Реформа вторичного уровня: ожидания, перспективы, прогнозы

Продолжая разговор о зарплатах врачей (долгий, практически сериал) и, что еще важнее, об их ожиданиях от текущей «реформы» очень рекомендую всем вместо обсуждения шапкозакидательской статьи Есилевского внимательно, можно даже сказать с карандашом, прочитать интервью с Павлом Ковтонюком от 25 января 2019 года. Такая привычная уже для нас ситуация, когда о планах наших “реформаторов” мы по-прежнему вынуждены узнавать из того, о чем они проговорились в каких-то интервью, но что поделаешь.

Какие основные акценты хотелось бы выделить после этого занимательного чтения.

Первое. Никто по-прежнему не планирует что-то с кем-то обсуждать и согласовывать. “Примем на Кабмине и спустим вниз”. В том, что Кабмин все примет как надо — сомнений нет, все уже договорено.

«Коли ви маєте намір почати роз’яснювати прийдешні зміни? — Коли вся документація буде прийнята офіційно. Ми врахували досвід змін на первинній ланці, тому спочатку краще ухвалити рішення на Кабміні, а вже потім рекламувати його».

При этом, и это тоже показательно, очень боятся не успеть совершить все задуманное до парламентских выборов. Причем важно сделать все так, чтобы потом уже невозможно было вернуться назад. Это так,

Второе. Они по-прежнему понятия не имеют как на самом деле устроена наша система оказания медицинской помощи, никому и ничему не доверяют, ориентируются на опыт референтных, понимаете ли, стран и не имеют расчетов что и как будет. Так, одни догадки:

«Ми розуміємо всі ризики. По-перше, це відсутність інформації про те, що відбувається в поліклініках. Які, кому та скільки послуг надають на амбулаторному рівні? Ми не знаємо. Об’єктивної статистики з цього питання немає. У нас є дані фокус-груп, референтних країн, експертні оцінки та статистика за деякими регіонами України, але правду ми дізнаємося лише в перші місяці роботи програми “Безкоштовна діагностика”.

Третье. Если специалисты мечтали, что на втором этапе “решительных реформ” пришедшие главврачам “деньги за пациентом” достанутся врачам согласно каким-то тарифам за услуги — размечтались.

Консультации узких специалистов, например, это теперь планово убыточная статья расходов, оплата каждому будет распределяться из «фіксованого бюджету на всі консультації, які надає медзаклад протягом року» согласно разумению руководства

При этом количество средств, выделенных из бюджета на здравоохранение, не вырастет, Павел Ковтонюк говорит об этом как о всем известном факте. Выкручиваться придется самим, из «внутренних резервов».

Как? Совмещая деятельность — административную с лечебной, оперативную с консультативной, диагностическую с лечебной и так далее.

«Якщо вас проконсультував, наприклад, гастроентеролог, і він зробив гастроскопію, то тариф буде визначений саме на гастроскопію, а консультація є частиною цієї послуги… і це нормальна практика. Мета такого підходу — стимулювати лікарів-фахівців залишатися фахівцями-практиками, які реально роблять операції, працюють у стаціонарі, але також ведуть і амбулаторні прийоми».

А то разделение функциональных обязанностей развели, понимаешь! Вон, у доктора Хауса все ассистенты анализы сами делают, да и сам он и швец, и жнец, и в поликлинике консультирует. То, с каким желанием и отдачей даже киношный доктор Хаус, заведующий отделением и ведущий специалист, консультирует в этой самой поликлинике и скольких усилий это стоит руководству, видимо, ни о чем нашим мечтателям не говорит. О том, может ли в реальной жизни врач-инфекционист легко и просто быть одновременно еще и оперирующим хирургом, они тоже, скорее всего, не задумываются. Действительно, почему нет, если по телевизору показали, что так бывает?

При этом никто доплачивать за совмещение функционала не будет, в чем и смысл всех этих манипуляций. В перспективе, по словам Ковтонюка, деньги будут приходить не за “услугу” (как вроде как обещано), а за пролеченный случай – легкое движение руки, и парадигма снова меняется.

Объясню на пальцах что это означает. Например, поступает острый аппендицит. Государство оплачивает фиксированный тариф “лечение острого аппендицита — 5000 гривен”. В этот тариф входит осмотр, анализ крови, работа хирурга и анестезиолога и т.д. Как они между собой поделят эти деньги (а точнее не они, а администрация) — НСЗУ не волнует. Хватит ли 5000 — тоже не волнует. Если осложнения и пациенту нужно что-то еще — ваши проблемы, плохо лечите. Если у пациента перитонит, гипертония, диабет и ему, вдруг, нужны еще биохимия, УЗИ, консультация кардиолога или эндокринолога — не… гм… не волнует, на аппендицит 5000 грн и вы или делите всю сумму так, чтобы хватило еще и на дополнительные обследования и консультации, уменьшая выплату хирургу и анестезиологу, либо берете деньги (если разрешат) из каких-то других фондов (если они там есть)… или вообще проводите пациента по минимальному пакету, без кардиолога и эндокринолога, не смотря ни на что.

