, для розслідування та запобігання випадкам корупції в нас є компетентні органи — от нехай і запобігають, такі побоювання або боротьба з такими явищами не є функція МОЗ. І ще раз зазначимо що має бути прийнятим та запрацювати Закон про лобізм.)

3.6.1. Кращим аргументом доручити таку роботу саме інститутам НАМНУ (а тим її виконати до належного терміну) є такий, що якщо ні, то нам важко буде виправдати їх подальше фінансування, а це означає ризик втрати навіть таких залишків української науки. Створювати заново її може виявитися завданням, що неможливо реалізувати.

3.6.2. Прийняття закону про лобізм. Якщо фармацевтичні компанії, виробники устаткування чи інші бажають лобіювати свої інтереси — нехай роблять це в рамках закону.

 

4. Багатоканальне фінансування та участь пацієнта у фінансуванні медичної допомоги

4.1.  Для легалізації співоплати у випадку підтвердження з боку Держави неможливості надавати в повному обсязі медичну допомогу безкоштовно можуть бути запропоновані наступні кроки:

4.1.1 Ініціація перегляду 49-ої статті КУ (дивись розділ 1.10-1.11). Для того необхідно проведення загальнонаціонального референдуму і ще не так давно такий крок було прийнято розглядати як нездійсненний, але нагадаємо, що широке впровадження референдумів та розв’язання безлічі питань саме за допомогою плебісцитів є програмна обіцянка нової влади, і таким чином навіть у такому непростому питанні вікно можливостей незабаром може відкритися.

Разом з тим, вважаємо своїм обов’язком застерегти: такі зміни в КУ можуть привести до подальшої та повної відмови Держави від соціальних гарантій, у тому числі в сфері охорони здоров’я.

Якщо такий секвестр соціальних гарантій буде прийнято на референдумі та закріплено у новій статті КУ (або КУ припинить містити соціальні гарантії в сфері охорони здоров’я), необхідно передбачити відповідні компенсатори:

а) зниження соціальних гарантій не може не супроводжуватися зниженням податкового тягаря та відсотка ВВП, що перерозподіляється через бюджет;

б) зростання витрат домогосподарств на медичну допомогу (прямі платежі або самостійне придбання страхових полісів) може бути прийнятним винятково на тлі зростання доходів домогосподарств та зусиль Уряду в цьому напрямку, як і в напрямку зростання зайнятості;

в) навіть при більш ніж гідних рівнях доходів домогосподарств залишаються ризики непід’ємних витрат — і на ці виклики Державі потрібно відповідати;

г) навіть за самої ліберальної або лібертаріанської моделі залишаються виклики з боку охорони здоров’я, які доведеться фінансувати з бюджету, і на які не відповідають ні легалізація співоплати, ні просте введення прямої та повної оплати, ні впровадження якоїсь зі страхових моделей. Це насамперед питання громадського здоров’я та реагування на епідемічні виклики.

4.1.2. У випадку неможливості або невдалої спроби перегляду 49-ої статті КУ зберігається можливість звертатися із запитами та за роз’ясненнями в Конституційний Суд (наприклад, Конституція Німеччини незмінна, ніхто її не торкає, але в процесі зміни суспільного запиту та ситуації, по тим самим по суті питаннях отримані різні висновки Конституційного Суду — з урахуванням реалій теперішнього моменту) або використання підходу «медична допомога надається безкоштовно в рамках затверджених державних програм» (використовувалась попередньою командою МОЗ).

4.2. Впровадження співоплати не повинне означати, що весь тягар медичних витрат має бути перекладений на пацієнта.

(Нам хотілося б мати можливість повною мірою реалізувати положення 49-ої статті КУ або такий ВВП, що й 5 % від нього вистачило б на все та без усіляких співоплат — можливо, це також дозволило б нам обійтися без багатоканального фінансування. Відзначимо, що для утримування британської системи охорони здоров’я, взятої в якості моделі для наслідування, витрачається 8 % британського ВВП. Але разом з тим ми вважаємо за неприпустиме консервувати надалі ситуацію, коли Держава обіцяє все, а по факту десятиліттями недофінансовує систему охорони здоров’я та ще й призначає винними тих, хто сам є заручником існуючого стану справ.)

У тих сферах, де державні програми не покривають повністю компенсацію медичним установам або домогосподарствам з боку НСЗУ, введення співоплати може бути реалізовано одним із трьох способів:

4.2.1. Фіксований відсоток фінансового навантаження, більше якого не може бути перекладене на плечі пацієнта із вказівкою джерел фінансування іншої частини платежу.

4.2.2 Виведення праці лікаря з поняття «медична допомога» окремим рядком кошторису, який має сплачуватися (повністю або частково) пацієнтом. Наприклад, це відтепер може трактуватися як «медична послуга» (нагадаємо, 49-а стаття КУ гарантує безкоштовно «медичну допомогу»). Виключенням може та має бути повністю, включно з оплатою праці медичних працівників, фінансована державою ургентна допомога. В такому випадку оплата праці лікаря може бути диференційованої, може формуватися по ринкових принципах, може відрізнятися від регіону до регіону. (До речі, це реалізоване в США, там пацієнт одержує два чеки, оплата праці лікаря — окремо. У той же час у кошторисі лікування кожного медичного випадку присутні не тільки оплата праці лікаря, крім того є ще медикаменти, витратні матеріали, експлуатація устаткування та перебування в палаті, оплата праці молодшого медичного персоналу.)

Держава в такому випадку бере на себе все інше, від медикаментів до перебування в палаті (те саме «утримання стін», включно з закупівлею устаткування).

4.2.3 Альтернатива — зарплатня лікарів фіксована (нагадаємо, підвищена для початку не менш ніж вдвічі від нинішнього рівня ставка плюс можливі бонуси) і її фінансують із бюджету, як зараз. А співоплата, теж як зараз — це витратні матеріали та медикаменти, з можливістю й тут інтервенцій з боку Держави зі своїми програмами, закупівлями або впливом на цінову політику аптечної мережі.

4.3. Багатоканальне фінансування

Описані вище варіанти мають свої плюси та мінуси, і по суті є реалізацію принципу багатоканального фінансування (потрібно відзначити, що представники нашої команди поки що розходяться в своїх оцінках такого підходу вбачаючи в ньому можливу загрозу подальшої дезінтеграції системи охорони здоров’я).

4.3.1. Прикладами багатоканального фінансування можуть бути:

а) окремі канали фінансування для:

— поточних операційних витрат;

— інвестицій в інфраструктуру та устаткування;

— навчання персоналу та оплати його праці;

— оплати медикаментозного лікування;

— програм реабілітації;

— дослідницьких програм;

— екстреної медичної допомоги;

— планового лікування;

— забезпечення протиепідемічних заходів;

б) державне (бюджетне для забезпечення роботи служби екстреної медичної допомоги, цільове в рамках фінансування державних цільових програм);

в) страхове відшкодування:

— державне;

— приватне;

г) пряма оплата пацієнтом:

— у рамках виконання національного стандарту, у випадку якщо державні програми не фінансують медичну допомогу при тій чи іншій патології;

— за медичну допомогу, що виходить за рамки національних стандартів у випадку обґрунтування лікарем її необхідності або бажаності;

— за ексклюзив або сервіс (окрема палата, індивідуальний пост медсестри, відсутність часу очікування, консультація фахівця більш високого рангу, одержання другої думки, консультація онлайн або одержання думки закордонного фахівця та т. п.)

— доплата лікареві (добровільна або обов’язкова оплата гонорару лікаря);

— доплата за матеріали (у випадку можливості вибору);

— доплата за медикаменти (у випадку можливості вибору);

д) кошти незалежних професійних асоціацій;

е) кошти Університетських клінік;

ж) кошти зовнішніх донорів;

з) бюджети ОТГ;

і) благодійні пожертвування.

4.3.2. Ризики багатоканального фінансування:

1) Відповідальність може бути розпорошеною, буде перекладатися від організації до організації, від бюджету до бюджету. Як боротися: чітко прописати хто за що платить, у якому обсязі і як.

2) Може бути реалізована спроба більшу частину перекласти на плечі самих громадян або місцевих бюджетів, або й надалі заощаджувати за рахунок несправедливих компенсацій медичним працівникам. Як боротися: заздалегідь прораховувати співвідношення платежів, вносити запобіжники та компенсатори.

3) Хтось із учасників фінансування не стане платити («немає грошей») або спробує платити за своїми обов’язками не вчасно. Найбільше це стосується Держави, однак і місцевих бюджетів також, повною мірою. Як боротися: відповідальність за відмову від виплат, затримки виплат і страхування платіжних зобов’язань.

4.4. Необхідно визнати за лікарями та медичними установами право на прибуток — з обов’язковим обмеженням норми прибутку для державних медичних установ або тих установ, які надають медичну допомогу беручи участь в державних програмах, фінансованих за кошти державного або регіональних бюджетів.

Це належить зробити:

— якщо ми прагнемо, щоб медичні установи отримали та зберегли автономію і самоврядування;

— і брали участь у навчанні та залученні персоналу та/або фінансуванні устаткування понад табель устаткування, фінансування якого відповідно до національних стандартів діагностики та лікування захворювань повинне бути передбачене або з бюджету НСЗУ, або з місцевих бюджетів і бюджетів ОТГ залежно від рівня надання медичної допомоги.

4.5. Використання страхової моделі фінансування медичної допомоги розглядається нами як окремий випадок багатоканального фінансування.

4.5.1. Ми відзначаємо, що при бажанні громадяни України й зараз мають можливість використовувати продукти страхових компаній.

4.5.2. Медичне страхування — лише спосіб розрахунків за медичну послугу. Спосіб розрахунків сам по собі не може зробити ніяку послугу більш-менш якісною. Медичне страхування (як і будь-яке інше страхування) лише робить більшість пацієнтів платоспроможними в момент настання страхового випадку.

Страхування — фінансовий механізм, і ніякого відношення до медицини він не має. Провайдерам медичної допомоги абсолютно однаково як саме та від кого вони одержать свої гроші, але в бідній країні (якою ми є) — провайдери медичної допомоги можуть віддати перевагу медичному страхуванню просто тому що пул платоспроможних пацієнтів в такому випадку значно більше.

4.5.3. Держава, що страхує 100 % населення на первинному рівні на 100 % обсягу, миттєво виходить на ринок страхових послуг (прагне того чи ні) як монополіст, і починає конкурувати із приватними страховиками, які вже продали свої страховки населенню.

Чи буде Держава сплачувати послуги сімейного лікаря громадянинові, який застрахований приватним страховиком? І навпаки? Яким чином Держава довідається про самий факт існування конкуруючої страховки? Ці питання мають одержати відповідь.

4.5.4. Солідарну систему медичного страхування не можна вводити одночасно з наданням самим громадянам права вибору, інакше фінансовий перекіс знищить систему до її становлення.

Потрібно або:

1) відразу в той самий час застрахувати всіх (поклавши за них страховий внесок в «загальний казан»),

2) або, якщо на всіх не вистачає — поетапно страхувати такі пули населення, у яких відсоток хворих та здорових перебуває в тій самій пропорції, що й в основній вибірці.

4.5.5. Введення обов’язкового медичного страхування значно збільшує витрати домогосподарств і завжди вводиться на тлі економічного зростання та зростання доходів громадян. У нашому випадку ми маємо поки що зворотні процеси, тому введення обов’язкового медичного страхування може виявитися болючим як для громадян і роботодавців, так і для державного бюджету, з якого доведеться покривати видатки на страхування незаможних, пенсіонерів та безробітних (може вийти аналог субсидій на житлово-комунальні послуги, які знадобилися 60 % населення).

4.5.6. За бортом системи медичного страхування завжди залишаються ті, що страждають на хронічні захворювання, тому медичне страхування апріорі не може бути єдиним джерелом фінансування системи охорони здоров’я.

4.5.7. Обов’язковою умовою працездатності страхової моделі є дієздатні та доступні для кожного інститути судової системи або системи незалежного арбітражу.

4.5.8. Термін «страхова медицина» не існує як такий і є спекулятивним. Термін «державне обов’язкове медичне страхування» потребує уточнення, тому що при його використанні досить часто мають на увазі зовсім різне.

4.6. Будь-яка самостійна оплата медичних послуг пацієнтом, включно з придбанням полісів добровільного або загальнообов’язкового медичного страхування, має відніматися з доходів до оподатковування або вертатися у вигляді повернення податкового кредиту.

 4.7. Можливий і бажаний варіант державних інтервенцій з метою зниження витрат населення у випадку введення співоплати за медичні послуги.

4.7.1. Розглянути варіант державного покриття всіх витрат до певної суми (наприклад, 20 тис. гривень) — усе, що її перевищує, вимагає інших каналів фінансування (страхування або співоплати, або участі регіональних та благодійних фондів).

4.7.2. Потрібно розуміти, що сучасна практика виплати навіть мізерної зарплати лікарю з державного бюджету та недавня практика «утримання стін і коридорів» — це приклад такої інтервенції. Завдячуючи такій державній участі суми неформальних та формальних платежів для пацієнтів дотепер у більшості випадків залишалися менш обтяжливими для домогосподарств.

4.7.2. Прикладами державних інтервенцій з метою здешевлення собівартості медичної допомоги та зниження навантаження на домогосподарства може бути оплата комунальних послуг лікарень за рахунок місцевих бюджетів або центрального бюджету, державне медичне страхування з оплатою страхових полісів за рахунок коштів державного бюджету, реімбурсація вартості ліків, державні інвестиції в будівництво лікарень, закупівлю устаткування або розробку інновацій.

4.7.3. Також прикладом участі Держави в зниженні витрат домогосподарств може бути відсутність оподатковування медичної допомоги або мінімальне оподатковування.

 

5. Подолання дезінтеграційних процесів у системі охорони здоров’я

А. Загальні положення:

5.1. Система охорони здоров’я являє собою три великі блоки:

1) Медицина ургентних станів — система надання медичної допомоги при ургентних станах.

2) Планова медицина — система надання планової медичної допомоги.

3) Профілактична медицина — система запобігання захворювань, їх ускладнень, інвалідності та непрацездатності та смертності внаслідок захворювань і їх ускладнень.

 5.2. Зводити функції системи охорони здоров’я до забезпечення тільки одного з цих трьох блоків і вважати, що при виконанні завдань однієї ланки ми зможемо уникнути необхідності організовувати та фінансувати діяльність інших, у корені не вірно та створює ризики дезінтеграції всієї системи та ризики для життя та здоров’я людей.

Усі три блоки системи охорони здоров’я взаємозалежні та мають взаємодіяти, створюючи єдину систему, однак забезпечення роботи кожного із трьох блоків повинне бути не на шкоду іншим.

5.3. Ми не можемо займатися тільки профілактикою або тільки наданням медичної допомоги при ургентних ситуаціях. Неприпустима дискримінація громадян України за принципом наявності в них тієї або іншої медичної проблеми, наявності або відсутності якогось діагнозу.

5.4. Система охорони здоров’я не може не займатися питаннями медичної допомоги та лікування захворювань. Говорити про те, що система охорони здоров’я не має займатися лікуванням захворювань — відмовлятися від однієї з основних функцій системи охорони здоров’я та нівелювати її значення та зміст існування самої системи охорони здоров’я.

