У Києві 2-4 жовтня відбулася виставка «Public Health». Захід відвідали посадовці МОЗ та наближені до міністерства персоналії. Урядовці разом із запрошеними представниками органів місцевого самоврядування, головними лікарями, начмедами та іншими поважними персонами прийняли участь в роботі секцій присвячених першим результатам реформи. Попри певні застереження стартові реформаторські кроки більшістю присутніх оцінені як позитивні з багатообіцяючими перспективами для ескулапів та пацієнтів.
Аби не псувати свято переможних реляцій різного роду викриттями я б зупинився на захланності мізків, яка сформована термінами та різного роду поняттями, які або не мають визначень, або ці визначення є нездалими. А також зупинився б на ейфорії, яка походить з повної неадекватності сприйняття ситуації. Почнемо з останнього – неадекватності.
Ця річ – неадекватність – нас не покидала ніколи, але інколи неадекватність є настільки яскравою, що не помітити є неможливо, інколи вона є доленосною, що помітити її треба. Підведення підсумків реалізації закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» дуже нагадує обговорення перспектив реалізації закону про вибори доби раннього Януковича. Взагалі історія з переходом на змішану систему виборів (50% мало обратися за партійними списками і 50% на мажоритарних округах) є дуже повчальною і має пряме відношення до історії реформ медичної сфери.
У 2011 році все відбулося 17 листопада, коли за законопроект № 9265-д «Про вибори народних депутатів України» проголосували 366 народних депутатів із 404 зареєстрованих у сесійній залі. Зокрема «за» прогресивну змішану систему проголосували 187 депутатів від фракції Партії регіонів, 62 – від «БЮТ-Батьківщини», 36 – НУ-НС, 24 – КПУ, «Реформи заради майбутнього» – 19, Народна партія – 20, позафракційні – 18.
Одразу після голосування Арсеній Яценюк та його друг Микола Мартиненко сказали, що це – перемога опозиції. «Завдяки прийняттю цього закону ми показали, що опозиція може перемагати і змушувати владу рахуватися з нашими вимогами», – заявив видатний стратег сучасності пан Яценюк. За словами Арсенія змішана система це та зброя, яка знищить бандитську владу донецьких і звільнить Юлію Тимошенко з тюрми. Юлія Володимирівна на той час томилася у неволі уже більше 3 місяців – з 5 серпня 2011 року. Коли чернівецького вундеркінда журналісти дотискали незручними запитання по прогнозованому свавіллю на мажоритарних округах, то власник гайкового ключа відповідав, що закон проголосований під гарантії партії регіонів не фальсифікувати вибори. Під гарантії партії регіонів не фальсифікувати – не гріх повторити.
Про всяк випадок нагадаю, що гайковий ключ Петровичу порадили московські політтехнологи у 2009 році. «Можете бути переконані: все буде працювати краще, ніж швейцарський годинник. І всі гайки будуть закручені», – відповів Яценюк, приймаючи подарунок.
Взагалі це дуже цікава історія. Мало хто знає, що на президентську кампанію 2010-го Яценюку дали гроші люди Януковича. Донецьких це змушував робити один факт: Федорович стовідсотково програвав у другому турі Петровичу. Але до грошей Арсенію додали політтехнологів з Москви, від яких він не міг відмовитися. Саме донецько-московські фахівці «успішно» провели президентську кампанію, котра крім результату у 6,96 % та гайковим ключем запам’яталася дебільними біл-бордами з військовим «кроликом» в незрозумілих кольорах.
Я детально це все розписую, для того, аби хоч якось познайомити медичну спільноту з політичним класом, який керує країною, у тому числі медичною сферою.
«Далекоглядність» володаря гайкового ключа підтвердилися вже за рік, у жовтні 2012 року, коли партія регіонів (30%) та комуністи (13%) разом набрали 44% голосів проти опозиції 49,5%: «Батьківщина» – 25,5%, УДАР – 14%, «Свобода» 10% = 49,5%. Але незважаючи на поразку, регіонали з комуністами сколотили у парламенті більшість за рахунок мажоритарників. Жовтень-листопад 2012 року усім запам’ятався масовими побоїщами на виборчих дільницях за участю гопників.
З висоти погляду сьогоднішнього дня можна сміливо говорити, що саме очікувана «перемога» опозиції, сконструйована українськими інтелектуалами на зразок Яценюка та Мартиненка у 2012, призвела до розвороту країни в московському напрямку, побиття студентів, масових протестів, формування у країні ескадронів смерті, які викрадали людей з лікарні і потім їх вбивали, розстрілу правоохоронцями сотні протестувальників у центрі Києва у лютому 2014, анексії Криму війни на Донбасі.
