Реформа здравоохранения: Конкуренция и Самоуправление

Doctor’s strike

В странах, где система здравоохранения развивалась естественным способом в рыночной среде и где медицинская деятельность – точно такая же сфера услуг, как и другие, традиционно существует огромное количество общественных организаций, представляющих медицинское профессиональное сообщество. Существуют даже конкурирующие профсоюзы для одной и той же профессии. Для нашей страны, в течении последних 100 лет лишенной нормальных профсоюзов, данные общественные организации для медиков – не просто вопрос защиты прав, это вопрос существования самой системы здравоохранения. Сначала поговорим об истории вопроса, иначе не поймем сути проблемы, с которой столкнулись.

Предки профсоюзов – средневековые гильдии (цехи) возникли как способ защиты местного рынка от пришлых мастеров, которые могли занижать цену и тем самым вредить (вытеснять с рынка местных мастеров). Позже гильдии начали регулировать практически все вопросы профессиональной жизни своих членов, вплоть до размера производства и количества учеников, которых мастер мог иметь. Гильдия очень четко понимала ЧТО она защищает – местный рынок и долю рынка, приходящуюся на каждого члена. Такая профессиональная организация возникает как реакция на «тесноту на рынке», т.е. гильдия – и следствие конкуренции, и одновременно – ее регулирующий фактор. У врачей профессиональные организации возникли гораздо позже, так как «тесноту на рынке» они почувствовали только после того, как началось массовое производство врачей в середине 19 века. Чуть позже оформилась профессия медсестры и возникли отдельные профсоюзы медсестёр. Именно потому что медсестра – отдельная профессия. По мере специализации медработников стали возникать еще более узкие профсоюзы: санитаров, парамедиков, даже больничных уборщиков.

От средства защиты трудовых прав своих членов на местном рынке функции профсоюзов перешли к регулированию самого глобального рынка медуслуг. Такая деятельность приобрела смысл когда у медиков появился работодатель, отличный от пациента. Это тектонический сдвиг в обществе, когда заказчик медуслуги отделился от пациента, и этот факт означал возникновение системы здравоохранения в нашем понимании. Как только возник заказчик (представляющий спрос), у профсоюза (представляющего предложение) возникла новая функция – ведение переговоров о порядке оказания услуг и, самое главное, о механизмах ценообразования в отрасли. Вот эти переговоры – собственно и есть рынок.

В нашей стране, где уже три поколения не было видно настоящих общественных организаций (т.е. таких, которые не были бы созданы государством для своих имитационных целей), изначально путают профсоюзы, профессиональное самоуправление и общества (объединения граждан) для решения конкретной проблемы. Мы никогда не пытались различать эти функции – просто не было такой потребности. У нас почему-то считается, что профсоюзы – это самоуправление. Это не так.

Профсоюз – это объединение специалистов, ощутивших себя как часть рынка и защищающих свои общие интересы на этом рынке. Это функция внешняя для профессионального сообщества. Она не имеет отношения к конкуренции специалистов между собой. Профсоюз по определению заинтересован в максимальном количестве членов (в этом его сила) и поэтому НЕ ГОДИТСЯ для функции поддержания квалификации, сертификации и морального облика своих членов. Профсоюз защищает только трудовые права (зарплата, рабочее время, условия труда, пенсии и страховки по травме и возрасту). Если рынок вообще запрещен в данной отрасли экономики – то профсоюз возникнуть не может, ему просто нечего защищать. Если же рынок «черный» – то и профсоюзы возникнут «черные», действующие незаконными методами. После этого становится понятно, почему за 26 лет не возникло настоящих, независимых от государства профсоюзов медработников. Если нет рынка – нет рыночного интереса для защиты прав. Нет забастовок. Кстати, у работников образования – та же проблема. Как только у нас возникает сама мысль о забастовке, наше государство тут же делает удивленное лицо: «Вы что, хотите причинить своей забастовкой проблемы своему государству?». Ответ «правильного» профсоюза – «Да, конечно хотим!». По этому ответу можно легко отличить нормальный медицинский профсоюз от его имитации.

Профессиональное самоуправление – это организации для создания правил цивилизованной конкуренции внутри профессионального сообщества. Это внутренняя функция. Если внутри конкурировать не за что – нет и не может быть профессионального самоуправления. За что мог конкурировать советский врач при равной ставке врача в 120 руб по всей территории СССР? При равных условиях работы, профессионального роста и гарантированном потоке пациентов? Только за «внимание пациентов» в виде коньяка и шоколада, а также (для особо тщеславных) – за место на клинической кафедре. Но подобные вещи регулировались неписанными правилами наследования кафедр и распределения подношений и никакой организации не требовали. Такие организации возникают, когда НЕТ внешнего управления и ЕСТЬ рыночный стимул для поддержания квалификации и морального облика членов корпорации. Свод правил для цивилизованной конкуренции – есть следствие самоуважения группы профессионалов. Знаменитая клятва Гиппократа – это именно свод правил для цивилизованной конкуренции и поддержанию морального облика греческих врачей 1-3 веков до нашей эры, она никакого отношения к пациентам не имеет. Профсоюзов в античной Греции не было и не могло быть (заказчик медуслуг еще не отделился от пациента), а вот профессиональное самоуправление уже было. Свод правил возник именно потому, что греческие врачи были очень богатыми и уважаемыми людьми. И хотели такими оставаться.