 Б. Опис проблематики та поточної ситуації:

5.5. Поглиблення і законодавче оформлення автономізації лікарень та добровільно-примусове перетворення медичних установ в «автономізовані неприбуткові організації» (статус комерційних їм дати не наважились, так що як та коли їм нададуть право заробляти самим для покриття неминучих касових розривів — не зрозуміло).

5.5.1. Держава таким медичним установам за замовченням нічого не має сплачувати, хіба що НСЗУ ще подумає, чи відповідають вони ліцензійним умовам і платити чи ні по рахунках за законтрактоване населення та виконаний обсяг медичних втручань.

5.5.2. Крім того зарплатня лікарів залежить від кількості людей, що підписали з ними декларацію, умов колективного договору (якщо він є) і точки зору керівництва на справедливий розподіл коштів, що надійшли слідом за деклараціями.

5.5.3 Зарплатня лікаря більше не є захищеною статтею.

5.5.4. Зобов’язання по утримуванню «стін», тобто сплаті комунальних послуг, ремонтам приміщень, закупівлі та амортизації устаткування (хоча б у рамках ліцензійних умов) Кабмін і МОЗ в однобічному порядку зняли з себе та переклали на самі медичні установи й місцеві бюджети.

Незважаючи на те, що центральна влада десятиліттями недофінансовувала сферу охорони здоров’я та попередній склад МОЗ також не заперечував проти фінансування на рівні 2,7 % ВВП — тепер центральна влада просто передає всі витрати та зобов’язання вниз, на рівень відповідальності місцевої влади та самим медичним установам, залишаючи за собою право контролювати та вимагати.

5.5.5. Ніщо крім розмитої політичної відповідальності та власних уявлень про доцільність не змушує місцеві влади фінансувати лікарні. Дійсно, завдяки децентралізації місцеві бюджети значно виросли, але одночасно існує припис використовувати ці кошти на «інфраструктурні проекти».

Усе це відбувається в рамках поточної територіально-адміністративної реформи, коли створені в її процесі об’єднані територіальні громади можуть прийняти рішення, що їм не потрібна та або інша структура (наприклад, музична школа або лікарня) і припинити її фінансування. У випадку нестачі коштів ніщо не заважає ОТГ прийняти рішення припинити фінансування тієї або іншої медичної установи.

5.5.6. Попередній етап «медреформы», у процесі якого були винайдені госпітальні округи та відбулося укрупнення лікарень, з ліквідацією або переносом підрозділів, також ніхто не скасовував. Тепер логістика пересування пацієнтів суттєво ускладнилася, а доступ до медичної допомоги утруднений, особливо в сільській місцевості.

5.5.7. Проблема недостатнього забезпечення медичними кадрами в сільській місцевості як і раніше не вирішена.

5.6. Однієї з найважливіших проблем є зростання невизначеності у логістиці та маршрутизації пацієнта.

5.6.1. Автономізовані лікарні ніяк не зв’язані одна з одною, не мають керівного центру або вертикалі підпорядкування; лікарні, обладнані для того, щоб займатися простими випадками, далеко не завжди можуть передати складні випадки установам більш високого рівня.

5.6.2. Установи більш високого рівня наразі мають право не погодитися на передачу їм пацієнта, якщо він видається їм неплатоспроможним або є сумніви щодо його прогнозу (шансів на видужання або хоча б неускладнений перебіг захворювання).

5.6.3. Повною мірою це стосується й приватних клінік, які зазвичай не мають стаціонарних підрозділів та ліцензій на надання ургентної допомоги. В той самий час викликати на себе швидку допомогу або погодити госпіталізацію пацієнта, що потребує саме стаціонарного лікуванні, для них досить складно а іноді майже неможливо.

(У підсумку такі питання вирішуються за допомогою особистих зв’язків, дзвінків, погоджень, взаємних послуг — але не завжди позитивно, що створює ризики для пацієнтів.)

 

В. Створення інтегрованої системи охорони здоров’я

Кожній з ланок системи охорони здоров’я (медицина ургентних станів, медицина планового лікування та профілактична медицина) має бути приділена увага: передбачена структура, способи взаємодії та джерела фінансування.

 5.7. Джерела фінансування та структура підпорядкування кожного із трьох ланок системи охорони здоров’я:

5.7.1 Медицина ургентних станів або ургентна медицина:

— підкорюється напряму МОЗ і в повному обсязі фінансується НСЗУ за рахунок коштів державного бюджету;

— медична допомога надається згідно національним протоколам та стандартам надання медичної допомоги;

— медичні маніпуляції тарифікуються з урахуванням думки незалежних органів лікарського самоврядування/профільних лікарських асоціацій (докладніше — див. розділ (6) «Організація та забезпечення служби екстреної (ургентної) медичної допомоги») і з зазначенням граничної норми прибутку.

5.7.2 Медицина планового лікування:

— фінансується НСЗУ в повному обсязі або частково згідно затвердженим програмам діагностики та лікування тих або інших захворювань із врахуванням вироблених пріоритетів;

— медична допомога надається згідно національним протоколам та стандартам надання медичної допомоги;

— медичні маніпуляції тарифікуються з урахуванням думки незалежних органів лікарського самоврядування/профільних лікарських асоціацій та регіональної специфіки з зазначенням граничної норми прибутку.

5.7.3. Якщо коштів не вистачає на фінансування всіх програм у повному обсязі (і потрібно розуміти, що на даному етапі це саме так), має бути вироблено систему пріоритетів, запровадженні квоти та черги на планові обстеження та планові медичні втручання.

5.7.4. Органи місцевого самоврядування та ОТГ можуть брати участь у фінансуванні державних програм медичної допомоги при тих або інших захворюваннях, а також залучати кошти міжнародних донорів та благодійників, організовувати регіональні лікарняні каси або співробітництво зі страховими компаніями (фінансування планового лікування в рамках медичного страхування) з метою збільшення квот і/або зменшення часу очікування для пацієнтів.

5.7.5 Будь-який пацієнт має право одержати медичну допомогу (діагностику або лікування) без очікування за умови самостійної оплати або співоплати, зокрема в приватних клініках або в державних чи комунальних/муніципальних медичних установах.

5.7.6. Неприпустимо тиснути на лікарів і втручатися в процес діагностики чи призначення лікування з метою якимось чином вплинути на виконання квот, швидкість просування черги або заради приховання інформації щодо реальних потреб системи охорони здоров’я для виконання національних стандартів і затверджених програм медичної допомоги при тих чи інших захворюваннях.

5.7.7. Структура підпорядкування медичних установ планового лікування залежить від рівня надання медичної допомоги в конкретній медичній установі (див. нижче пункт 5.12).

5.7.8. Необхідно передати функції, невластиві охороні здоров’я (наприклад, інтернати для інвалідів, дітей і дорослих, інтернати для людей із психічними розладами та т.п.) на баланс Міністерства соціальної політики.

5.8.9. Належить відмовитися від практики щорічного планового стаціонарного лікування заради продовження групи інвалідності.

Пацієнти, що мають хронічні захворювання мають одержувати медикаментозне лікування постійно, а не укладатися раз на рік на три тижні «прокапатися» чи пройти обстеження, які можна зробити в амбулаторному порядку. Виключенням може бути знаходження в спеціалізованих відділеннях фізичної реабілітації та т. п., коли таке стаціонарне лікування є виправданим з точки зору користі для пацієнта.

5.7.10. Профілактична медицина й, ширше, профілактика станів, що загрожують здоров’ю людину, є комплексом заходів:

а) контроль над поширенням інфекційних захворювань:

— здійснює Центр громадського здоров’я, незалежна структура, що підкорюється напряму РНБОУ;

— співпрацює з МОЗ і профільними інститутами НАМНУ;

— фінансується безпосередньо з державного бюджету (докладніше див. нижче розділ 7);

б) програми ранньої діагностики при наявності симптомів захворювання:

— виконуються згідно національним протоколам та стандартам надання медичної допомоги;

— фінансуються НСЗУ за кошти державного бюджету в складі державних програм діагностики, лікування (згідно виробленої системи пріоритетів) та контролю над найпоширенішими та загрозливими захворюваннями;

— з можливістю фінансування з боку страхових компаній у випадку участі пацієнта в програмах медичного страхування;

— з можливістю участі в фінансуванні регіональної влади та ОТГ;

— з можливістю залучення коштів міжнародних донорів під ті або інші конкретні медичні програми;

в) скрінінгові програми раннього виявлення захворювань у здорових людей при відсутності скарг:

— пропонуються та розроблюються незалежними профільними лікарськими асоціаціями, Національними інститутами НАМНУ та Університетськими клініками;

— фінансуються у випадку їх прийняття НСЗУ, страховими компаніями у випадку участі пацієнта в програмах медичного страхування, а також можуть фінансуватися за кошти місцевих бюджетів, коштів добродійників і міжнародних донорів, коштів профільних лікарських асоціацій, Національних інститутів НАМНУ та Університетських клінік;

г) попередження хронізації тих або інших станів, попередження виникнення ускладнень, стійкої або тимчасової втрати працездатності, зниження якості життя — завдання медицини планового лікування;

д) створення середовища безпечної життєдіяльності, мінімізація екологічних ризиків, контроль стану навколишнього середовища (води, повітря, ґрунту, складу продуктів, використання хімікатів і медикаментів у сільському господарстві) і т.п. — предмет діяльності інших державних служб, відмінних від МОЗ, НСЗУ та Центру громадського здоров’я;

є) здоровий спосіб життя, спорт і т. п. — предмет інтересу та діяльності безлічі організацій і служб, включно з Міністерством освіти та Міністерством культури, молоді та спорту; медичне співтовариство бере участь на рівні вироблення рекомендацій та організації санітарно-просвітницької роботи з населенням.

5.7.11 Неприпустимою є підміна понять, коли завдання всієї системи охорони здоров’я маніпулятивно зводяться до вузько зрозумілих завдань служби профілактичної медицини (популяризація здорового способу життя і організація можливості займатися спортом, що не є завданнями МОЗ і має фінансуватися з інших джерел).

5.7.12 Медична допомога має надаватися незалежно від способу життя в умовах збереження фінансування системи охорони здоров’я за рахунок податкових внесків громадян. (Якщо пацієнт «погано поводиться», не займається спортом, не дотримується здорового способу життя і т. п. і при цьому занедужав — він уже є покараним самим тим фактом.) Держава в особі МОЗ чи НСЗУ не може карати його додатково, ми не підтримуємо створення каральної охорони здоров’я та дискримінацію пацієнтів за будь-якими ознаками.

5.7.13 Акцизи, що утримуються під час продажі алкоголю, тютюнових виробів і бензину, вже мають на увазі внесення своєї частки в державний бюджет за добровільно обрані ризики від уживання алкоголю, паління чи малорухливого способу життя. Більша частина коштів, що надходять у бюджет від продажу підакцизних товарів, має йти на потреби системи охорони здоров’я, конкретно — на рахунки НСЗУ для фінансування програм планового лікування хронічних захворювань.

5.8. Збереження градації медичних установ за рівнями надання медичної допомоги відповідно до рівню складності медичних випадків:

— первинний рівень (амбулаторний/поліклінічний етап медичної допомоги: сімейні лікарі, педіатри, терапевти);

— другий рівень (спеціалізована медична допомога на амбулаторному етапі: хірурги, отоларингологи, кардіологи, акушер-гінекологи, офтальмологи, ендокринологи, онкологи та інші вузькі фахівці);

— третій рівень (стаціонарний етап медичної допомоги);

— четвертий рівень (великі багатопрофільні лікарні, Університетські клініки, Національні профільні інститути НАМНУ)

5.8.1 Фінансування та табель забезпечення устаткуванням і медикаментами медичних установ має відповідати рівню складності надаваної там медичної допомоги.

5.8.2 Джерелом фінансування операційних витрат великої багатопрофільної лікарні IV рівня чи Національного інституту НАМНУ не може бути винятково місцевий бюджет з лише невеликою часткою участі НСЗУ. Саме такі клініки мають бути опорою та страховкою на випадок втрати керованості якоїсь з ланок системи в процесі реформи.

5.8.3 Відновлення вертикалі руху пацієнтів з рівня на рівень:

— медична установа нижчого рівня надання медичної допомоги не має залишати в себе складні випадки, впоратися з якими не дозволяє стан пацієнта, табель устаткування або штатний розклад,

— медична установа вищого рівня не може відмовитися прийняти складний випадок та залишити пацієнта без належної допомоги.

5.8.4. Національні профільні інститути НАМНУ та Університетські клініки (див. нижче в розділі «Медична освіта») — є перш за все багатопрофільними лікарнями четвертого рівня надання медичної допомоги. Ситуація, коли Національні інститути не фінансуються на належному рівні та роками не отримують інвестицій в устаткування — неприйнятна.

5.9. Інші джерела фінансування медичних установ для забезпечення устаткуванням згідно з табелем устаткування, амортизації та заміни морально застарілого обладнання, забезпечення операційних витрат, утримання та ремонту медичних установ, сплати комунальних послуг:

5.9.1. У випадку перекладання частини витрат на місцеві бюджети та бюджети ОТГ необхідне створення законодавчих механізмів для можливості здійснення подібної участі, включно з частковою участю на правах (спів)власників медичних установ, участь у формуванні пулу медичних послуг, що надаються, і місцевої політики надання медичної допомоги.

5.9.2. Необхідно розробити систему податкових стимулів та пільгових кредитів під державні гарантії у випадку інвестицій в устаткування комунальних/муніципальних медичних установ або участі місцевих органів влади та ОТГ в їх утриманні.

5.9.3 Популяризація участі меценатів і благодійників у фінансуванні устаткування та функціонування медичних установ, можливо, із пропозицією їм системи податкових пільг і знижок.

5.10. Відтворення системи медичної логістики та маршрутів пацієнтів. Процесний менеджмент

5.10.1 Впровадження практики укладання прямих договорів і меморандумів про співробітництво між автономізованими лікарнями напряму або за участю департаментів охорони здоров’я при місцевих органах влади, включно з установами різних форм власності та державно-приватним партнерством (з обмеженням норми прибутку приватних медичних установ).

5.10.2. Планування розміщення та профілю медичних установ з урахуванням епідеміологічних, логістичних та транспортних особливостей даної місцевості. (Не може бути так, що місцева ОТГ не може собі дозволити фінансово підтримувати існування лікарні у своєму селі і її перепрофілюють у хоспис, а жителі села таким чином втрачають доступ до медичної допомоги як такий, тому що одночасно автобусний або залізничний маршрут теж скасовано через нерентабельність.)

5.10.3. Налагодити логістику та розумні та зручні маршрути пацієнтів як між різними медичними установами, так і всередині. «Лікарня, дружня до пацієнта» — це гасло має стати національною програмою дій.

5.11. Доступність вузькоспеціалізованої допомоги для населення — одна з незаперечних переваг, що дісталися нам у спадщину у вигляді інтегрованої радянської системи охорони здоров’я, коли амбулаторна допомога була доступна «із зараз на зараз» без попереднього запису.

Це є тим, до чого прагнуть і поступово знову приходять інші країни — можливість швидко проконсультувати людину в межах однієї медичній установі із застосуванням мультидисциплинарного та інтегрованого підходу.