Чи передбачали такі наслідки народні депутати від тодішньої опозиції, або чи усвідомлювали ризики національної катастрофи? Так, безперечно. І Яценюк, і Мартиненко, і Руслан Князевич, і усі інші, хто голосували за змішану систему дуже добре розуміли, що вони голосують за бандитів, які прийдуть до влади, а пані Тимошенко, інтереси якої Яценюк ніби то представляв, відмотає усі 7 років подаровані їй суддею Кіреєвим. Тож виникає питання: чому ці люди це робили? Відповідь: тому що їм заплатили. І тому що вони вірили, що їм дадуть можливість красти за будь-яких обставин.
На що розраховували політики? На звичайних людей, які з дерев’яними щитами підуть під кулі «беркуту», на добровольчі батальйони, які за власні гроші куплять бронежилети і підуть на фронт. А потім всі, хто виживе знову їх обере до парламенту. І їх розрахунки абсолютно справдилися. Бутафорні фронтовики Яценюка на виборах восени 2014 набрали 22% за партійними списками, обійшовши навіть «Блок Петра Порошенка» на 0,3%.
Так ось. Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» це такий самий закон як і законопроект про вибори № 9265-д у листопаді 2011. А Порошенко та Гройсман це ті самі Яценюк і Мартиненко, котрі розповідають, що державні фінансові гарантії – це перемога українського народу. І реалізація цього закону дасть велику зарплату лікарям і значно зменшить співучасть пацієнта в оплаті за медичні послуги.
Чи розуміє молода команда Уляни Супрун, що впровадження «реформи» під обґрунтуванням боротьби з депопуляціє призведи до ще більшої депопуляції? Без сумніву розуміє разом з вінницькими. Взагалі ми має справу з небаченим донині рівнем цинізму. Якщо вдатися до порівняння то пацієнту, котрий недобачає пропонують пити метиловий спирт, обіцяючи йому покращення зору. І пацієнт п’є!
Мотивація поведінки нинішнього пулу політиків така сама: гроші і упевненість в безкарності.
Тепер перейдемо до захланності мізків та користування термінами, котрі не мають визначень та нікому не зрозумілі.
Найвищі посадові особи МОЗ, головні лікарі, клерки ДОЗ, депутати місцевих рівнів до нині не розуміють, що таке базова ставка фінансування 370 грн. Це норматив на пацієнта чи це норматив на громадянина? Цікаво, що посадовці МОЗ говорять про перехід на подушний принцип фінансування, але при цьому переконують всіх, що на первинному рівні реалізується принцип «гроші йдуть за пацієнтом».
Але давайте розберемося які гроші і за яким пацієнтом? Особа укладає угоду з терапевтом чи педіатром. Ця особа не знає чи вона хворітиме і скільки їй доведеться звертатися за медичною допомогою протягом року. Взагалі ніхто не знає який об’єм медичної допомоги знадобиться при зверненні. Таким чином, медична допомога на первинному рівні має невизначену складову.
Публічні обіцянки стовідсоткової безоплатної допомоги на первинному рівні, навпаки, формують визначену складову.
Невизначена складова дає підстави стверджувати, що іншого варіанту як страхування на первинному рівні не може бути. Страхування починається зі страхову внеску і закінчується страховою виплатою. 370 грн – це страховий внесок від держави за рахунок бюджетних коштів. Цей страховий внесок має трансформуватися у страхову виплату, яка за означенням повинна перевищити 370 грн. Тобто базова ставка це не страхова виплата, а страховий внесок від держави за особу. За Конституцією та ідеологією навіть тих реформ, що є базовою ставкою – подушним фінансуванням – забезпечується всі без винятку громадяни. А це означає, що винагороджувати 370 гривнями тільки тих, хто уклав якусь декларацію є антиконституційним і протизаконним. Під протизаконним мається на увазі саме новітній закон про державні фінансові гарантії.
Тому ніякого принципу «гроші йдуть за пацієнтом» на первинному рівні бути не може, оскільки громадянин не є пацієнтом, а страховий внесок від держави не є страховою виплатою. Це все одно що авікомпанія страховий внесок пасажира літка, приміром у 20 доларів, який є обов’язковим і який цей пасажир заплатив за себе назвала новим принципом відшкодування страхових випадків й після пропажі валізи виплатила постраждалому його ж 20 баксів. Ось це те, чим займається Гройсман та міністерство охорони здоров’я, яким він керує в ручному режимі.
Задача уряду не передати 370 грн лікарю, якого собі обрав громадяни, а подумати над тим як трансформувати страховий внесок у страхову виплату до адекватної суми. Наприклад, подумати як з 370 грн зробити 2000 грн. Ось яку проблему має вирішувати МОЗ.
Принцип «гроші ідуть за пацієнтом» може бути реалізований виключно на вищих рівнях. Тому що на вторинний та третинний рівень звертаються виключно пацієнти і, що не мало важно, факт хвороби може бути підтверджений інструментальними та лабораторними методами. На цих рівнях держава може спиратися на конкретні цифри випадків захворювань (100 тис інсультів на рік, 50 тис інфарктів на рік тощо). І тут державні кошти набувають статусу страхової виплати, тому термін «гроші за пацієнтом» на спеціалізованих рівнях є коректним.