По той же самой причине в Российской империи не было медицинских профсоюзов (был местный профсоюз аптекарей), а вот медицинское самоуправление было, и довольно развитое для того времени: в 1914 г. существовало несколько всероссийских обществ врачей – Общество российских гинекологов и акушеров, Общество русских хирургов и Русский союз психиатров и невропатологов. Добровольные объединения врачей имелись в 139 российских городах. К примеру, только в Москве действовало 19 обществ. Петербургское общество русских врачей (старейшее в стране, основанное еще в 1833 г.), председателем которого стал в свое время знаменитый физиолог академик Иван Петрович Павлов, владело значительными благотворительными капиталами (более 700 тыс. руб.). Цель подобных объединений – защитить свою особость как профессиональной группы, определить и сохранить ее облик среди других профессий. Самоуправление не борется за трудовые права своих членов, это делает профсоюз.

Общества для решения конкретных проблем – это благотворительные объединения граждан для решения тех общественных проблем, которые государство не увидело, но которые увидели профессионалы (в данном случае – медики), составляющие ядро такого общества. Например, главным организующим центром деятельности профессионального медицинского сообщества в Российской империи являлось Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова (Пироговское общество) – организация уникальная по широте своих целей и задач. Пироговское общество было основано в 1883 г. с правлением в Москве. Членами его являлись медики-профессионалы, а ежегодный взнос составлял 8 рублей. С 1895 г. это общество издавало собственный «Журнал Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова», а с 1909 г. также журнал «Общественный врач» (и целый ряд других медицинских изданий). Пироговское общество стало инициатором всероссийских форумов врачей Российской империи. Съезды собирались каждые два-три года, и с 1885 по 1913 г. их состоялось 13. На съездах реализовывалась «идея научно-практического медицинского общения, идея, которая возникла у передовых врачей, стремившихся преодолеть, как они выражались, «казарменную атмосферу». Работа Пироговского общества была чрезвычайно интенсивной и направлялась восемью общественными комиссиями, занимавшимися «жгучими вопросами»: 1) школьной гигиеной и распространением гигиенических знаний в народе; 2) излечением малярии; 3) медицинской статистикой; 4) сбором пожертвований для сооружения в Москве Дома имени Н.И. Пирогова; 5) врачебно-продовольственным (то есть, вопросами здорового питания и борьбы с голодом); 6) вопросом об абортах; 7) изучением самоубийств в России; 8) пересмотром российского законодательства о проституции. Обсуждались как чисто медицинские вопросы (в частности Пироговским обществом в помощь врачам была выработана номенклатура болезней), так и животрепещущие текущие вопросы медицинского законодательства, общественной гигиены и санитарии, борьбы с наиболее опасными эпидемическими заболеваниями (чумой, холерой, оспой, малярией). Фактически, такие общества занимались тем, до чего не доходили руки у государства. Широта вопросов говорила о богатстве этих организаций, что в свою очередь, говорило о богатстве членов, ее составляющих. Советские врачи на свои зарплаты не смогли бы содержать такого колосса. Такие общества, несмотря на то, что очень похожи на профессиональные ассоциации – не являются настоящим самоуправлением. Профессиональное самоуправление благотворительностью не занимается, это очень жесткая и зубастая организация.

Итак, подведем итоги. Чтобы возник нормальный профсоюз медработников, необходимо:

1. включить реальные рыночные механизмы в отрасли, включая рынок труда.
2. выждать несколько лет, пока новые производственные отношения стабилизируются (первое время будет неразбериха и скачки в системе, и это ожидаемо) и пока у медработников накопится определенный запас финансовой прочности, позволяющий содержать ЗА СВОИ ЛИЧНЫЕ ВЗНОСЫ эту организацию.
3. бдительно следить, чтобы государство не попыталось создать новый государственный профсоюз для имитации рыночных переговоров. Оно будет пытаться сделать это, так как для него контроль над отраслевыми профсоюзами – заветная коррупционная мечта.
4. старый имитационный профсоюз можно не разгонять. Он сам развалится при возникновении нового.
5. если возникнет несколько конкурирующих профсоюзов медработников – это даже хорошо. Это значит что нам очень повезло.

Чтобы возникло нормальное самоуправление в медицинской отрасли необходимо:

1.  чтобы возникло самоуважение врачей и медсестер к себе и своей профессии (при таком отношении общества и при таких зарплатах – это совершенно исключено). У рабов не бывает самоуправления (как и профсоюзов). Обычно это происходит через несколько лет после резкого повышения зарплат по отрасли. Как этого добиться – смотри предыдущий абзац п.1.
2.  выработать формальные правила поведения медработников, отличающие их от других профессий. Предыдущие Профессиональные Кодексы оказались бесполезны, так как сильно напоминали Кодекс Строителя Коммунизма. Выработать именно правила цивилизованной конкуренции медработников.
3. изгонять из своей среды (и профессии) тех кто не соответствует тому, под чем он подписался. Для этого нужно чтобы профессиональная организация могла (имела право) специальным решением ОТОЗВАТЬ лицензию данного врача, даже если он большой начальник.
4. ни в коем случае не допускать государство внутрь самоуправления, ни в организационном, ни в идеологическом, ни в финансовом смысле. Последнее очень важно.

ПС: и да, профсоюзы и самоуправление врачей и сестер – это должны быть разные организации. Потому что это разные профессии!

Литература:
Ульянова Г.Н. Здравоохранение и медицина // Россия в начале ХХ века. М., Новый хронограф, 2002. С.624-651.

Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами

Карта приват: 5168 7555 2298 4299