(В межах одного Центру Первинної Медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) наразі розірвані первинна допомога та вузькоспеціалізована (другий рівень): в одній будівлі наявні лікарі первинної ланки та вузькі фахівці, але тепер у них дві різні реєстратури, дві окремі лабораторії та два комплекти очільників.)

Не може не викликати подив курс на примусове витіснення зі сфери державної охорони здоров’я вузьких фахівців під заяви, що з цими функціями мають та можуть упоратися сімейні лікарі, терапевти та педіатри, а вузькі фахівці не потрібні в такій кількості та мають перекваліфікуватися в сімейних лікарів. Спочатку потрібно навчити та виростити таких сімейних лікарів (терапевтів чи педіатрів), які зможуть повноцінно впоратися з завданнями вузьких фахівців, а потім будемо говорити о доцільності відмови від вузькоспеціалізованої медичної допомоги.

(Вірно й зворотне: спробуйте перекваліфікувати вузького фахівця в «майстра не всі руки».)

Висновки:

5.11.1. Потрібно ліквідувати поділ на «поліклініку первинної допомоги» та «поліклініку вузьких фахівців», тим більше в межах однієї будівлі й, раніше, однієї установи. (До всього іншого, ми не настільки багаті, щоб платити за дві реєстратури та два комплекти менеджерів.)

5.11.2. Потрібно розробити та проводити офіційну політику збереження медичних кадрів. Кожен лікар або медсестра, що полишили професію — це різке погіршення ситуації в локальній охороні здоров’я та ще один привід для застосування медичного сортування пацієнтів тими лікарями, що залишилися (навіть якщо вони насправді гарні фахівці).

5.11.3. Пропонуємо залишити для вузьких фахівців оплату за солідарним принципом, тобто оплату за лікарську ставку, зі збереженням можливості введення бонусної системи або скорочення зайнятості (або оплати) до 0,5 ставки залежно від виконуваного навантаження.

Г. Тактика реформування та оновлення медичних установ

Необхідний одночасний та скоординований рух як зверху вниз, так і знизу догори в питаннях як реформування, так і фінансування лікувальних установ і системи охорони здоров’я в цілому.

Найбільш ефективними процеси реформування виявляються тоді, коли верхній рівень підсилюється та транслює свої знання та навички вниз, а нижчий розуміє, що завжди зможе розраховувати на підтримку.

 5.12. Переваги в результаті посилення третього та четвертого рівнів надання медичної допомоги (достатнє поточне фінансування, забезпечення табелю устаткування та штатного розкладузгідно національним стандартам надання медичної допомоги):

а) досягнення потрібного рівню висококваліфікованої допомоги на третьому та четвертому рівнях створює гарантії, що якщо із чимось не впораються на первинному та вторинному рівнях, з тим впораються нагорі (і гроші, і устаткування, і фахівці там вже є);

б) такий підхід демонструє серйозність намірів реформаторів та наявність політичної волі — і то є краща гарантія, що реформа буде підтримана лікарями та адміністраціями лікарень;

в) готовність розпочати зверху створює стимул фахівцям високого рівня залишатися в країні та продовжувати працювати, а молодим лікарям — розвиватися та претендувати потім на роботу в закладі високого рівню.

 5.13. Переваги паралельного забезпечення доступності медичної допомоги на амбулаторному етапі (первинний і другий рівні надання медичної допомоги) й місцевих рівнях (лікарні та відділення швидкої допомоги та регіональні лікарні планового лікування, третій рівень надання медичної допомоги):

а) забезпечення своєчасної діагностики та своєчасного втручання на ранніх стадіях розвитку захворювань, що дозволяє:

— досягти кращих результатів лікування;

— знизити ступінь хронізації та збитку для здоров’я;

— скоротити строки тимчасової непрацездатності та кількість випадків інвалідності;

— знизити сумарні витрати на лікування;

б) зниження кількості випадків, що потребують лікування на третьому та четвертому рівнях надання медичної допомоги;

в) логістичні переваги (полегшення доступу до медичної допомоги) і більша задоволеність населення;

в) полегшення розрахунків необхідної пропускної здатності, табелю устаткування, штатного розкладу великих багатопрофільних лікарень (четвертий рівень надання медичної допомоги), які будуть опорними для даної території. (Заради того щоб визначитися з функціоналом та необхідним обсягом фінансування лікарень четвертого рівню, для початку належить зрозуміти які випадки будуть попадати «наверх», а які будуть опрацьовуватися на місцевому рівні.)

5.14. Необхідно визначитися із пріоритетами та надалі здійснювати фінансування відповідно до них.

5.14.1. Обсяг коштів, що перерозподіляються з державного бюджету на утримання системи охорони здоров’я, визначається на рівні центральних гілок влади, отже саме там мають визначатися пріоритети в забезпеченні тих або інших програм. (Не вийде просто порахувати скільки нам потрібно коштів на забезпечення всіх можливих медичних втручань і профінансувати їх усі відразу та у повному обсязі, на це не вистачить державного бюджету цілком.)

5.14.2. Одночасно потрібно розуміти, що собівартість формується знизу. Не можна просто нав’язати лікувальним установам такі тарифи на медичні маніпуляції, вартість ліків та витратних матеріалів як забажає МОЗ.

5.14.3. Після фінансування двох першочергових за пріоритетністю завдань (забезпечення ургентної допомоги в повному обсязі за рахунок коштів державного бюджету, що розподіляються через НСЗУ, та підвищення зарплат у галузі) можна говорити про те, які ще програми можуть бути профінансовані за кошти державного бюджету та/або місцевих бюджетів, чи можемо ми й надалі стверджувати, що у нас вся медична допомога має надаватися безкоштовно — і чи готова Держава, включно з місцевими бюджетами, оплачувати всі ті потреби.

5.14.4. Не може та далі пріоритетом реформування та фінансування залишатися винятково первинний (амбулаторний) рівень. Держава в такий спосіб заощаджує на поточних негайних витратах (і тим самим створює відкладений попит і в сенсі трансформації, і в сенсі фінансування), але в той самий час створюються ризики незворотних і неприйнятних втрат кадрового потенціалу та шкоди здоров’ю населення.

5.14.5. Не обов’язково займатися всіма великими багатопрофільними лікарнями одночасно. Краще зробити повністю апгрейд однієї або декількох, а потім перейти до інших, чим видати кожнії по одному новому апарату УЗД раз на рік.

6. Організація та забезпечення служби екстреної (ургентної) медичної допомоги

Абсолютним пріоритетом з повним державним фінансуванням має бути ургентна допомога — починаючи від надання допомоги на місці та підтримки життєдіяльності під час транспортування до стаціонару і закінчуючи стаціонарною допомогою. Порятунок життя — початок і пріоритет. На території України кожен має бути впевнений, що його будуть рятувати незалежно від місця або регіону проживання та незалежно від його платоспроможності.

6.1. Наразі ургентна допомога штучно розділена на «невідкладну» та «екстрену» й зводиться винятково до питань транспортування пацієнтів до стаціонару та до підтримки життєдіяльності на етапах транспортування. Ми наполягаємо на тезі, що ургентна медична допомога — це весь комплекс заходів:

— діагностика та надання першої невідкладної допомоги на місці події;

 — транспортування в лікувальну установу;

— підтримка життєдіяльності на етапах транспортування;

— надання спеціалізованої медичної допомоги в лікарні або відділенні швидкої медичної допомоги.

6.2. Необхідно створити мережу лікарень або відділень швидкої допомоги (інтенсивного лікування) та систему логістики.

Будь-яка людина має бути доставлена у таку лікарню/таке відділення за фіксований час (наприклад, не більше 30-40 хвилин для сільської місцевості, у місті менше) та отримати належний та однаковий рівень висококваліфікованої допомоги незалежно від місця проживання, наявності декларації з лікарем первинної ланки або своєї платоспроможності.

6.2.1. Лікарні або відділення швидкої допомоги (інтенсивного лікування), що надають допомогу пацієнтам із черепно-мозковими травмами та/або підозрою на порушення мозкового кровообігу мають бути обладнані магнітно-резонансними або комп’ютерними томографами. Необхідно передбачити джерело фінансування та скласти план поетапного забезпечення лікарень, до яких транспортують ургентних пацієнтів, таким устаткуванням. Районні лікарні мають бути забезпечені комп’ютерними томографами та персоналом, здатним провести дослідження та оцінити його результати (це потрібно для визначення лікувальної тактики при гострому порушенні мозкового кровообігу).

6.2.2. Ургентна допомога може містити в собі кардіоінтервенційну хірургію та хірургію ендоваскулярного видалення тромбів при гострому порушенні мозкового кровообігу. Такі пацієнти мають бути діставлені у відділення відповідного профілю протягом «золотої» години.

6.2.3. Доки така мережа лікарень або відділень швидкої допомоги не буде створена, доки не будуть відремонтовані дорогі та не почне дотримуватися правило вчасної доставки пацієнта, ми вважаємо недоцільним заміну лікарів і фельдшерів служби швидкої допомоги на парамедиків. Ми звертаємо увагу, що парамедики використовуються в інших країнах бо використовувати для тих самих завдань лікарів (з урахуванням вартості праці останніх) занадто дорого. У нас (поки що) інша ситуація. Неприпустимо замінювати кваліфікованих медичних фахівців парамедиками, а потім платити тим парамедикам більше, ніж зарплатня лікаря в Україні.

6.3. Необхідно відновити діяльність державної служби переливання крові.

6.3.1. Відновити виробництво препаратів крові (похідних плазми) у державних і комунальних станціях (центрах) переливання крові.

6.3.2. Забезпечити тестування препаратів крові на наявність трансмісивних збудників сучасними методами: обов’язкові генотестування (з використанням методу ПЛР) і вирусінактивація компонентів крові з наступним контрактним фракціонуванням плазми.

6.3.3. Уточнити порядок формування державного замовлення на заготовку крові, її компонентів і препаратів для внутрішніх потреб України. Формувати його на підставі потреб, заявлених медичними установами.

6.3.4. Переглянути порядок визначення квот та дозволів на експорт компонентів (препаратів) крові, ввести відповідальність за їх порушення. Не може бути так, що громадяни України включно з ургентними пацієнтами не мають доступу до препаратів крові (похідних плазми) у той самий час як препарати крові масово вивозяться з країни.

6.3.5. Необхідним є створення банку крові з регіональними підрозділами.

6.3.6. Передбачити генетичне типування одночасно з тестуванням донорів на трансмісивні інфекції. Передбачити фінансування такого генетичного типування (або залучення коштів донорів) і створення реєстру донорів.

6.4. Лікарі первинної ланки (терапевти, педіатри, сімейні лікарі) не мають виконувати не властиві їм функції та відповідати за «невідкладну» допомогу за винятком тих випадків, коли перша допомога має бути надана безпосередньо під час візиту до лікаря або під час огляду пацієнта вдома. Неприпустимим є викликати лікаря первинної ланки додому до пацієнта заради надання ургентної медичної допомоги.

6.5. Для створення мережі відділень швидкої допомоги, її устаткування та підтримки в стані готовності до приймання пацієнтів цілодобово неприйнятний принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Напроти, спочатку мають прийти інвестиції (чи будуть вони із Центру, чи за рахунок коштів збільшених завдяки децентралізації місцевих бюджетів, чи за рахунок коштів меценатів — окреме велике питання, яке не скасовує необхідність створювати такі відділення директивно та в обов’язковому порядку), а потім має бути гарантоване постійне фінансування операційних витрат. Тобто у випадку ургентної допомоги «гроші йдуть перед пацієнтом».

6.6. Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» може бути збережений в якості бонусу до мінімальної ставки (яка, нагадаю, не може бути меншою ніж середня зарплатня по країні, для початку це 10-12 тис. гривень), а також як бонус за хірургічну активність, чергування, роботу в нічні зміни та опрацювання певної кількості пацієнтів. В іншому разі ми ризикуємо або отримати зростання кількості необґрунтованих втручань та направлень на обстеження й консультації (якщо платити будуть тільки за факт оперативних втручань чи обстежень), або збільшення втрати кадрового потенціалу.

7. Профілактика захворювань і створення ефективної Служби охорони громадського (суспільного) здоров’я

7.1. Державний санітарний нагляд як в області санітарно-гігієнічних заходів, так і в питаннях протиепідемічного забезпечення населення — весь спектр профілактичних заходів відносно об’єктів або середовища життєдіяльності людини; організаційні й юридичні рішення державного санітарного нагляду; встановлення гігієнічних, епідеміологічних, медико-екологічних і медико-соціальних критеріїв, нормативів, параметрів; профілактичні заходи системи охорони здоров’я.

Профілактична та протиепідемічна робота враховує широке коло різноманітних заходів щодо захисту населення від інфекційних хвороб.

7.2. Протиепідемічні заходи:

7.2.1. Основні — заходи, спрямовані:

а) на джерело інфекції (клініко-діагностичні, ізоляційні, лікувальні, режимно-обмежувальні);

б) на механізм передачі (санітарно-гігієнічні, дезінфекційні, дезінсекційні);

в) на сприйнятливість організму (імунопрофілактика, імунокорекція, екстрена профілактика).

7.2.2. Додаткові групи протиепідемічних заходів:

а) що потребують протиепідемічних засобів або препаратів (лікування, дератизація, дезінфекція, дезінсекція, імунокорекція, імунопрофілактика, екстрена профілактика);

б) що не потребують протиепідемічних засобів або препаратів (ізоляція, режимно-обмежувальні, санітарно-ветеринарні, санітарно-гігієнічні);

в) диспозиційні заходи — що попереджують захворювання у випадку зараження (імунокорекція, імунопрофілактика, екстрена профілактика);

г) експозиційні заходи — що попереджують зараження (ізоляція, лікування, режимно-обмежувальні, санітарно-ветеринарні, санітарно-гігієнічні, дератизація, дезінфекція, дезінсекція);

д) профілактичні заходи — що попереджують формування епідемічного варіанту збудника;

е) заходи, які здійснюються в епідемічних вогнищах — що попереджують поширення епідемічного варіанту збудника.

7.3. Критерії вибору протиепідемічних заходів:

7.3.1. особливості епідеміології окремих груп і нозологічних форм інфекційних хвороб;

7.3.2. конкретні причини та умови розвитку епідемічного процесу;

7.3.3. ступінь ефективності та доступності для практичного застосування.

7.4. Протиепідемічні засоби: антибактеріальні засоби, механічні засоби, дератизації, хімічні ратициди, бактеріальні ратициди, механічні засоби дезінфекції, хімічні дезінфектанти, інсектициди, акарициди, ларвициди, репеленти, хемостерилянти, вакцини, імуномодулятори, імунні сироватки, імуноглобуліни, бактеріофаги.

7.5. Основні параметри якості протиепідемічної роботи:

7.5.1. якість епідеміологічної діагностики;

7.5.2. якість керування протиепідемічною системою;

7.5.3. якість виконання протиепідемічних заходів.

7.6. Система керування епідемічним процесом включає дві підсистеми:

1. епідеміологічний нагляд;
2. епідеміологічний контроль.

7.7. Епідеміологічний нагляд — основна форма організації протиепідемічної роботи в сучасних умовах. Є системою динамічного комплексного спостереження за епідемічним процесом конкретної хвороби на певній території з метою раціоналізації та підвищення ефективності профілактичних і протиепідемічних заходів.

