РАЗМЫШЛЕНИЯ О РЕФОРМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автор: Зукин Валерий Дмитриевич

Директор клиники «Надия»

Вице-президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины. Член правления Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). Член Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM). Кандидат медицинских наук.

Смена керманычей реформы ОЗ – самое время подумать о том куда все-таки надо двигаться. У нас куча экспертов и вдвое больше вариантов реформы, а  реальных достижений пока маловато. Не относя себя ни к лику экспертов, ни к носителям истины в последней инстанции,  позволю поделиться своими соображениями, которые, возможно, будут полезны новой плеяде реформаторов. Сразу скажу, что я никого не собираюсь критиковать. Ушедшая из МОЗа группа реформаторов что-то делала так, что-то не так (что они и сами признают в порыве откровенности), но они хоть сдвинули застывшее в годах процветания и последующего застоя (70-80-х)  незыблемую как скифская баба систему  постсоветского здравоохранения. Все сферы нашей жизни поменялись с тех пор, но советское здравоохранение незыблемо сохранялось и постепенно угасало.

 Когда я впервые услышал словосочетание реформа здравоохранения? Очень хорошо помню. Это было в 1996 году. В Ялте, гостинице Интурист, проходила конференция посвящённая реформе здравоохранения. Туда приехали главврачи, завоблздравами, вдруг ставшие ничейными главврачи МСЧ  промышленных гигантов и первые частники. Вся эта разношерстная публика слушала представителей МОЗа, ВР, представителей Минфина, и звучали ласкающие наш слух (частников) и пугающие «государственников» слова – реформа, многоканальность финансирования здравоохранения, страховая медицина, «деньги не на койку, а на пролеченный случай» и т.д.  Так это ничем и закончилось, потом многократно менялись персоналии, лозунги, все чего-то реформировали, но поликлиники  и больницы не становились лучше, «частников» становилось больше, а здравоохранение все менее доступным для народа. И все реформой недовольны! В чем причина?

Если  кто-то что-то хочет реформировать ( трансформировать) то надо чётко понимать что есть, что ты хочешь получить на выходе и затем придумывать как это сделать. Вроде все просто. А быстро не получается. Попробуем разобраться почему.

1. Для здравоохранения нужны деньги. Это понятно всем. Сколько? Уже посчитали. Есть такой показатель- расходы на здравоохранение на душу населения. Этот показатель рассчитывается очень просто: суммируются все затраты на здравоохранение,  государства и граждан и делятся  на количество жителей в стране. Здесь этот показатель можно посмотреть. Украина со 125 долларами на душу населения в этом рейтинге по классификации ВОЗ находится на не очень престижном  132 месте среди 189 стран, между Филиппинами и Шри-Ланка. Что здесь невозможно учесть – это наш теневой сектор, благодаря которому хоть как-то сохранилось украинское здравоохранение. То что он у нас существует не вызывает сомнений, его объём посчитать крайне сложно (на то он и теневой) . По крайней мере, авторитетный эксперт Павел Ковтонюк его оценил в 2017 году в 50 млрд грн в год, т.е. объеме сопоставимом с государственным финансированием здравоохранения.
2. Другой метод расчёта объёма средств на здравоохранение это вычисление – сколько процентов средства, потраченные на здравоохранение, составляют от ВВП, валового внутреннего продукта. Это своеобразный показатель, характеризующий заботу государства о здоровье народа. Рейтинг государственных затрат на здравоохранение  от ВВП  можно посмотреть здесь. Украина в этом рейтинге на 91 месте с 3,6% от ВВП.
3. Все реформаторы как мантру повторяют, что если давать не 3,6 % от ВВП, а 5% и больше, то у нас все будет отлично. Давайте смоделируем ситуацию. Если при нынешнем ВВП будет выделено не 90 долларов на душу населения ( 3,6 % от ВВП) , а 5% – что произойдёт? Допускаем, что затраты населения останутся те же (30 долларов на душу населения). Общие затраты на душу населения достигнут 180 долларов и по уже упомянутой таблице. Украина окажется не на 132 месте в мире , а на 118 , между Гайаной и, извините, Гондурасом. Кардинально ситуация не изменится.
4. Первые выводы – в бедной стране ( а Украина по ВВП на душу населения, увы бедна как церковная мышь) супер-здравоохранение не сделаешь.
5. Теперь самое главное – что делать?