Кстати, кардиолога и эндокринолога можно будет в таком случае сократить за ненадобностью, а пациенту порекомендовать после выписки обратиться к семейному врачу. Сокращение специалистов, склонных к раздаче «консультацій, які нічим не закінчуються», это еще один внутренний резерв, кстати.

Все это вполне укладывается в общемировую практику, когда направление на элементарное УЗИ, например, выдается после полугода наблюдения, даже если выполнение его сразу, при первом обращении, поможет избежать серьезных осложнений. И это, обратите внимание, есть во множестве западных протоколов — УЗИ только после того, как вы убедились, что само не рассосалось. Может быть, потому что это потенциально вредный метод? Нет, там просто считают деньги и УЗИ в большинстве стран — это дорого.

Кроме соответствия мировой практике это ровно то, как сейчас выглядит хваленая некоторыми государственная страховая медицина в России. Именно так: фиксированная сумма на каждый пролеченный случай, она спущена сверху и крутитесь, как хотите. Плюс — вам оторвут голову, если вы посмеете намекнуть пациенту на гонорар или посоветуете ему самому купить лучшее лекарство. Запуганные врачи мало того, что сами на назначают “лишнего”, вне пакета, так у них еще и невозможно получить ответ на вопрос, а можно ли сделать что-то еще и существует ли другой, лучший способ лечения.

В общем, верной дорогой идем, что сказать. С одной стороны – работающий опыт запоребрика (правда, ссылаться на него ныне немодно, это попередникам повезло, можно было не маскироваться под патриотизм и декоммунизацию), с другой – неведомые консультанты-доброжелатели, люди, які визначають, як далі розвиватиметься світовий підхід до охорони здоров’я, не меньше.

Таким образом можно выделить два тренда:

1. нечего заниматься консультированием ради консультирования, “разговоры” — это ни о чем, это не лечение, такое и семейный врач сможет (видимо, поэтому бесполезно интересоваться как это согласуется с провозглашенным приоритетом профилактической медицины, профилактическая медицина – это отныне забота первичного уровня, недаром ему столько внимания и повышенные зарплаты);
2. ценность имеют манипуляции и исследования, а стоимость оценки данных и консультации (то есть собственно интеллектуального труда врача) по итогу — минимальная. «…фахівцям стає дуже вигідно відкривати офіси для розмов із пацієнтами. Тому нині є тенденція комбінувати таких фахівців із сімейною медициною або зі стаціонарною допомогою. Якщо людині реально потрібна спеціалізована технічна допомога, то її нададуть у стаціонарі. Якщо ж потрібна просто консультація, то її може надати сімейний лікар».

С вводными определились, перейдем к выводам.

Результатом такого подхода станет стремление назначать как можно больше манипуляций — ради того чтобы оправдать статус тех, кто «лечит, а не разговоры ведет», и ради того чтобы привлечь и использовать приоритетное для такого «лечения» финансирование.

С одной стороны, такие тенденции будут сдерживать спущенными сверху и мало соотносящимися с реальностью (включая рыночную стоимость труда врача) тарифами за конкретные “случаи” по нозологиям, с другой – больницам будет выгодно диагностировать побольше неосложненных аппендицитов и при этом отфутболивать в пешее эротическое путешествие, то есть “к семейному врачу” всех тех пациентов, которым реально нужно “только поговорить” и получить не вмешательство или исследование, а, например, грамотную схему лечения. Также будет выгодно отказать под тем или иным предлогом пациентам слишком сложным, тем, с кем есть риск не уложиться в выделенную «на случай» сумму.

Или пациенту повезло и он сразу “интересный и перспективный”— или пойди прочь и не мешай работать. За поговорить, ответить на вопросы, расписать программу лечения отныне никто не платит. Так, крохи еле-еле поделили между тех врачей, кто, к сожалению, только и делает, что разговаривает и кого, вот досада, не получилось пока что сократить. Не то что всяких психиатров да иммунологов.

Что все это будет означать для различных групп заинтересованных лиц в ближайшей перспективе?

Врачи — получат резко возросшие нагрузку и требования к выполняемому функционалу при фиксированной и не так чтобы очень выросшей оплате труда. Так как прокатится волна сокращений, то возмущаться они особо не будут. Или уйдут/уедут, или покорно примут правила игры.