При динамічній оцінці епідеміологічної ситуації необхідно враховувати як біологічні компоненти (стан популяції збудника, хазяїв, їх взаємодії один з одним і середовищем проживання за допомогою специфічного механізму передачі), так і природно-соціальні компоненти (умови праці, побуту, відпочинку населення) епідемічного процесу.

Ціль епіднагляду — зведення до мінімуму інформаційної невизначеності при прийнятті управлінських рішень.

7.8. Завдання епіднагляду:

7.8.1. Оцінка масштабів, характеру поширеності та соціально-економічної значимості інфекційної хвороби.

7.8.2. Виявлення тенденцій та оцінка темпів динаміки епідемічного процесу даної інфекційної хвороби в часі.

7.8.3. Виявлення причин і умов, що визначають характер проявів епідемічного процесу наявної інфекційної хвороби.

7.8.4. Визначення території ризику з урахуванням ступеню реального та потенційного епідеміологічного неблагополуччя за наявній інфекційній хворобі.

7.8.5. Виявлення контингентів населення, що схильні до підвищеного ризику захворювання (групи ризику) у силу особливостей їх виробничо-побутових або інших умов життя.

7.8.6. Визначення адекватної системи профілактичних і протиепідемічних заходів, планування послідовності та строків їх реалізації.

7.8.7. Контроль масштабів, оцінка якості та ефективності здійснюваних профілактичних і протиепідемічних заходів з метою їх раціональної корекції.

7.8.8. Вироблення прогнозів епідеміологічної ситуації.

7.9. Епідеміологічний нагляд здійснюється відповідно до комплексно-цільових програм, спеціально розроблених щодо кожної нозологічної форми інфекційних хвороб. Специфіка такої програми в кожному випадку визначається особливостями епідеміології хвороби, а також реальними можливостями, які є в протиепідемічної системи для необхідного інформаційного забезпечення в конкретних умовах місця та часу.

7.10. Головні елементи системи епідеміологічного нагляду:

1) інформаційна підсистема;

2) діагностична підсистема;

3) управлінська підсистема.

7.11. Епідеміологічний контроль — система профілактичних і протиепідемічних заходів (нейтралізація джерел збудника інфекції, розрив механізму його передачі, підвищення несприйнятливості населення до збудника інфекції).

7.12. Профілактика захворювань спрямована на виявлення симптомів та хвороб на ранніх стадіях захворювання з метою запобігання погіршення стану пацієнта.

Профілактика підрозділяється на первинну, вторинну та третинну:

7.12.1. Первинна профілактика — спрямована на зниження ризику захворювання та поліпшення якості життя.

7.12.2. Вторинна профілактика — спрямована на виявлення симптомів захворювання на ранній стадії з метою скорочення його тривалості або поліпшення прогнозу.

7.12.3. Третинна профілактика — спрямована на запобігання рецидиву захворювання та його переходу в хронічну форму.

7.13. Служба громадського (суспільного) здоров’я

Опис проблематики та викликів, що постають перед системою охорони здоров’я:

17.3.1. Після ліквідації системи СЕС так і не була створена нова служба санітарно-епідеміологічного нагляду та протидії інфекційним погрозам.

17.3.2. В ситуації, коли третій рік поспіль триває самий більший у Європі спалах кору, коли ми зіштовхнулися з випадками промислового ботулізму — у нас дотепер не призначений головний санітарний лікар (який саме й має право згідно із законодавством оголосити епідемію або призначити карантинні заходи).

17.3.3. Центр суспільного здоров’я створений лише нещодавно та перебрав на себе функції вироблення політики в сфері громадського здоров’я, вивчення та обробки даних.

17.3.4. Не створена адміністративно-територіальна вертикаль із централізованим контролем і регуляцією діяльності регіональних центрів громадського здоров’я.

17.3.5. Регіональні центри громадського здоров’я не підкоряються Центру громадського здоров’я, замість того вони управляються та фінансуються органами місцевої влади, що створює корупційні ризики та погрози національній безпеці та суспільному здоров’ю.

17.3.6. Регіональні центри громадського здоров’я мають статус комерційних підприємств, що розмиває їх функції, ставить під питання зміст самого їх існування та створює корупційні ризики й погрози національній безпеці та суспільному здоров’ю.

17.3.7. На прикладі протичумного інституту та лабораторій по роботі зі збудниками особливо небезпечних інфекцій можна бачити напрямок руху убік деградації системи охорони громадського здоров’я та її відмови від виконання своїх функцій.

7.14. Для створення ефективної Служби охорони громадського здоров’я необхідно:

7.14.1. Центр громадського здоров’я має стати незалежною державною структурою, що підкоряється напряму РНБОУ з повністю державними джерелами фінансування (НСЗУ або напряму кошти державного бюджету).

7.14.2. Передача Центру громадського здоров’я функцій контролю та реагування на інфекційно-епідемічні погрози.

7.14.3. Регіональні центри громадського здоров’я — державні установи, мають бути підкорені Центру громадського здоров’я та не можуть бути комерційними організаціями.

8. Команда розроблювачів проекту Програми трансформації відзначає необхідність повернутися до доробки розділу про протиепідемічну службу та службу охорони громадського здоров’я із залученням до роботи профільних фахівців.

Трансплантація органів і поновлюваних біологічних матеріалів

8.1. Опис проблематики:

Закон про трансплантацію, після прийняття якого трансплантація в країні була фактично зупинена, потребує перегляду.

8.1.1. Закон, прийнятий у травні 2018 року, визначає трансплант-координатора як окрему медичну спеціальність. Однак трансплант-координатор позбавлений за законом будь-яких медичних функцій. Він не має права брати участь в діагностиці смерті мозку, в заборі та пересадженні донорських органів. Трансплант-координатор внесений до реєстру спеціальностей, але не визначені дотепер зарплатня, посадові інструкції, можливість функціонувати в структурі лікарні.

Як в інших країнах? В Білорусі трансплант-координатор як спеціальність перебуває усередині анестезіології, з усіма інструкціями, категоріями, кваліфікаціями. В США це окрема спеціальність, але не медична! Трансплант-координатор не має права на будь-яку офіційну медичну діяльність. Проблеми навчання вирішуються відповідно, в Білорусі — усередині стандартного медичного навчання, в США — поза медичною освітою. Чи є де-небудь така ситуація, коли трансплант-координатор окрема медична спеціальність із повною забороною медичної діяльності усередині спеціальності? Сумнівно.

8.1.2. В законі 1999 року задеклароване створення ЄДІСТ, що включає в себе аркуші очікування. Чинний закон 2018 року забороняє формування аркушів очікування профільними фахівцями: кардіологами, пульмонологами, інфекціоністами, ендокринологами і т. п. Показання до трансплантації визначаються консиліумами. Дані про реципієнтів мають заноситися неіснуючими спеціальностями в неіснуючі реєстри. Трансплантологи доступу до тих реєстрів не мають.

8.1.3. В світі є дві основні системи органного донорства: іспанська та США. Іспанська модель ієрархічна, бюрократична. Є центральний орган, регіональні органі, локальні, аж до представників в кожній лікарні або навіть в кожній реанімації. Модель довела свою ефективність. Модель США заснована на поділі території на зони відповідальності OPO (Organ Procurent Organization). Ці ОРО працюють незалежно друг від друга, працюють на комерційних підставах. Органі не продаються, а от анатомічні матеріали — так. Система США теж довела свою ефективність. Яка модель краще для нас? Поки задекларована Іспанська модель. Тим часом в нас немає жодного центру трансплантації органів (ті центри, де займаються родинною трансплантацією, не беруться до уваги, це зовсім інша сфера) і принципово відсутня діагностика смерті мозку.

8.1.4. За порушення порядку трансплантації збільшена кримінальна відповідальність.

8.2. Трансплантація є результатом мультидисциплінарного підходу та можлива тільки при злагодженій роботі зовсім різних медичних служб.

8.3. Особливість трансплантації трупних органів — вона складається із трьох компонентів (етапів):

1) Донорський компонент — здійснюється в реанімаційних відділеннях: діагностика смерті мозку, оформлення згоди. Результат — одержання донорських органів. Всі події відбуваються усередині однієї спеціальності — анестезіології. Без донорського етапу, без діагностики смерті мозку, усі інші стадії трупної трансплантації неможливі. Включно з бесідою з родичами. Немає діагностики смерті мозку — немає бесіди з родичами.

2) Реципієнти — наступний обов’язковий компонент. Якщо без донорів трансплантація неможлива, то без реципієнтів вона просто не потрібна. Особливість трансплантації — необхідність добору пари донор-реципієнт по численних параметрах. Відповідно, чим більше в нас потенційних донорів і реципієнтів, тем краще — більше ймовірність одержати збіг.

3) Безпосередньо трансплантація — здійснюється хірургами в хірургічних відділеннях і вимагає наступного тривалого медикаментозного супроводу (супрессивной терапії).

8.4. Для організації трансплантації трупних органів необхідно:

8.4.1 Забезпечити діагностику смерті мозку в відділеннях реанімації, (устаткування реанімацій газоаналізаторами, стандарти та протоколи діагностики смерті мозку, аудит процесу, облік і контроль). Трансплантація неможлива без донорів, донори неможливі без діагностики смерті мозку.

8.4.2. Створити галузеві та міжгалузеві Аркуші очікування:

а) Необхідно в рамках протоколів і стандартів надання медичної допомоги при тих або інших нозологіях прописати показання до трансплантації, затвердити ці протоколи та стандарти МОЗ та контролювати їх виконання (вказування показань до трансплантації та внесення після цього пацієнтів до Аркушу очікування).

б) У випадку виникнення в пацієнта показань до трансплантації, це має бути оформлене у вигляді лікарського висновку, повідомлено пацієнтові, внесено пацієнта до Аркушу очікування.

в) Пацієнт, якому виставлені показання до трансплантації та який внесений до Аркушу очікування, має одержати шанс дочекатися своєї черги (тому не вийде за рахунок розвитку трансплантації заощадити, наприклад, на гемодіалізі. Напроти, потрібно бути готовими, що витрати на гемодіаліз виростуть та передбачити фінансування й організацію центрів гемодіалізу).

г) Необхідно передбачити та профінансувати організацію кисневої підтримки для пацієнтів, що потребують її.

д) Активний аркуш, який формується із загального, містить пацієнтів, які можуть одержати орган тут і зараз. Вони мають бути прив’язані до конкретних трансплантаційних центрів, не мати протипоказань (приміром, гостре інфекційне захворювання), для них мають бути вирішені всі моральні, організаційні та фінансові питання.

8.5. Трансплантація органів та поновлюваних біологічних матеріалів (наприклад, кісткового мозку) згідно зі світовою практикою має регулюватися різними законами.

8.5.1. Створення реєстру і проведення генетичного типування потенційних донорів кісткового мозку (згадувалося вище в пункті 6.3.6.).

8.5.2. Необхідно розглянути та схвалити можливість грошової компенсації для донора поновлюваних біологічних матеріалів, наприклад, кісткового мозку, (або ми ще довго не наберемо необхідної кількості потенційних донорів для типування та реєстру та будемо продовжувати відправляти наших пацієнтів для лікування за кордон, у найкращому разі).

8.5.3 Дозволити та прискорити інтеграційні процеси з метою можливості обміну донорами поновлюваних біологічних матеріалів з Європейським Союзом.

8.6. Захист суспільства від надлишкової та зловмисної діагностики смерті мозку шляхом максимальної відкритості процесу та ретельного виписування протоколів та інструкцій.

Якщо того недостатньо, можна розглянути імплементацію прийнятих в світі етичних принципів діагностики смерті мозку.

Їх існує три:

8.6.1. Єдиний підхід: критерії діагностики смерті мозку не залежать від того може бути вмираючий донором чи ні;

8.6.2. Колегіальність: смерть мозку діагностують від одного до трьох лікарів, і в цей перелік не можуть входити трансплантолог або трансплант-координатор. Більш того: трансплант-координатор в ідеалі з’являється тільки після діагностики смерті мозку (виключення — неможливо реалізувати, якщо анестезіолог-реаніматолог виконує функції трансплант-координатора), а хірург-трансплантолог не має перетинатися з тими, хто ухвалює рішення;

8.6.3. Організаційна та фінансова незалежність бригад, що беруть участь у ланцюжку трансплантації. Таких бригад теж три: одна констатує смерть мозку, друга — робить забір органа, третя — здійснює пересадження. Вони мають діяти незалежно одна від одної, ніяк не впливати та не заохочувати роботу один одного, а трансплант-координатор — це той, хто й забезпечує взаємодію між всіма. Тобто трансплант-координатор є четвертим незалежним актором.

8.7. Інформація в усіх реєстрах і базах даних в системи трансплантації трупних органів і поновлюваних біологічних матеріалах має бути захищена, необхідно передбачити та створити систему фіксації всіх запитів до таких реєстрів та фактів одержання інформації з них (хто запитував, коли, яку інформацію, яку інформацію одержав) а також систему зберігання інформації про запити та одержання інформації з системи.

8.8. Необхідно вирішити питання щодо способів та джерел фінансування медикаментозної підтримуючої терапії, необхідної після здійснення трансплантації.

9. Питання контролю якості надання медичної допомоги

А. Державна політика в сфері забезпечення медикаментами, вакцинами та сироватками

9.1. Загальні положення

9.1.1. Контроль якості медикаментів — сфера відповідальності Держави та предмет інтересу правоохоронців і антикорупційних органів разом з розслідуванням особливостей ціноутворення в українських аптечних мережах.

9.1.2. Необхідно створити легітимну та універсальну систему стандартизації обігу лікувальних засобів.

9.1.3. Ми підтримуємо мінімізацію призначення препаратів, неефективність яких доведена.

І тому наполягаємо, щоб МОЗ припинило реєструвати в Україні такі препарати та відкликало видані раніше ліцензії.

9.1.4. У лікар має бути можливість призначати не просто «діючу речовину», а конкретний (за комерційною назвою) лікарський засіб та саме його прописувати у рецепті. (Якщо лікар вважає за необхідне призначити «бренд» (нагадаємо, що доказова медицина оперує конкретними найменуваннями ліків, а не «діючими речовинами»), він має право зробити це.) Разом з тим Держава в праві визначитися з тим, лікування брендовими препаратами або генериками та якими саме вона фінансує для кожної з державних програм.

9.1.5. Належить створити лабораторію контролю якості та біоеквівалентності лікарських препаратів з правом здійснювати контрольні закупівлі лікарських засобів в аптеках або вилучати для контролю зразки лікарських препаратів, що поставляються в лікувальні заклади за програмами централізованих державних закупівель.

9.1.6 Належить оновити Національний перелік лікарських препаратів і створити відкритий реєстр наявності та вартості медикаментів, вакцин, біологічних препаратів, препаратів крові та компонентів плазми та витратних матеріалів, що закуповуються за рахунок НСЗУ та за рахунок коштів центральних чи місцевих бюджетів а також за кошти іноземних донорів.

9.1.7. Має бути єдина система визначення вартості препаратів з Національного переліку, а не різні формули для кожної з державних програм.