Спілкування у кулуарах виставки «Public Health» з головними лікарями приватних клінік показує, що угоди з Національною службою здоров’я України (НСЗУ) та підписання декларацій взагалі не передбачає виконання вимог НСЗУ. Якщо коротко, то приватні клініки розцінюють 370 грн як «оргвнесок» від держави, який їх ні до чого не зобов’язує, пацієнт обслуговується за ринковим прейскурантом. Тобто ніхто у приватній клініці не збирається лікувати за 370 грн. Ці гроші просто планують прийняти від держави навіть особливо не задумуючись як за них звітувати.
Потім, хто сказав, що лікарі приватних клініках, які укладали декларації з громадянами є де-факто сімейними лікарями? Весь приватний сегмент заточений на результат, бізнес і лікування. Сам приватний сектор охорони здоров’я періодично заявляє, що він працює в сегменті спеціалізованої допомоги. Так, формально в умовному «Добробуті» можуть працювати лікарі з сертифікатами «лікар загальної практики – сімейний лікар». Але за фактом вони працюють кардіологами. До того ж всі приватні клініки не є сімейними амбулаторіями. Та що приватні, на секційних засіданнях з’ясувалося що комунальні ЦПМСД мають у штаті гінекологів, стоматологів та інших вузьких спеціалістів і переймаються питаннями чи може гінеколог ЦПМСД підписувати декларації з пацієнтами. Тобто самі комунальні ЦПМСД нерідко є закладами вторинного рівня.
Загалом всі учасники процесу розуміють, що головна мете переходу на «нові» принципи фінансування у 370 грн за душу – це переглянути навантаження на лікаря, змінивши його з 1200 до 1800 громадян у сільській місцевості та з 1500 до 2000 громадян у місті. МОЗ не подобалося, що дільничний терапевт мав лише 3 години амбулаторного прийому, витрачав час на домашні відвідування, не мав достатньої кількості звернень на день. Але ніхто не задається питанням чому держава це не зробила відкрито, більше того, чому пішла на репутаційні ризики і «засвітила» сміхотворний страховий внесок у 370 грн.
Вся справо у тому, що солідарний принцип грошового забезпечення медичної допомоги, який базувався на солідарній оплаті праці терапевта, передбачав фінансування цілої системи моніторингу трудового навантаження лікаря. Більше 25 років цю систему ніхто не фінансував, тому ніхто не знав чим займався дільничний терапевт на робочому місці, яке навантаження він ніс і таке інше. І це провина держави. Відкрито пред’явити претензії лікарю, це зробити «пред’яву» самому собі.
Відсутність контролю продуктивності та ефективності роботи дільничного терапевта сформувало до нього вагомий перелік претензій, для зняття яких і було прийняте рішення переходу на диференційовану оплату праці – скільки громадян уклало угоду стільки і заробиш. Але подушне фінансування також вимагає грошей на утримання системи контролю. Створення НСЗУ нікого не має вводити в оману. Справжньої системи моніторингу, контролю та планування ніхто не збирається створювати і фінансувати. Тобто головна проблема, яка народила усі інші вирішена не буде. А це означає, що уже завтра до лікарів, які почнуть обслуговувати 2000 громадян з боку держави буде сформований новий перелік претензій, які так само не будуть озвучені, але слугуватимуть підставою для перегляду навантаження та перегляду оплати праці. І за нових умов це буде зробити значно простіше.
Точно така проблема з термінами стосується поняття «первинний рівень медичної допомоги». Майже 100% лікарів взагалі не розуміють, що це таке і нащо воно треба. Хоча всі за і щось там реформують. Звідси випливають гінекологи, стоматологи і педіатри в центрах ПМСД, звідси виходить зрив «підписної» кампанії у великих містах і таке інше. Про це все можна довго говорити, але завершити хотів би іншим.
Кулуарне спілкування з головними лікарями показало, що адекватна оцінка ситуації існує. Просто ця думка ними не озвучується публічно. Нещодавно частина медичного істеблішменту відвідала Грузію. Ця країна від державної монополії перейшла до приватної монополії. Зарплати у лікарів 200 – 300 доларів. Є розуміння природи нового реформаторського принципу «англійська мова є мовою сучасної медицини», маніакальність у запроваджені американської системи контролю знань студентів від Уляни Супрун та запровадження фінсько-американських протоколів. Мислячі люди сходяться на думці, що Україна має стати місцем для лікування бідних американців. Доля аборигенів взагалі нікого не хвилює, їх доля – первинний рівень. Цей термін – первинний рівень – в Україні набуде нового значення – резервація для бідних лікарів, які не випускатимуть на вищій рівні бідних українців. Ось такі висновки.