Возрастет востребованность и ценность грамотных и знающих семейных врачей. Однако, и тут есть свои подводные камни:

— далеко не все семейные врачи обладают такой квалификацией, чтобы быть в состоянии заменить собой консультации узких специалистов;

— нагрузка на семейных врачей уже сейчас закладывается такая (по 2000 только заключивших контракт, а ведь есть еще и те, кто идет вне контракта и пока что нет права им отказывать), что они и не смогут полноценно заниматься сложными узкопрофильными вопросами.

Некоторые специальности станут дефицитными и понемногу вымрут.

Массе врачей в спешном порядке придется получать смежные специализации (за свой счет) и работать за двоих, а то и за троих (при этом не так чтобы очень существенно выиграв в зарплате).

При этом грамотными ассистентами и медицинскими сестрами их обеспечить, как всегда, не успеют или не озаботятся, а труд по оформлению электронной документации ни руководство, ни НСЗУ достойным оплаты не посчитает.

Пациенты получат снижение доступа к специалистам и невозможность получить просто консультацию (по крайней мере в гос. медицине), без вмешательств и обследований. Возрастет количество неоправданных вмешательств и обследований — или, напротив, больнице придется считать каждую копейку и будет крайне сложно получить направление на какое-либо обследование.

Частные клиники. Павел Ковтонюк крайне осторожно говорит об их предполагаемой реакции на готовящиеся изменения.

«Другий ризик – поведінка ринку приватних гравців. На ринку амбулаторних послуг є сильні та великі гравці, і є кілька сценаріїв їхньої поведінки. Вони можуть серйозно втрутитися в ринок, наприклад зайти в програму “Безкоштовна діагностика” й активно розширювати свою мережу… усі будуть обстежені у приватних медзакладах, але що робитимуть комунальні поліклініки? Вони, як правило, дуже великі, наприклад, є поліклініки на десять поверхів. Якщо у них буде відтік пацієнтів, залишаться порожні будівлі. Звісно, місцевій владі доведеться щось із цим робити».

То есть понимание, что может сложиться по-разному, и что все это может привести к оттоку пациентов из государственных поликлиник и, следовательно, к их закрытию и банкротству, у него есть.

Да, частные клиники могут подхватить тренд реформ и вступить в борьбу за бюджетные деньги, предлагая дешевые пакетные программы обследований и вмешательств, в которые уже будет зашита оплата труда врачей, и при этом, как и предложено, “зарабатывать на потоке”. Не стоит в таком случае ожидать чего-то большего, чем конвеерный подход. Не стоит и врачам, работающим в таких клиниках, ожидать зарплат намного выше госсектора, а вот нагрузка будет немалой.

Рискну предположить, что частные клиники разделятся. Будут такие, кто действительно подхватит тренд и предлагаемые НСЗУ деньги, подберет врачей, сбежавших или сокращенных из гос.медицины и организует “поток”, добавив лишь немного привлекательности сверху предлагаемого в государственных клиниках. Например, при том же уровне сервиса и квалификации врачей, вмешательство или обследование можно будет сделать без очереди. Или чуть лучше будет сервис. Плюс, конечно, частным клиникам никто не запретит предлагать дополнительные услуги, сверх пакета — и на этом, а не на потоке, они и будут, собственно, зарабатывать.

Будут такие клиники, которые сохранят ставку на “бутиковость”, сервис и имена. На удовлетворении потребности пациента во внимании, подробных консультациях, качестве и неспешных беседах. Такие не будут брать деньги НСЗУ, рассчитывая на страховые компании и на прямую оплату от пациентов за каждую проведенную манипуляцию, включая консультации. В отличие от клиник первого типа, их услуги будут стоить значительно дороже.

Наконец, наверняка будут частные клиники, которые будут совмещать оба подхода, не отказываясь от привлечения пациентов с помощью договоров с НСЗУ, и в то же время давая своим докторам возможность заработать благодаря привлечению клиентов другого типа. Рискну предположить, что таких клиник будет больше и они будут в выигрыше. Как и пациенты, получающие доступ к врачам лучшей квалификации.

Можно уже сейчас сказать, что скучно не будет никому.

Платежеспособные жители больших городов, скорее всего, получат возможность выбора и маневра и смогут решить свои медицинские проблемы в растущих как грибы после дождя частных клиниках. И в адаптировавшихся под новые условия поликлиниках, конечно.

Хуже всего придется врачам и пациентам из маленьких городков и сел, потому что деваться им будет особо не куда, и частные клиники появятся там не так чтобы очень быстро. Если появятся. При этом помогать им с логистикой никто спешить не будет: дороги в ужасном состоянии, маршруты межгородских автобусов и электричек перманентно урезают, стоимость проезда растет.