9.1.8. Прискорити або провести реєстрацію препаратів, що не мають дотепер реєстрації в Україні та надходять таким чином нелегально. Створити практику реєстрації в Україні препаратів не тільки за запитом фірм-виробників, але також за зверненням профільних лікарських асоціацій або за власною ініціативою МОЗ (приклад сироватки проти ботулізму, яка втратила реєстрацію, не ввозилася та не замовлялася, тому що фірм-виробникові не цікаво звертатися до нас із новим проханням про перереєстрацію, а сам МОЗ зробити те активно в однобічному порядку не в змозі).

9.2. Фармакологічна політика та розвиток фармацевтичної практики

Опис проблематики:

— невпорядкована ситуація з оптовиками;

— обмежене місцеве виробництво лікарських засобів (ЛЗ);

— відсутність в населення коштів на придбання ліків;

— відсутність доступу до об’єктивної інформації стосовно ЛЗ;

— практично некеровані реклама та просування ліків на ринок;

— часто керівництво аптеками здійснюють особи, що не мають фармацевтичного освіти;

— не дивлячись на величезний людський й інтелектуальний потенціал, професійні знання та навички найчастіше застарілі або не відповідають новим умовам;

— практично всі ЛЗ можна придбати в приватних аптеках без рецепта, такою можливістю користується багато пацієнтів, оскільки не можуть собі дозволити відвідування лікаря;

— професіоналізм перебуває на неналежному рівні: або пріоритетним є одержання прибутку, або мотивація працівників недостатня для надання послуг на належному рівні;

— подальшому більш швидкому розвитку перешкоджають економічні труднощі та проблеми, пов’язані з впровадженням нових законів і нормативних актів, що регламентують аптечну практику та надання фармацевтичних послуг. Крім того, тривалий час професіоналізм приносили в жертву безконтрольним комерційним інтересам.

9.3. Концепція належної аптечної практики (НАП) — це засіб, який дозволяє усвідомити та здійснити зобов’язання, покладені на всіх практикуючих фармацевтів.

9.3.1. Стандарти належної аптечної практики (НАП) — це вимоги, пропоновані організаторами охорони здоров’я до виробників та продавцям ліків. Посібники з НАП встановлюють стандарти якості на різних етапах «життя» ЛЗ і можуть розглядатися як звід професійних завдань, що постають перед національними фармацевтичними асоціаціями та урядами.

Впровадження стандартів НАП дозволить змінити місце та роль фармацевта в системі охорони здоров’я для:

а) зміцнення здоров’я населення та профілактики захворювань;

б) безпечного, ефективного та економічного самолікування;

в) виявлення та вирішення проблем, що стосуються використання ЛЗ.

Впровадження посібника з НАП може стати інструментом зміни аптечної практики, оскільки воно:

— спрямоване більшою мірою на профілактику, а не на лікування захворювань;

— орієнтоване на задоволення потреб пацієнта;

— вимагає дотримання професійної етики;

— акцентує увагу на інформуванні пацієнтів про правильне застосування ліків;

— заохочує раціональне прописування та використання ЛЗ;

— пропагує забезпечення якості професійної роботи.

9.3.2. НАП — чотири основні практичні напрямки:

1) Освіта та запобігання погіршення здоров’я

— просвітницька діяльність, пов’язана із запобіганням погіршення здоров’я, профілактикою захворювань та зміцненням здоров’я.

Необхідні стандарти з наступних аспектів:

— можливість проведення конфіденційної бесіди, яку не можуть почути інші;

— надання пацієнтові порад з загальних питань, пов’язаних зі здоров’ям;

— залучення персоналу до участі в спеціальних програмах з забезпечення адекватності та повноти порад;

— забезпечення якості використовуваного устаткування та діагностичних тестів.

2) Забезпечення правильного застосування рецептурних препаратів і виробів медичного призначення

— діяльність, пов’язана з лікарським забезпеченням і використанням ліків і виробів, призначених для застосування лікарських засобів, або іншим чином пов’язаних з лікуванням. Така діяльність може здійснюватися в аптеці, в лікувальній установі та у хворого вдома.

Необхідні стандарти з:

— приймання рецептів і забезпечення взаєморозуміння;

— оцінки рецепта фармацевтом;

— процедур, необхідних для підготовки виписаних ліків;

— рекомендацій, що забезпечують отримання та розуміння хворим або особою, що доглядають за ним, достатньої письмової чи усної інформації, що дозволяє отримати максимальну користь від лікування;

— відстежування результатів призначеного лікування;

— документування професійної діяльності.

3) Самолікування

— діяльність, пов’язана з консультуванням по самолікуванню. Якщо буде потреба, надання медикаментозної або іншої допомоги з урахуванням симптомів і станів, при яких самостійне лікування можливе.

Необхідні стандарти з наступних аспектів:

— кваліфікація персоналу;

— як відповідним чином оцінити потреби пацієнта;

— ефективність та безпека рекомендованих пацієнтові ЛЗ;

— в яких випадках належить направляти хворого до лікаря і як здійснювати подальше спостереження.

4) Вплив на прописування та використання лікарських засобів

— діяльність, пов’язана з наданням впливу на прописування та використання ЛЗ.

Необхідні стандарти з наступних аспектів:

— якість рецептурних даних, що отримує фармацевт;

— виготовлення в аптеці формулярів на ЛЗ;

— співробітництво з лікарями в процесі обслуговування індивідуальних рецептів;

— оцінка даних по використанню ЛЗ в медичній та фармацевтичній практиці;

— оцінка рекламної інформації стосовно ЛЗ;

— поширення аналітичної інформації з формальної мережі;

— освітні програми для працівників охорони здоров’я;

— довідкова література, доступна фармацевтам;

— конфіденційність інформації, що стосується окремих пацієнтів.

Крім вказаних чотирьох напрямків до НАП також входить:

— налагодження співробітництва з іншими працівниками охорони здоров’я в області санітарної освіти населення (включно з роботою зі зведення до мінімуму зловживань та неправильного застосування ЛЗ);

— професійну оцінку рекламних матеріалів стосовно ЛЗ і виробів медичного призначення, що мають відношення до здоров’я;

— поширення передньої оцінки інформації стосовно ЛЗ і з питань охорони здоров’я;

— участь в усіх етапах клінічних випробувань.

9.3.3. Вироблення та впровадження національних стандартів НАП

Основне завдання: забезпечити документування аптечної практики та дотримання всіма аптеками стандартів протягом кількох років. Для чого необхідно підвищувати професійний рівень персоналу та розробляти операційні системи для окремо взятих аптек. Належить починати впровадження стандартів з пробної роботи та вибрати/установити першочерговість їх впровадження, а потім починати з самого необхідного або самого здійсненного.

Мінімальні вимоги та параметри: належить визначити кількісні параметри та мінімальні вимоги до кожного окремого стандарту, щоб документально визначити, дотримуються чи в аптечному секторі в цілому або в окремій комунальній аптеці національні стандарти аптечної практики.

Індикатори для документування аптечної практики:

1) Індикатори структури — відносно установ, устаткування та персоналу.

Приклади:

— наявність препаратів;

— знання препаратів/продукції співробітниками;

— доступність і наявність фармацевтів.

2) Індикатори процесу — по відношенню до виробничої діяльності.

Приклади:

— наявність у співробітників навичок спілкування;

— ступінь знання продукції;

— застосування методу структурованого опитування;

— якість обслуговування;

— підготовка співробітників.

3) Індикатори віддачі — для оцінки досягнень.

Приклади:

— скільки раз давалися рекомендації із самолікування?

— число хворих, проконсультованих без продажу їм медикаментів;

— зареєстрований обсяг продажів препаратів першого вибору по співвідношенню до загального обсягу продажів у тому ж районі;

— скільки пацієнтів було спрямовано до лікарів?

— скільки пацієнтів було спрямовано до інших працівників охорони здоров’я?

— кількість проектів по самолікуванню, виконаних у співробітництві з іншими медичними фахівцями.

4) Індикатори результативності (підсумків) — для оцінки досягнень впливу на споживача (наприклад, на пацієнта або на суспільство).

Приклади:

— знання пацієнта стосовно самолікування;

— сприйняття клієнтом аптеки як установи, куди потрібно звертатися за порадами з самолікування;

— задоволеність клієнта консультуванням стосовно самолікування;

— поведінка клієнта щодо самолікування;

— зміна споживання певних ЛЗ.

9.4. Реімбурсація:

9.4.1. Необхідно створити оновлений перелік препаратів, що підлягають реімбурсації, згідно зі змістом національних протоколів і стандартів надання медичної допомоги та з урахуванням рекомендацій профільних лікарських асоціацій і профільних медичних інститутів НАМНУ.

9.4.2. Реімбурсації мають підлягати препарати, що входять у Національний перелік лікарських засобів.

9.4.3. Пріоритет — препаратам з доведеною ефективністю і якістю (немає сенсу реімбурсовувати дешеві та апріорі доступні, але одночасно не працюючі медикаменти).

9.4.4. НСЗУ має запропонувати індикатори ефективності програм реімбурсації та проводити моніторинг (вимога Рахункової палати).

9.4.5. Вводити продаж ліків винятково за рецептом лікаря без створення ефективної та широкої програми реімбурсації не має сенсу. (Людина має бути зацікавлено прийти до лікаря та отримати рецепт, а не штучно обмежено в своїх правах придбати ліки в аптеці.)

Введення заборони на продаж і покупку медикаментів без рецепта лікаря буде сприйматися як звуження прав та свобод (прямо заборонене Конституцією України), приведе до збільшення використання лікарських препаратів не за призначенням (наприклад, до використання людьми ветеринарних препаратів), збільшення контрабанди ліків з-за кордону, росту чорного ринку медикаментів і появи інших корупційних ризиків.

9.5. Створення системи контролю якості вакцин і сироваток а також якості лабораторної діагностики

9.5.1. Необхідно повернутися до практики закупівлі вакцин європейських виробників.

9.5.2. Поновлення промислового виробництва українських вакцин і сироваток — питання національної безпеки.

9.5.3 Необхідно створити реєстр з відкритими та поновлюваними даними з закупівель вакцин і сироваток та їх наявності.

9.5.4. Створення реєстру поствакційних реакцій і ускладнень з проведенням розслідування стосовно кожного випадку та з повною компенсацією вартості лікування у випадку його необхідності за рахунок державного бюджету незалежно від наявності або доведеності провини системи охорони здоров’я. Потрібно щоб ніхто не залишався один на один зі своїми проблемами у випадку виникнення поствакційних ускладнень.

9.5.5. Належить провести аудит якості лабораторної діагностики та економічної доцільності утримання діагностичних лабораторій в кожній окремій медичній установі (включно з установами первинної ланки надання медичної допомоги).

З оглядом на результати аудиту розглянути можливість:

а) скорочення та централізації комунальних або державних медичних лабораторій, що розташовані в одному населеному пункті, або

б) передачі лабораторної діагностики на аутсорсинг у приватні медичні лабораторії за наявності в останніх відповідних сертифікатів якості лабораторної діагностики на умовах відкритого конкурсу.

9.5.6. Разом з тим необхідно передбачити можливість в кожному медичному закладі проведення експрес-тестів лабораторної діагностики (глюкоза крові, тести на грип під час епідемічного підйому захворюваності, швидкі тести на ВІЛ-інфекцію, гемоглобін крові, тести на протеїнурію та ацетонурію тощо) з метою постановки попереднього діагнозу та можливості швидко реагувати в випадку виникнення загрозливих станів.

9.6. Медична статистика

9.6.1. Пролікований кейс не є кінцевою послугою охорони здоров’я, хоча з погляду лікарняних бізнес-процесів, одинична послуга закінчується в той момент, коли лікар видає пацієнтові виписку з історії хвороби/епікриз.

9.6.2. Охорона здоров’я — більш високий рівень керування, де бізнес-процеси мають справу не з окремими пацієнтами та хворобами, а з лікарняними процедурами або лікарськими візитами.

Не потрібно змішувати медицину та охорону здоров’я.

9.6.3. Поняття, якими оперує статистика в охороні здоров’я, наприклад:

а) криві захворюваності та хворобливості населення;

б) зверненість за допомогою;

в) відсотки вакцинованого населення;

в) цифри дефіциту кадрів, і т. п. — десятки глобальних показників і метрик, які характеризують різні сторони системи.

9.6.4. Головний показник — очікувана тривалість життя з розбивкою по демографічним статево-віковим когортам.

Ще точніше: додаткові роки життя, який одержує середній пацієнт при взаємодії з чинною системою охорони здоров’я. (Саме це є метою існування системи, а зовсім не окремі лікувальні методики та організація поліклінічного обслуговування та логістика. Із проблемами такого дрібного порядку лікарі та найняті ними фахівці самі цілком упораються на рівні лікарень та лікарняних об’єднань.)

9.6.5. Необхідно створити незалежну автономну службу медичної статистики, підлеглу напряму РНБОУ. Працівники Служби медичної статистики не мають підкорюватися або залежати від адміністрації медичних установ, місцевих органів влади або НСЗУ.

9.6.6. Джерелом фінансування незалежної служби медичної статистики не може бути НСЗУ або місцеві бюджети, вона має фінансуватися напряму з державного бюджету.

9.6.7. Максимально розширити рамки відкритості показників з захворюваності та смертності в країні — для незалежної перехресної перевірки цих даних, їхнього незалежного аудита силами громадян і можливості використовувати їх в дослідницькій діяльності.

9.6.8. Дані (з приводу кількості випадків захворювань по кожній нозології, ступеню виконання стандартів діагностики та лікування, кількості ускладнень, смертності, випадків інвалідності та тимчасової непрацездатності, випадків інфекційних захворювань та побічних і небажаних ефектів лікарських препаратів і біологічних засобів), які має збирати Служба медичної статистики, необхідні для:

— планування бюджету кожної з державних програм з урахуванням тарифікації медичних маніпуляцій;

— планування необхідного числа лікарів тієї або іншої спеціальності;

— оцінки якості діагностики та лікування при виконанні національних стандартів;

— оцінки виявлення тих або інших захворювань та порівняння їх із середньосвітовими;

— оцінки якості діяльності Центру громадського здоров’я та проведених під його керівництвом протиепідемічних заходів, виявлення та лікування інфекційних захворювань;

— оцінки ефективності державних програм по кожному з напрямків.

9.6.9 Служба медичної статистики та результати її діяльності не мають нести каральну функцію та не мають диктувати бажаність або небажаність фіксації тих або інших медичних діагнозів і подій.

9.6.10 Бажаною альтернативою Службі медичної статистики із представником в кожній лікувальній установі після завершення введення електронного документообігу в системі охорони здоров’я має стати централізована незалежна база даних по всіх захворюваннях (нозологічним одиницям) та медичним подіям (смертність, ускладнення та побічні ефекти ліків, випадки інвалідності та непрацездатності і т. п.) з розрахунками та аналізом динаміки показників аналітичною службою. Бажано відразу починати вибудовувати Службу медичної статистики у вигляді електронних сервісів і захищених і взаємозалежних реєстрів і баз даних. Необхідно на початку передбачити фінансування для створення таких електронних сервісів і баз даних.