• Проанализировать ещё раз ситуацию с медициной в Украине без «розовых очков» и открыто об этом проинформировать население.
• Не кормить нереальными обещаниями о том, что само по себе введение Обязательного Медицинского Страхования (ОМС) решит все проблемы. ОМС – это только механизм распределения средств, денег на здравоохранение при этом больше не станет.
• Не кидаться из крайности в крайность и продолжить позитивные решения, достигнутые в каденцию Супрун и команды. На самом деле, при всей ,иногда справедливой критике, эта команда сделала очень много позитивного.
• Что-то сделать с 49 статьей Конституции Украины или с ее трактовкой, по крайней мере. Сложилась парадоксальная ситуация. Одна из самых бедных стран мира гарантирует полное покрытие всех затрат на медицину, чего не обещают и более богатые страны. Это обещание заведомо невыполнимо, особенно при развитии медицины и   увеличении затрат на здравоохранение. Это очевидно для каждого гражданина Украины, но самообман продолжается.
• Максимально легализовать теневой сектор здравоохранения. Именно легализовать, а не ликвидировать, что заведомо невозможно. Теневой сектор позволил удержать в Украине хотя бы часть врачей и медсестёр, если его не будет, то эмиграция медработников наберёт ещё большего оборота. Одним из таких инструментов является создание при государственных больницах Фондов благодарности. Прошу не путать с благотворительными фондами, Благотворительный Фонд по своему статусу не может платить дополнительное материальное вознаграждение сотрудникам. А создание таких фондов с отчислением разумного процента на больницу (не более 20%) и легальным налогообложением будет разумным выходом для легализации теневого рынка. Такой опыт есть в Румынии, Болгарии, Албании, т,е. странах с выраженным ‘«теневым креном» в медицине.
• Параллельно с развитием ОМС, максимально способствовать развитию Добровольного Медицинского Страхования. Это самый цивилизованный и гуманный метод по обеспечению  гражданами своего здоровья за собственные деньги. Для этого надо отменить подоходный налог на суммы, которые потрачены предприятиями на ДМС сотрудников и членов их семей (а также на их лечение), разрешить относить на затраты предприятия часть средств ( допустим , не более 5%) на ДМС. Важным аспектом политики здравоохранения является регуляция рынка ДМС. Установить норму, при которой на выплаты по ДМС должно расходоваться  не менее 70-80% от полученных средств.
• При планировании покрытия расходов на вторичную помощь, обязательно предусмотреть механизм сооплаты. Ситуация здесь предельно проста. Государство не в состоянии заплатить реальную сумму, которая необходима для оказания качественной медицинской помощи. Государство назначает сумму, которая она может заплатить. И очень хорошо! Остальное доплачивает сам пациент из собственных денег или с помощью страховой компании ( ДМС). Но этот механизм у нас пока не разрешён. Механизмы сооплаты существует во многих странах мира (Германии, Франции , Греции, Грузии, странах Прибалтики) и это общеизвестный механизм финансирования здравоохранения. По крайней мере, участие государства увеличивает доступность помощи.
• Рассмотреть вопрос о создании специализированных страховых компаний при лечебных учреждениях в форме « больничных касс». Эта форма фактически ДМС  была апробирована в Украине, но в силу отсутствия законодательного обеспечения не получила развития. Создания такого нового типа организаций с условиями налогообложения аналогичному страховым компаниям позволяет избежать неизбежного конфликта между страховыми компаниями и лечебным учреждением- получить от пациента побольше и заплатить лечебному учреждению как можно меньше.
• Отдельный вопрос об инвестициях в развитие медицинской инфраструктуры, Если провести тщательный аудит системы здравоохранения Украины ( который уже обсуждается), то его результат вполне предсказуем. Основные фонды изношены: оборудование устаревшее. В этой ситуации государство заинтересовано в привлечении негосударственных инвестиций. Если государство чётко сформулирует уровень покрытия основных медицинских процедур, разрешит механизмы сооплаты, создаст благоприятные условия для ОМС и ДМС, то инвесторы ринутся в Украину, и местные: и иностранные. И от этого здравоохранение и население Украины только выиграет. Государству выгоднее сконцентрироваться на оплате оказанных услуг, чем заниматься капитальными инвестициями в медицинские долгострои, примеров которых масса.
• Из уст президента прозвучали уже слова о необходимости развития «медицинского туризма» в Украине, Однако, реализация этой идеи требует усилий и законодателей, и органов управления здравоохранения, и привлечения инвестиций в сферу здравоохранения. Вопросов масса – будет ли признаваться в Украине международная сертификация лечебных учреждений? Каким образом признаётся диплом врача из другой страны? Может ли профессор из США или Германии официально консультировать и оперировать в Украине? Какой порядок регистрации в Украине медикаментов и медицинского оборудования в Украине? Иногда производителю предлагают заплатить сумму большую , чем для регистрации какого-то изделия или прибора в Европейском Союзе . И это при неразвитом рынке медоборудования и призрачных шансах на массовые продажи. Все эти затраты , естественно, закладываются в стоимость продукции, за которую платит конечный потребитель,

В качестве резюме. Ситуация в здравоохранении Украины требует неотложных решений. Уже «лёд тронулся». И дальнейшие продуманные и взвешенные шаги позволят создать современную систему здравоохранения, достойную и  социально справедливую, Полумеры, как видно, проблемы не решают. Шанс есть и история не простит если этот шанс в очередной раз не будет использован.