Единственное на что они смогут рассчитывать — это децентрализация, территориальная реформа и новые права и полномочия территориальных громад. Но для этого же еще нужно, во-первых, чтобы территория не была депрессивной и у территориальной громады были средства, и, во-вторых, чтобы выборные органы этих громад еще и приняли это решение, что содержание больницы для них все-таки приоритет. И совершенно не факт, что они его примут быстро, без давления центра или собственных жителей и на протяжении одного избирательного цикла. В общем, территориальным громадам и их органам власти тоже будет о чем подумать и чем заняться.

Теперь, после анализа готовящихся новшеств и озвученных прогнозов, хотелось бы задать вопрос тем, кто поддерживает такие «реформы» или хотя бы смотрит на них с оптимизмом.

Уважаемые, а чему вы, собственно, радуетесь?

Тому, что кто-то где-то якобы борется с коррупцией?.. Тому, что вы теперь — якобы впервые — можете выбирать себе врача? А какой толк от выбора семейного врача, если потом вы не сможете сами выбрать себе эндокринолога или ЛОРа или не сможете выпросить у них направление на УЗИ?

Тому, что скоро врачей будут бить по рукам за попытку кивнуть на свой карман и они “перестанут назначать фуфломицины”? Так будут стараться назначить диагностическую лапароскопию или вырезать всем аппендикс. А препараты вообще перестанут какие-либо рекомендовать, кроме разрешенного парацетамола и спущенного сверху перечня дешевых индийских генериков.

Отдельно интересно чему радуются врачи. Частные клиники и их работников понять можно. А чему радуются врачи в гос. клиниках — нет, не понятно. Разве что тому, что теперь им официально можно будет особо с пациентами не общаться и не консультировать. Разрезал, или трубку какую-то засунул куда-то — вот это теперь будет хорошо оплачиваемая работа, не то что болтовня какая-то!.. Впрочем, так было и раньше. Но теперь будет вот совсем официально. Так что одобрение хирургов и диагностов не так чтобы сильно удивляло все-таки. Главное, чтобы и их не сильно удивили заработки и нагрузка, которые государство посчитает для них подходящими.

Относительно понятно также с врачами семейными. Им почет и поток пациентов “для поговорить”.

Как бы, правда, радость не начала потом уменьшаться из-за выставленных счетов и претензий за запущенные случаи и возросшие расходы на стационарном уровне… но это уже будет зависеть от воли Государства, опять. Будет оно карать первичный уровень за неизбежные при таком подходе пропущенные диагнозы и ошибки, или, напротив, будет их прикрывать в благодарность за то, что согласились лечь на амбразуру сортировки больных и устных консультаций.

Кстати, рекомендую почитать статью о том, как выглядит британская система здравоохранения с точки зрения пациента. Статья написана выходцем из постсоветского пространства – и тем особенно ценна, не смотря на токсичность источника: чтобы безропотно воспринимать описанную систему, в ней нужно родиться, а наше население привыкло совсем к иному, и реакция будет именно такой. Включая электоральные выводы. Кстати, нормальной реакции на любые рекомендации врача, в том числе идти домой, спать, ждать и принимать парацетамол у нас не будет в том числе благодаря развернутой МОЗ кампании ненависти к врачам со всеми сомнениями в их квалификации.

При всех сомнениях в соответствии будущих результатов ожиданиям, не вызывает их только одно: выигрывает от этого всего исключительно Государство. По крайней мере собирается выиграть.

И “реформаторы” не даром едят свой грантовый хлеб, намазывая на него небольшие побочные их основной деятельности гешефты — они делают ровно то что и обещали изначально: не увеличивая финансирования системы здравоохранения, исключительно с помощью финансовых рычагов, заставляют систему перестраиваться и оптимизироваться под имеющиеся ресурсы.

Каким образом, если куцую шкурку не возможно растягивать бесконечно? Да все тем же: за счет интенсификации эксплуатации трудовых ресурсов, за счет передачи им новых функций без роста оплаты, за счет отчуждения их труда задешево. Но, конечно, у них есть и новые фишки: секвестр целых отраслей и создание возможности для сокращения существующей сети медучреждений (прямо запрещено Конституцией, напомним; но вот если сами обанкротятся – жаль… ну так получилось). Легким росчерком пера, даже не законом, просто решением Кабмина, консультативные услуги объявляются ненужными, а врачебные специализации, которые их оказание предполагают — планово убыточными.

Красиво, что сказать.

Внешние заказчики, поставившие цель во что бы то ни стало заставить население самой бедной страны в Европе жить по средствам и протягивать ножки по одежке, должны быть довольны.

А вот обеспечение еще и поддержки всего этого со стороны населения, запросы которого ликвидационной администрацией приводятся в соответствие к экономическим возможностям своей страны — это войдет в учебники и заслуживает отдельных бонусов. Это еще суметь так надо, да.