9.6.11 Ще однією бажаною альтернативою створенню централізованої державної Служби медичної статистики є закупівля Державою статистичних даних та аналітичних звітів у приватних незалежних статистично-аналітичних центрів, які мають конкурувати один з одним. В такому разі державна Служба медичної статистики може бути інструментом, який створюється на перехідний період до виникнення таких аналітичних центрів.

9.7. Створення системи контролю якості лабораторної діагностики

Не може продовжувати існувати ситуація, коли на медичні установи та лікарів покладена відповідальність за якість діагностики та лікування включно з виставленням правильного діагнозу, та одночасно в країні відсутня єдина система сертифікації медичних лабораторій будь-яких форм власності.

9.7.1. Медичні установи та лікарі мають одержати можливість довіряти даним лабораторних досліджень незалежно від підпорядкування, місця розташування або форми власності діагностичної лабораторії.

9.7.2. Необхідно виробити відповідні політики та програми МОЗ, а також дозволити розробку власних програм контролю якості лабораторної діагностики лікувальним установам і територіальним громадам.

9.7.3. Змістом таких політик мають бути правила проведення контрольних вимірів, коли той самий набір біологічного матеріалу надається анонімно в кілька лабораторних установ.

9.7.4. Це припускає визначення та фіксацію в якості державного стандарту лабораторій, чиї результати аналізу ухвалюються як еталонні. Це можуть бути й закордонні організації.

(Не може далі продовжувати існувати ситуація, коли різні лабораторії видають різні результати дослідження з того самого параметру в однієї людини і лікар не знає, на що йому орієнтуватися, та не довіряє отриманим даним.)

9.7.5. Необхідно зобов’язати медичні лабораторії проходити систему міжнародної сертифікації, як це зроблене для виробництва медикаментів.

9.7.6. Сертифікація має бути проведена по кожному з видів лабораторної діагностики.

9.7.7 Поставити за обов’язок лікарю повідомляти про подібні випадки центр якості лабораторної діагностики при Службі медичної статистики або відправляти інформацію про подібні випадки в МОЗ, розробити регламент подальших дій МОЗ або служби медичної статистики після надходження таких повідомлень.

9.8. Цифрові технології, електронні реєстри та бази даних, електронний рецепт — необхідні вимоги нашого часу, що дозволяють оптимізувати вартість функціонування пропонованих нами систем і сервісів.

9.8.1. Проблематика:

а) Будь-яка спроба поставити за обов’язок лікареві виконувати невластиві функції призводить до відволікання його від прямих обов’язків і несе збиток його пацієнтам, перед якими лікар за законом несе відповідальність (на жаль, ступінь такого збитку дуже важко вимірюється).

б) Неприпустимо ставити питання надання медичної допомоги в залежність від того, заробив чи ні той або інший реєстр або електронний сервіс. На перехідний період необхідно передбачити забезпечення роботи існуючого функціонала одночасно з запуском нового та в процесі налаштування електронних сервісів або при їхній відсутності.

в) Відсутність навичок роботи з електронними сервісами в медичних працівників і саботаж впровадження електронного документообігу.

г) Вимоги про комп’ютеризацію поліклінік і закупівлі техніки видає МОЗ, а виконувати та фінансувати його мають органи місцевого самоврядування та місцеві бюджети (власники комунальних ЦПМСД). Таким чином виконавча влада вказує законодавчій владі як їм розпоряджатися своїми бюджетами, що саме по собі породжує протиріччя.

Вже маючи борги по зарплаті медперсоналу, потрібно раптово збільшувати річні бюджети місцевих поліклінік на:

— закупівлю комп’ютерів кожному сімейному лікарю, плюс підмінний фонд, плюс хоча б один  комп’ютер для адміністраторів;

— закупівлю мережевого устаткування (сервер із шафою, кабелі, роутери і т. п.);

— прокладку, налаштування та тестування внутрішньолікарняної мережі;

— штатні посади мінімум двох системних адміністраторів у кожну поліклініку;

— посилення заходів безпеки в поліклініках (двері, замки, сигналізація, охорона);

— навчання медперсоналу (лікарів і медичних сестер);

— витрати на ремонт протягом року комп’ютерів і мережевого устаткування;

— страхування устаткування.

Зовсім незрозуміло звідки такі гроші можуть узятися в місцевого самоврядування. І це самий мінімум. Витрати доведеться закладати щорічно, хоча й не в такому обсязі, як у перший рік. Якщо ці витрати такі невеликі — чому МОЗ сам не знайде на це гроші?

д) Неприпустимо збирати особисті дані громадян без гарантій їх належного зберігання. Головне юридичне питання такого зберігання даних — питання стосовно власника даних, розпорядника даних, і відповідального за збереження та цілісність даних (далі «охоронець»). До речі, це все різні речі, їх виконання може бути покладене на три різні організації.

е) В eHealth передбачається зберігати декларації лікаря та пацієнта. Наскільки коректне підписання такого документа лікарем (не посадовою особою)?

ж) У випадку хвороби лікаря, а також від’їзду його у відпустку або на курси — запис у таблиці, що прив’язує пацієнта до лікаря залишиться. Новий документ (на два тижні відсутності) не буде укладатися. І тоді плату за лікування пацієнта буде продовжувати одержувати той лікар, що записаний у базі, а зовсім не ті, хто його вимушено заміщають.

з) Ми висловлюємо сумніви в тому, що впровадження цифрових сервісів і реєстрів, електронного документообігу в медичній практиці доречно робити пріоритетом у той час як:

— далеко не кожний громадянин може дозволити собі мати смартфон або персональний комп’ютер;

— чимала частина громадян не мають доступу до Інтернету та не вміють його використовувати.

Після десятиліть недофінансування галузі фінансування забезпечення медичних установ необхідним устаткуванням перекладене на плечі місцевих бюджетів. Не справедливо ставити воза поперед коня, віддаючи пріоритет комп’ютеризації, оплаті послуг провайдерів Інтернет, придбанню програмного забезпечення та платі за використання медичних інформаційних сервісів та одночасно упосліджувати придбання суто медичного устаткування. Давайте спочатку переоснастимо наші лікарні, а потім вже будемо займатися загальним електронним документообігом.

9.8.2. Шляхи розв’язання зазначених проблем:

1) Створення в електронному вигляді реєстрів і списків (силами МОЗ і інших державних служб):

— базового реєстру пацієнтів силами державних служб, з використанням даних щодо громадян, які вже є: реєстр податкової, реєстр МВС — виданих паспортів, реєстр РАГС — дані стосовно свідоцтв про народження та т.п.;

— списку лікарів в електронному вигляді (і в ньому всі дипломи, сертифікати та ліцензії);

— списку ЛПУ в електронному вигляді (включно з приватними ЛПУ);

— списку зареєстрованих в країні лікарських засобів.

Всі ці списки належать Державі. Поєднати ці дані в одну таблицю — завдання цілком здійснене із застосуванням функції експорту та імпорту даних. У підсумку вийде таблиця з такими вичерпними даними стосовно громадян, які сімейні лікарі ніколи б навіть не мали шансів отримати від своїх пацієнтів.

Після того в міру звернення громадян за первинною допомогою та заповнення анкет лікарняні статистики знаходили б готовий запис у базі та просто ставили б прапорець «декларація» та вводили прізвище обраного лікаря.

2) Навчання кадрів користуванню новим каналом передачі даних: — створення тренінгових центрів для медперсоналу у великих містах. Створення таких центрів навчання традиційно починається з того, що вчать спочатку самих тренерів, морально готових працювати з людьми старшого віку;

— видання окремою брошурою програми таких тренінгів з детальним переліком того, що має  вміти медичний персонал, щоб бути допущеним до користування технікою, інструкцій як вводити дані у форми бази даних, загальне поняття про те, як така база влаштована та для чого вона потрібна;

— прийняття заліку у всіх курсантів. Важливо, що залік має приймати Держава (її представники), а не головний лікар поліклініки.

Така підготовка займе як мінімум рік, враховуючи кількість тих, кого потрібно навчити. І тільки після того (вже точно знаючи кількість тих, кого було допущено) закладати в бюджети кошти та починати закуповувати техніку та прокладати внутрішньолікарняні мережі.

3) Створення цільової кредитної лінії, з урахуванням витрат на навчання та закупівлю устаткування, а також того факту, що місцеве самоврядування фінансово до такого не готове.

4) Заздалегідь розробити програму навчання медиків і заздалегідь надрукувати навчальні матеріали. Цільові кредити та правильне планування можуть так розподілити витрати місцевих рад у часі, що поставлене завдання стає фінансово здійсненним.

5) Кожен пацієнт, що підписав письмову згоду на електронну обробку своїх даних, є розпорядником цих даних. У розпорядження є й зворотна сторона — пацієнт може надати згоду на обробку та зберігання своїх даних, але може й забрати його.

6) Інформаційні системи, що забезпечують зберігання інформації, яка становить лікарську таємницю, обов’язково мають передбачати фіксацію того, хто саме та коли інформацію запросив і яку саме інформацію отримав. Це зокрема є запобіжником проти нелегального збору інформації в маркетингових або інших цілях.

7) Перш ніж писати прототип софту і тим більше викладати його для бета-тестування, необхідно:

— зрозуміти хто саме є кінцевими користувачами системи та хто ними буде в найближчому майбутньому;

— зібрати бізнес-вимоги кінцевих користувачів системи;

— вивчити бізнес-процеси в даному професійному середовищі;

— скласти технічні вимоги з урахуванням наших реалій;

— вивчити всі питання, пов’язані з безпекою та зберіганням даних, а також провести ще масу підготовчої роботи.

8) Припинити за можливості дублювання на папері того, що є у цифровому вигляді. Відмовитися від вимоги всю медичну документацію вести та зберігати десятиліттями у паперовому вигляді, інакше всі новації з електронним медичним документообігом втрачають зміст і перетворюються в додаткове навантаження на медичний персонал заради зручності органів обліку та контролю.

9) Відмовитися від використання мокрих печаток і штампів установ (по декілька на одному документі, наприклад, лікарняному листі). Цифрового підпису лікаря і/або установи досить. Печатки — на перехідний період і для тих випадків, коли недоступний Інтернет і цифрові сервіси.

10) Електронний лікарняний лист (листок з приводу тимчасової непрацездатності) — відразу має оформлятися у відповідному реєстрі фонду соціального страхування, із цифровим підписом лікаря (установи). Скасувати необхідність заповнення маси журналів і бланків та самого паперового листу непрацездатності.

11) Аналіз доцільності ведення та ліквідація більшості журналів, форм і довідок. (Школи дотепер вимагають «виправдувальний документ» (але тільки не записку від батьків) чи «довідку від лікаря стосовно «епідемічного оточення» за відсутності дитини в школі більше трьох днів.) Це створює невиправдане навантаження на лікарів і медичних сестер, змушує здорових дітей та їх батьків ходити по поліклініках та контактувати у тому числі з інфекційними хворими, відволікає ресурси, створює корупційні ризики.

9.9. Контроль якості надання медичної допомоги

9.9.1. Опис проблематики

В Україні на теперішній час немає легальної матеріальної мотивації займатися лікарською діяльністю, крім внутрішньої потреби деяких людей.

На даному етапі будь-яка спроба ставити фільтри та перешкоди в роботі лікаря, домагаючись кращої якості, неминуче призведе до різкого скорочення кількості  лікарів. Після чого можна прогнозувати погіршення якості роботи через різке зростання навантаження на кожного фахівця з тих, що залишаться. На наступному етапі можна прогнозувати зростання вартості роботи лікарів, що в свою чергу збільшить навантаження на державний бюджет і на бюджети домогосподарств.

Основні тези для розуміння проблематики:

1) Необхідно почати розуміти проблему як баланс інтересів, а не як завдання Держави в однобічному порядку змусити лікарів працювати одночасно добре, швидко та безкоштовно.

2) Проблема не в тому, щоб змусити працювати краще, а в тому, щоб виростити нове покоління лікарів, яке б і вчилося, і працювало по-іншому. (Лікар починається з того моменту як школяр вибрав професію, а не в момент випуску з університету. Таким чином, для розв’язання проблеми знадобиться термін, не менший чим тривалість підготовки нового лікаря, тобто 8-9 років.)

3) Для того, щоб отримати нове покоління лікарів, потрібно змінити мотивацію як студентів-медиків, так і практикуючих лікарів. Необхідно припинити трактувати мотивацію лікаря винятково як батіг і погрозу позбавити професії. Мотивація студента та лікаря зміниться тоді, коли зміняться виробничі відносини, які, у свою чергу, виведуть зарплати лікарів у країні на рівень значно вищий за середній.

4) Уряд має почати розуміти: є речі, які Державі не потрібно контролювати, більш того, є області, де контроль шкідливий. Будь-які спроби нав’язати лікарям тотальний контроль над їхнім професійним співтовариством шкодять і лікарям, і Державі, і пацієнтам.

5) Ліцензійний процес і подальший контроль якості є невід’ємна частина освіти лікаря. Не можна виривати частину чужого (американського або іншого) процесу ліцензування та намагатися впровадити його батогом у чужому освітньому і юридичному просторі, потрібно адаптувати всю систему освіти лікарів (і медичних сестер) цілком, включно з системою контролю якості.

6) Оцінка якості роботи лікаря має здійснюватися на основі інформативних і об’єктивних метрик, які потрібно розробити та запропонувати лікарському співтовариству.

Тільки після отримання згоди та підтвердження таких критеріїв лікарським співтовариством можна починати їхнє впровадження в якості критеріїв для фільтрації лікарів, які таким критеріям не відповідають. (Якщо почати фільтрувати лікарів на підставі скарг пацієнтів, вийде відсіяти кращих, саме на них найбільше скаржаться.)

7) Необхідно розділяти особисту відповідальність лікаря за результати професійної діяльності та відповідальність медичної установи або всієї системи охорони здоров’я (державної або регіональної). Необхідно визначити та розмежувати зони відповідальності в кожному із цих випадків.

9.9.2. Принципи контролю якості надання медичної допомоги:

а) Оцінюється насамперед виконання в повному обсязі національних стандартів надання медичної допомоги:

— Лікар і клініка не несуть відповідальності за негативний або гірше очікуваного результат лікування у випадку, якщо стандарти діагностики та лікування для даного захворювання виконані в повному обсязі.

— Дані про кожний з таких випадків враховуються, статистично обробляються та можуть привести до перегляду протоколів і стандартів медичної допомоги.

б) Хто фінансує медичну допомогу, той і контролює виконання стандарту діагностики та лікування:

— якщо надання медичної допомоги фінансує переважно НСЗУ (в рамках забезпечення ургентної допомоги або виконання державних програм), тоді НСЗУ в якості державного страховика та представника замовника (населення) контролює виконання стандартів діагностики та лікування незалежно від форми власності медичної установи;

— якщо медичну допомогу фінансують страхові компанії — виконання стандартів діагностики та лікування контролює страхова компанія; Держава в такому випадку здійснює контроль самих страхових компаній з метою недопущення тиску з їхнього боку на медичні установи, що може призвести до скорочення обсягу медичної допомоги та невиконання в такий спосіб стандарту;

— у випадку звернення пацієнта до приватної клініки й/або самостійної сплаті за медичну допомогу, пацієнт сам має право контролювати виконання стандартів діагностики та лікування стосовно його випадку, а також може звертатися в громадські організації або інші медичні установи для одержання експертної думки або допомоги, звертатися до суду та вимагати проведення експертизи державними або сертифікованими експертними комісіями, вимагати відшкодування збитку, у випадку йому було нанесено шкоду або не виконано стандарт діагностики та лікування.

в) У випадку невиконання ЛПУ стандартів діагностики та лікування НСЗУ або страхові компанії можуть розірвати контракт з таким ЛПУ, вимагати відшкодувати додаткові витрати або збиток через невиконання стандартів, також можуть переслідувати порушника (ЛПУ) у суді.

г) Необхідно створити незалежні органі арбітражу та розв’язання суперечок у досудовому порядку.

д) Лікар і ЛПУ не мають відповідати за аргументовані призначення понад стандарти діагностики та лікування, НСЗУ або страхові компанії в праві не сплачувати такі призначення або ухвалювати рішення в індивідуальному порядку.

е) Відхилення від національних стандартів мають бути обґрунтовані. Лікар має право захищати такі рішення з використанням інструментів колективної відповідальності (консиліуми, колегіальні рішення).

9.9.3. Відповідність табелю устаткування національним стандартам:

а) Держава в особі МОЗ або НСЗУ не має контролювати наявність у приватних клініках устаткування згідно табелю устаткування. Виконання стандартів діагностики та лікування в тій або іншій приватній клініці Держава в особі НСЗУ контролює тільки якщо вона купує в такій клініці деякий обсяг медичних втручань або фінансує діагностику та лікування. В протилежному випадку (якщо НСЗУ ніякі послуги в приватній клініці не придбає та не сплачує), контроль за наявністю устаткування згідно табелю, медичних кадрів згідно штатному розкладу та за виконанням стандартів медичної допомоги здійснює безпосередній замовник (пацієнт, його законний представник і/або страхова компанія).

б) За виконанням стандартів медичної допомоги в медичних установах будь-яких форм власності та фінансуванням державних програм у повному обсязі з боку НСЗУ мають право стежити:

— наглядацькі ради при медичних установах;

— суспільні пациентские організації;

— органі лікарського самоврядування та професійні лікарські асоціації;

— служба Омбудсмена з прав людини та Омбудсмена з прав дитини

за допомогою моніторингу, публікації рейтингів і рекомендацій, звернень до державних органів і т. п.

в) Лікар не несе відповідальності за невиконання стандартів медичної допомоги, якщо табель устаткування його робочого місця або табель медикаментозного забезпечення не дозволив йому виконати стандарт у повному обсязі. Претензії в такому випадку виставляються до лікувальної установи або НСЗУ залежно від форми власності та джерел фінансування лікувальної установи.

9.9.4. У випадку неправильно встановленого діагнозу й/або факту негативного результату лікування проводиться розслідування за участю незалежних і інституціолізованих (державна служба або сертифікована експертиза) медичних експертів і представників профільної асоціації або незалежних органів лікарського самоврядування. Незалежно від результатів такого розслідування пацієнт, страхова компанія або НСЗУ мають право продовжити розгляд і вимагати відшкодування збитку в судовому порядку або в порядку позасудового арбітражу.

9.9.5. Лікарська помилка не може та не має бути криміналізована.

а) Пацієнт, у випадку наявності в нього претензій, виставляє їх конкретній медичній установі або системі в цілому (тобто напряму МОЗ), а не безпосередньо лікареві.

б) Лікар не має  залишатися один на один з пацієнтом і правоохоронною системою. Він має  бути захищений від неї або від переслідування пацієнта та його близьких за допомогою Закону про захист лікаря від переслідування за виконання професійної діяльності та про забезпечення безпеки лікарської діяльності а також завдяки наявності (див. пункт 9.9) інституціолізованого органу лікарського самоврядування аж до моменту судового розгляду та необхідних слідчих дій.

б) Органи лікарського самоврядування мають гарантувати лікареві кваліфіковане адвокатування та правову підтримку.

в) Місцем розбору та вироблення тактики реагування на лікарські та сестринські помилки або відсутній рівень компетенції мають бути органи лікарського або сестринського самоврядування/профільні лікарські або сестринські асоціації (див. пункт 2.5).

г) «Свідоме заподіяння шкоди та недбалість» — це далеко не те ж саме що «лікарська помилка». Завдання збитків, неналежне надання допомоги має бути доведене в суді, суд визначає й міру відповідальності. Це не є сфера компетенції або функціональні обов’язки чиновників МОЗ.

д) Особиста відповідальність лікаря за результати професійної діяльності підлягає обов’язковому страхуванню відповідальності. Не може йти мови про жорстку відповідальність за лікарську помилку до того, як буде впроваджена та заробить система страхування відповідальності лікаря.

Введення системи страхування відповідальності здорожує медичну допомогу, тому що призводить до додаткових витрат клінік або самих лікарів, які будуть закладатися у вартість послуги. Спочатку варто подумати, чи можемо ми дозволити собі це зараз і/або передбачити обмеження сум компенсацій. Очікуване збільшення необхідного фінансування системи охорони здоров’я в цілому після введення в дію механізмів страхування відповідальності клінік і лікарів +5 %.

9.10. Необхідно розробити та після суспільного обговорення затвердити Закон про права пацієнта та відповідальність пацієнта за своє здоров’я і виконання рекомендацій лікаря.

 Щоразу, коли мова йде про права, ми розуміємо, що говоримо про вулицю із двобічним рухом. Якщо є права пацієнта, мають існувати й обов’язки. Якщо є обов’язки лікаря — існують і права. Закон про права та обов’язки пацієнта має  бути прийнятий, так само як і закон про права та обов’язки медичних працівників. Це парні та взаємозалежні закони.

9.10.1. Пацієнт — фізична особа, яка звернулася за медичною допомогою й/або якій надається така допомога (ЗУ “Основи законодавства України про охорону здоров’я”).

Три складові прав пацієнта:

1) Базові права людини та громадянина — містять у собі право на обізнану згоду пацієнта на отримування того або іншого лікування, право на повагу та приватність, право доступу до медичної інформації, що має відношення до стану людини та процесу лікування.

2) Права споживача — містять у собі право обирати лікаря та медичний заклад, право на залучення інших експертів і сторонньої думки щодо ефективності лікування, право на своєчасне та безпечне лікування, а також право на інформацію стосовно можливих ускладненнь внаслідок лікування.

3) Процедурні права — містять у собі право на скаргу, на компенсацію, право на участь у процесі ухвалення рішення стосовно власного лікування та його наслідків.

9.10.2. Опис проблематики:

Згідно з Конституцією України, Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я”, Закону України “Про звернення громадян” від 2 жовтня 1996 р. № 393/ 96-ВР (зі змінами та доповненнями) і Цивільного кодексу України пацієнти мають досить широкий перелік прав.

Однак:

— відсутня відповідальність за порушення наведених вище прав, дотримання прав пацієнта ніким в Україні не контролюється та не забезпечується;

— система закрита від громадськості. Особливість будь-якого державного монопольно функціонуючого органу виконавчої влади (серед яких і органі охорони здоров’я) полягає в тому, що система прагне до найбільш ефективного виживання та найменшого контролю ззовні;

— в українському медичному середовищі зрозумілі для європейського співтовариства права пацієнта, такі як інформування та обізнана згода, конфіденційність, автономність і приватність пацієнта, право на відмову від лікування нерідко ігноруються.

9.10.3. Заходи, необхідні для вирішення ситуації, що склалася:

Виходячи з того, що із затвердженням на державному рівні “Плану дій Ради Європи для України на 2011-2024 рр.” наша країна взяла на себе зобов’язання розробити національний план дій у сфері безпеки пацієнтів і з метою наближення правового регулювання відносин у сфері охорони здоров’я до стандартів Європейського Союзу, необхідно прийняти Закон про права пацієнтів і створити інституціолізовані структури, які приводять механізм реалізації закону в дію з обов’язковим залученням пацієнтів до формування та реалізації державної політики в сфері охорони здоров’я.

Для того потрібно:

а) розробити проект закону про права пацієнтів і забезпечення механізму його реалізації з урахуванням минулих спроб і сучасних вимог;

б) розробити медіа політику, спрямовану на підвищення поінформованості населення та пацієнтів про свої права та обов’язках;

в) створити діючі механізми участі громадськості в керуванні державними справами щодо надання медичної та соціальної допомоги, а також з питань підвищення ефективності та безпеки медичних технологій і медичної продукції, удосконалення системи охорони здоров’я та державної системи надання медичної допомоги; формувати органі пациентского самоврядування та захисту прав пацієнтів у громадах.

9.10.4. Право пацієнта на самолікування

Самолікування — це процес, у якому пацієнт бере на себе відповідальність за власне здоров’я, прийняття рішень відносно свого здоров’я, профілактики, виявлення та лікування захворювань.

Самолікування є первинною ланкою в системи охорони здоров’я та не вимагає створення якої-небудь організації.

Мається на увазі, що пацієнт бере активну участь у процесі прийняття рішень і скоріше є суб’єктом, а не об’єктом прийняття рішень відносно здоров’я (Handbook of Non-prescription Drugs, 10th ed. 1993, p. 1).

Самолікування має на увазі:

— самостійне приймання ліків і правильне їх використання;

— соціальна підтримка у випадку хвороби;

— перша медична допомога в разі потреби;

— застосування пацієнтом безрецептурних препаратів за власною ініціативою та під власну відповідальність за допомогою ліків, що відпускаються без рецепта та з урахуванням порад фармацевта або іншого працівника охорони здоров’я;

— профілактика захворювань;

— здоровий спосіб життя, відмова від паління, помірне вживання алкоголю.

9.10.5. Держава зобов’язано визнати права громадян на людську гідність перед особою нестерпних страждань і самої смерті та прийняти на себе зобов’язання зробити все можливе, щоб полегшити людям страждання, обумовлені хронічними та термінальними станами.

Це припускає, серед іншого:

— право на ефективне знеболювання та лібералізацію доступу до сучасних ефективних анальгетиків;

— легалізацію психоактивних речовин (наприклад, ЛСД, псилобіцинів і канабіоідів, які ефективно допомагають при найтяжчих негативних переживаннях, пов’язаних з неминучістю смерті в невиліковних хворих;

— прийняття адекватних з погляду моральності та гуманістичного підходу правил доступу близьких до важких і невиліковних хворих, особливо до дітей, у медичних установах, реанімаційних відділеннях і хосписах;

— право на паліативну допомогу для кожного нужденного в ній та організацію надання такої допомоги;

— розглянути можливість (після суспільного обговорення) визнати право на евтаназію;

— розглянути можливість реалізації цивілізованого та гуманного прощання близьких з тілом померлого в стінах медичної установи.

9.10.6. Хоча ми говоримо про те, що система охорони здоров’я не несе каральних функцій і пацієнт має право відмовлятися від медичної допомоги та дотримання здорового способу життя, ми разом з тим визнаємо право популяції на здоров’я та захист від інфекційних захворювань.

9.10.7. Пацієнт в Україні — окремий випадок громадянина України. Якщо ми говоримо про те, що система охорони здоров’я в Україні в основному фінансується за рахунок перерозподілу податкових внесків через державний бюджет, то обов’язком пацієнта (і, ширше, громадянина України) є сплата податків.

Якщо взяти за основу, що громадяни України, будучи одночасно теперішніми або потенційними пацієнтами, є доброчесними платниками податків, то вони вже виконали свою частину обов’язків. Саме тому тези про обов’язки пацієнтів найчастіше упускають, вважаючи ті обов’язки такими, що не потребують уточнення, та за замовчуванням виконаними.

Проте ми вважаємо важливим згадувати про обов’язки пацієнтів платити податки. Насамперед це потрібно заради відсутності ілюзій, що медична допомога, фінансована з державного бюджету, надається безкоштовно в установах медичної інфраструктури, які також утримуються за рахунок державного бюджету — насправді громадяни України передплачують її своїми податковими виплатами.

9.11. Захист прав лікаря

9.11.1. Необхідно розробити та прийняти Закон про захист лікаря від переслідування за виконання професійної діяльності та про забезпечення безпеки лікарської діяльності, про захист честі та гідності лікаря.

Лікар має  бути законом захищений від переслідування та загрози життю та здоров’ю з боку пацієнтів або їх близьких, так само як закон захищає поліцейських і журналістів від переслідування за професійну діяльність або від загрози життю та здоров’ю на робочому місці під час виконання професійних обов’язків.

9.11.2. Необхідно посилити відповідальність за заподіяння моральної або фізичної шкоди співробітникам медичних установ.

9.11.3. Медичним працівникам має бути надана можливість відмовитися від взаємодії з пацієнтами, які поводяться неадекватно (ображають медичного працівника під час виконання службових обов’язків, загрожують або створюють своїми діями загрозу життю та здоров’ю медичного працівника, відмовляються виконувати обґрунтовані рекомендації або демонструють інші форми свідомо деструктивної поведінки).

9.11.4. Потрібно розглянути можливість регламентувати практику відеозапису лікарем усього, що відбувається в його кабінеті між ним і пацієнтом. Необхідно передбачити обмеження доступу до таких записів інакше чим з добровільною участю лікаря або за рішенням суду.

9.11.5. Медичні працівники, що одержали збиток своєму здоров’ю під час виконання службових обов’язків, мають отримати право на компенсацію витрат, пов’язаних з відновленням здоров’я, з боку роботодавця або Держави. Необхідно передбачити механізм реалізації такого права та кошти для фінансування таких витрат.

9.11.6. Необхідно за участю (і при необхідності під тиском) профспілок (див. пункт 2.4) регламентувати та законодавчо закріпити заходи, спрямовані на попередження професійного вигоряння та збитку здоров’ю лікаря, передбачити фінансування для їхньої реалізації:

— збільшення кількості днів щорічної відпустки за рахунок роботодавця до 31-го дня ( як мінімум, краще більше);

— можливість розбивати відпустку на кілька довільних частин за бажанням працівника;

— відповідальність роботодавця, у випадку відмови працівникові у відпустці;

— відповідальність роботодавця, у випадку відмови працівникові в можливості залишитися вдома з листом непрацездатності у випадку захворювання, і тим більше інфекційного захворювання ( необхідно взяти до уваги ризики для здоров’я пацієнтів і інших працівників медичної установи, які провокують такі дії адміністрації);

— питання забезпечення заміни у випадку відпустки або тимчасової непрацездатності лікаря — завдання роботодавця, відповідальність за його виконання не може бути перекладене на працівника. Необхідно створити систему (законодавчі механізми, структуру та базу даних) «резервних робочих рук» у системі охорони здоров’я — медичних працівників, які на постійній основі або в якості сумісників готові запропонувати свої послуги для підміни медичного працівника, що захворів або перебуває у відпустці;

— регламентований робочий день, недопущення переробок і регламентів роботи, що порушують норми трудового законодавства;

— передбачена трудовим законодавством сплата за роботу в нічний час і святкові дні;

— гігієна робочого місця, гідні умови праці, релаксаційні приміщення, перерви та обладнані місця для приймання їжі, окремі туалети для персоналу;

— за можливістю право та умови щоб організувати змінний графік роботи та чергувань;

— право та можливість працювати на 0,5 або 0,75 ставки без збитку для нарахування робочого стажу (за умови виплати встановленої мінімальної суми пенсійних відрахувань за цей період);

— у випадку відхилення попереднього пункту та збереження практики застосування до робочого стажу коефіцієнтів 0,5 і 0,75 у випадку роботи з неповною зайнятістю — застосувати коефіцієнти 1,25, 1,5 і 1,75 до робочого стажу у випадку зайнятості більш ніж на ставку;

— повернути можливість відходу на пенсію за вислугою років для лікарських спеціальностей;

— у випадку встановлення діагнозу «професійне вигоряння» або іншого збитку здоров’ю лікаря та при встановленні фактів переробки, неналежних (у тому числі психологічних) умов праці та відсутності можливості відпочинку — зобов’язати роботодавця забезпечувати працівника тривалою (1-2 роки) відпусткою, відшкодуванням збитків та медикаментозним або психотерапевтичним супроводом. (Підготовка лікаря занадто тривала та дорога, щоб можна було й надалі дозволяти адміністрації клінік ризикувати здоров’ям працівників і можливістю продовжувати працювати з повною віддачею.)

9.12. Розслідування та запобігання корупції в сфері охорони здоров’я:

9.12.1. Ми підтримуємо боротьбу з корупцією в системи охорони здоров’я. Але боротьба з корупцією та тим більше проголошення подолання корупції як основної мети реформи системи охорони здоров’я не є функціональним обов’язком МОЗ. Для цього є відповідні компетентні організації. Якщо в МОЗ є підозра або, більше, йому відомі факти про корупцію посадових осіб, представників менеджменту державних медичних установ, йому варто заявити про злочин і вимагати належного розслідування.

9.12.2. Децентралізація закупівель медичних послуг, медичного устаткування, витратних матеріалів і медикаментів — кращий спосіб протистояти корупційним викликам у сфері охорони здоров’я.

9.12.3. Ми наполягаємо на розслідуванні діяльності самого МОЗ у сфері закупівель медичних препаратів і товарів медичного призначення, а також у сфері лікування пацієнтів за рубежем за фактом звітів Рахункової Палати України. Ми висловлюємо здивування із приводу того, що звіти Рахункової Палати залишаються без уваги правоохоронних органів і НАБУ.

9.12.4. Застосування термінів «корупція» і «хабарництво» стосовно звичайних практикуючих лікарів є підміною понять — тому що звичайний практикуючий лікар не є посадовою особою (за рідкісним винятком, коли неформальний платіж береться за оформлення тих або інших документів — лікарняного листа, групи інвалідності та т. п. — без належних підстав). Тіньові платежі, неформальні практики, спровоковані недофінансуванням, існування такого явища як гонорар лікаря — не є прикладами корупційних дій.

9.12.5. Бездоказове та необґрунтоване обвинувачення всього медичного співтовариства України або його окремих представників з елементами підміни понять є явищем, яке може бути охарактеризоване як наклеп. Потерпілі від наклепу в праві подавати до суду та вимагати моральної компенсації. Це можуть бути й колективні позови від усього лікарського співтовариства, від професійних асоціацій або профспілок.

9.12.6. Ми перебуваємо в здивуванні з приводу заперечування представниками МОЗ положень національного законодавства — включно з положеннями, що регламентують адміністративну чи кримінальну відповідальність лікаря за неналежне виконання своїх обов’язків. Якщо МОЗ незадоволений такими положеннями, він може в рамках політичного процесу ініціювати зміну положень адміністративного кодексу, трудового та кримінального кодексу, а не робити заяви про те, як він введе систему покарання лікарів і почне їх позбавляти права займатися лікарською діяльністю (застосовується звичайно евфемізм «позбавлення ліцензії») за допомогою підзаконних актів чи на підставі скарг пацієнтів.

Нагадаємо: позбавлення права займатися лікарською діяльністю наступає в нашій країні за рішенням суду або у випадку не підтвердження лікарем свого сертифіката фахівця під час планової або по результату позапланової атестації, або у випадку пропущених строків планової атестації.

10. Медична та післядипломна освіта

Система допуску лікарів до практики має бути відокремлена від Держави: лікар навчається в самоврядному університеті; випробування в нього приймає факультет, і він також видає диплом; потім лікар стає членом лікарської асоціації та лікарської профспілки (які теж ніякого відношення до Держави не мають); ліцензію на медичну практику видає та продовжує Кваліфікаційна комісія з людей, які представляють громадську організацію (лікарську асоціацію), а не Уряд в особі МОЗ, хоча Комісія й працює під егідою Уряду. Сама ця ліцензія фактично є членським квитком до профспілки і її позбавлення — це фактично вигнання з профспілки. Це не Уряд дає допуск до професії, це лікарське співтовариство визнає даного лікаря за колегу.

10.1. Ми виступаємо за збереження системи навчання майбутніх лікарів біля ліжка хворого. Можливо, коли-небудь ми зможемо перейти на іншу систему — з використанням симуляційних центрів, манекенів і акторів у ролі пацієнтів, однак зараз, під час економічного спаду та безлічі викликів, що постають перед нами, це не може бути одним із пріоритетів.

10.2. Політика в сфері освіти є природним продовженням кадрової політики. Потрібно усвідомлювати, що підготовка нових кадрів і тим більше працівників із зовсім новим функціоналом займає щонайменше 6-7 років.

10.3. Процес автономізації лікарень призвів до того, що медичні кафедри, розміщені в автономних лікарнях, можуть втратити свої приміщення і можливість продовжувати навчання студентів. Крім того ми продовжуємо втрачати якість медичного освіти та випускаємо молодих фахівців, скоріше натренованих здавати тести, чим таких, що володіють практичними навичками та клінічним мисленням.

10.4. Ми пропонуємо наступні відповіді на ці виклики:

10.4.1. Створення Університетських клінік — клінік при медичних університетах чи академіях, які стануть науково-освітніми кластерами та водночас збережуть статус великих багатопрофільних лікарень.

Якщо ми зараз не почнемо рятувати систему медичної освіти, не почнемо втримувати та вирощувати нові викладацькі кадри, якщо наявні ще викладачі не встигнуть передати свої знання найбільше якісно та повно — через кілька років може бути пізно, ми втратимо здатність навчати лікарів усередині країни та будемо змушено імпортувати їх з-за кордону.

10.4.2. Університетські клініки можуть бути створені на базі обласних клінічних лікарень, можуть абсорбувати мережу національних інститутів НАМНУ або відомчих лікарень, повністю переосмислюючи підходи до медичної науки в Україні.

10.4.3. Науково-освітні кластери на базі Університетських клінік мають отримати пріоритетний статус фінансування та переустаткування, який не може бути перекладений винятково на плечі місцевих бюджетів. Слід передбачити прозору багатоканальну систему фінансування Університетських клінік з можливістю частно-державного партнерства, коштів донорів і благодійників.

10.4.4. Перенос науки в університети та клініки при них дозволить студентам зрозуміти, чого вони прагнуть для себе далі — практики або дослідницької діяльності.

10.4.5. У випадку, якщо рішення стосовно створення науково-освітніх кластерів — Університетських клінік — не буде прийнято або на час перехідного періоду, потрібно законодавчо передбачити збереження навчальних приміщень і відсутність перешкод навчальному процесу з боку керівництва автономних незалежних лікарень.

10.4.6. Потрібно передбачити фінансування оренди приміщень для навчального процесу в клініках з боку Держави або медичних вишів.

10.5. Система відбору до медичного вишу має являти собою «пилосос», який відбирає в систему кращих. Тому вимоги при вступі мають бути високими.

10.5.1. Підвищення рівня оплати праці лікаря та припинення кампанії організованого цькування всього лікарського співтовариства — першочерговий захід для підвищення якості кваліфікації майбутніх медичних фахівців. Не можна нарікати на якість випускників медичних вишів, якщо ми не маємо можливості сподіватися, що в медичний прийдуть вступати кращі з випускників шкіл.

10.6. Для того, щоб ввести жорсткі вимоги «на вхід» потрібно відповідна якість випускників шкіл.

Наші пропозиції:

10.6.1. Щоб забезпечити “відповідну якість випускників шкіл” — потрібно йти до школи: вчити школярів медицині та біології в обсязі, який потрібний майбутнім студентам-медикам (та їх викладачам). У цей час більшість шкіл і вчителів у медико-біологічному профілі не зацікавлені або не мають відповідний кадровий потенціал і матеріально-технічну базу. Прагнете якісних абітурієнтів — готуйте їх.

10.6.2. Поки попередній пункт не реалізований до кінця, фільтр нашого «пилососу» при вступі до медичного вишу потрібно настроїти суворо, але все-таки не настільки, щоб ми не змогли набрати наші перші курси. Більше того, набрати їх належить із запасом і передбачити на першому курсі заповнення пробілів шкільної освіти.

10.6.3 Принцип «беремо, що є» не має перетворитися в «пропускаємо далі всіх, хто є». Так, навіть якщо вони прийняті на контракт і за навчання заплатили. Неприпустимо опускати планку вимог при складанні іспитів і при випуску.

10.7. Необхідно переглянути відношення до тестового контролю знань і повернутися до змішаної системи, коли потрібно здавати і тести, і усний іспит. Ліцензійні іспити мають включати крім перероблених тестів «Крок-1,2» ще й об’єктивовані структуровані клінічні іспити (ОСКІ) міжнародного зразку з контролем практичних компетенцій.

10.8. З можливістю списати потрібно попрощатися:

10.8.1. За допомогою контролю: відеофіксація, ротація екзаменаторів, гарантоване виключення у випадку списування. Пізніше почне працювати та сама складність вступу та переходу з курсу на курс, висота «планки»: чому хтось вважає за можливе отримати більш легким способом те, що важко дається мені? Та ще й в ситуації, коли кількість місць на наступному рівні обмежена?

10.8.2. Ще краще — створити таку систему навчання, щоб списування стало безглуздим та не призводило до користі.

10.9. Навчання в медичному виші не має бути пеклом у порівнянні з іншими вишами: неприпустимо заохочувати синдром вигоряння та шкоду здоров’ю майбутнього лікаря починаючи зі студентської лави. Навантаження на студентів включно зі клінічною практикою мають бути внормовані.

10.9.1. Якщо мова викладання в українських вузах — державна, українська, то й іспити мають складатися виключно українською мовою. Якщо ми, звичайно, готовимо фахівців для нашого ринку праці, а не «на експорт».

10.9.2. Необхідно в найкоротший термін забезпечити переклад, видання та використання в навчанні базових міжнародних підручників.

10.9.3. Немає заперечень проти постулату, що «міжнародна медична мова — англійська». Але ми вважаємо за необхідне зробити акцент на навичках читання та аудіювання при вивченні англійської мови, замість повсюдного акценту на навичках розмовної мови — якщо, ще раз, ми не готовимо фахівців «на експорт».

10.9.4. Навчання англійській мові — завдання школи. У вищому навчальному закладі може йти мова тільки про професійний англійський і шліфування навичок відповідно до професійних завдань.

10.9.5. Необхідно оновити навчальні плани для уніфікації та приведення у відповідність із міжнародними.

10.9.6. Тільки після того може йти мова про розгляд можливості використовувати іноземні тестові іспити.

10.9.7. Пріоритет потрібно віддавати тестам, розробленим професійними лікарськими асоціаціями.

10.10 Складання рейтингів викладачів і вузів за відгуками студентів з розслідуванням причин і висновками щодо доцільності продовження викладацької діяльності. Якщо викладач не дає нічого корисного, повірте, студенти про це знають.

10.11 Навчання практичним навичкам, з обов’язковим виконанням певної їхньої кількості. Це передбачує роботу в лікувальних установах і з реальними пацієнтами. Створення Університетських клінік також допоможе розв’язати це завдання. Також це дозволяє вирішити проблему нестачі медичних кадрів середньої та молодшої ланки хоча б у тих містах, де є медичні вищі.

10.12 Інтернатура:

10.12.1. Має містити в собі достатній період роботи у великих багатопрофільних лікарнях під керівництвом лікарів високого рівню кваліфікації — має стати резидентурою.

10.12.2. Інтерни (резиденти) мають більшу частину свого життя проводити в обраній клініці в буквальному значенні цього слова. Ідеальний варіант — Університетська клініка з розташованим на території кампусом для інтернів і студентів старших курсів. (Гарантія, що вони не пропустять «цікавого» хворого або операцію навіть якщо це відбудеться о третьої години ночі.)

10.12.3. Куратори інтернів (резидентів) мають бути вмотивовані передавати досвід молодим лікарям і витрачати час і сили на роботу з ними. Організація такої системи та достатнього рівню мотивації кураторів — одне з основних завдань. Працюючи у великих багатопрофільних лікарнях, національних інститутах НАМНУ та Університетських клініках лікарі-куратори мають отримати більш високий рівень зарплати.

10.12.4. Доручення лікарям-інтернам і студентам старших курсів набагато більшого кола обов’язків дозволяє не тільки скоротити потреба в лікарях більш високої кваліфікації, закрити «дірки» у штатному розкладі, але й надає майбутнім лікарям унікальний практичний досвід, якого більшість наших випускників зараз позбавлені, а адміністраціям ЛПУ — шанс придивитися та відібрати для себе самих талановитих і мотивованих.

10.12.5 Необхідні двоетапні ліцензійні іспити для інтернів (резидентів): Крок-3 й ОСКІ-3, створені за активної участі профільних лікарських асоціацій.

10.13. Людина, яка на будь-якому етапі не змогла подолати бар’єр іспитів для подальшого просування, але яка вже витратила на навчання медицині від року до декількох і бажає залишитися в галузі, має отримати таку можливість. Парамедик, асистент лікаря, медичний адміністратор, фельдшер, медична сестра — у нас величезна потреба в таких фахівцях.

10.14. Післядипломна освіта .

10.14.1. Право (ліцензію) на лікарську діяльність дає диплом лікаря та сертифікат фахівця. (Ні в якому перегляді це положення не має потреби. Ми не підтримуємо введення додаткового ліцензування права на лікарську діяльність кожні 3-5 років. Якщо хтось не довіряє системі нашого медичної освіти та її дипломам, то потрібно щось робити із самою системою освіти, а не плодити ще одну потенційно корупційну структуру, розширюючи сферу державного контролю.)

Підтримуючи введення сучасних підходів до системи післядипломної освіти лікарів (включно з дистанційним поданням документів, скасування самозвітів і очних співбесід), ми висловлюємо здивування з приводу спроб представити ситуацію так, що раніше безперервної післядипломної освіти не існувало.

Існуюча раніше система так само передбачала нескінченний процес навчання та підвищення кваліфікації, для чого були створені певні стимули — система лікарських категорій. Також попередня система так само припускала, що лікар зобов’язаний проходити навчання та підтверджувати свою кваліфікацію — зовсім не обов’язково для того віднаходити систему ліцензування та кожні два роки загрожувати лікареві позбавленням ліцензії.

10.14.2. Післядипломна освіта має контролюватися та здійснюватися силами медичного самоврядування (профільних медичних асоціацій — див. пункт 2.5.)

 Дякуємо за увагу! Червень-вересень, 2019 р.

Програма сучасної трансформації системи ОЗ російською мовою.

Скорочена версія (вступна частина окремо, російською мовою): основні завдання, тези, індикатори.