Сільський хресний хід на Пасху. В. Перов.
(Частина II, частину І дивись за посиланням )
Ідеологи сімейної медицини, обґрунтовуючи необхідність впровадження інституту сімейного лікаря, апелюють до невідповідності успадкованої від СРСР моделі організації медичної допомоги Семашка сучасним політико-правовим та соціально-економічним реаліям українського життя. Ну, треба ж якось обґрунтовувати свої дії: «Семашко» – це соціалізм, адміністративне управління, байдужість, а «сімейний лікар» – це ринок, свобода, відповідальність.
Насправді, реалії з 1991 року кардинально змінилися. Передусім змінилися писані і неписані правила суспільної угоди, які забезпечували соціальну справедливість при економічних взаєминах. Важливо розуміти, що система Семашка як збірний образ радянської медицини, могла функціонувати лиш у тому випадку, коли виконроб, банкір, таксист, перукар, вихователь, інженер та лікар отримували умовних 100 радянських карбованців, а ієрархічне структурування медичної піраміди відбувалося на засадах справедливої внутрішньовидової конкуренції – кардіохірургами ставили відмінники «бойової та політичної підготовки» та презентабельні учасники студентських гуртків, а дільничними терапевтами миршаві та посередні. Після того, як банкірам і таксистам дали можливість заробляти у ринку, а до хірургів почали зараховувати осіб, які знали покази до синтопії нирки і призначали гепарин чайними ложками (приклад з життя) система почала давати збої. І тут, приблизно з 1996 року, батьки-реформатори згадали про сімейну медицину.
Однак у всій цій історії є декілька суттєвих «але», які принципово міняють ситуацію. Саме про них йтиметься у цьому тексті.
Справа у тому, що процес упровадження сімейної медицини в Україні почався не з програми підготовки сімейних лікарів за затвердженою Міністерством охорони здоров’я України від 1995 р, а з «доукраїнської» доби – з експерименту у Львівській області, коли у 1987 р. у м. Дрогобичі було відкрито першу амбулаторію загальної практики – сімейної медицини.
Підставою для реформування професійної діяльності дільничних лікарів (терапевтів та педіатрів) у системі первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) та проведення експерименту з підготовки лікарів загальної практики стали постанова Ради Міністрів СРСР «Основні напрямки розвитку охорони здоров’я населення і перебудови охорони здоров’я СРСР у XII п’ятирічці і на період до 2000 р.» від 19.11.1987 р. № 1318 та наказ МОЗ СРСР «Про проведення експерименту з підготовки лікарів загальної практики» від 08.12.1987 р. № 1284.
Треба розуміти, що радянська медицина 80-х, це не радянське сільське господарство 60-х, жахливий стан якого спровокував Микиту Хрущова на мавпування американської кукурудзяно-силосної дієти для своїх корів. Нагадаємо, що за результатами конференції ВООЗ, яка відбулася 1978 р. у тодішній столиці Казахстану м. Алма-Аті, система охорони здоров’я, створена М.О. Семашко визнана найкращою у світі, а авторитетна світова медична інституція рекомендувала модель Семашка як форму організації ПМСД для інших країн, у тому числі й для тих, на які ми сьогодні рівняємося.
Тобто, всього за 9 років – добровільна і беззастережна капітуляція переможців світового «соціалістичного змагання».
Незважаючи на те що 1987 рік – це період горбачовського перемир’я із Заходом, погодимось, що такий крок був серйозним ідеологічним кульбітом.
Чи були спроби обґрунтувати такий розворот? Мабуть, були. Але про них ми можемо лише здогадуватися та й з рештою, це не так важливо. Принципово інше. З висоти сьогоднішнього дня можна сміливо стверджувати, що справжні проблеми радянської медицини не були названі та, відповідно, не було зроблено правильних висновків. Головні причини необхідності переходу від дільничного лікаря до сімейного були артикульовані в кінці 90-х, початку 2000-х років, коли апологети сімейної медицини почали розглядати її як рятівне коло від існуючих проблем.
Важливо розуміти, що будь-яка спроба віднайти і проаналізувати проблеми, які стали причиною кризових явищ на радянському і пострадянському просторі, це ні що інше як пошук вдалої ширми, котра прикриє справжні проблеми.
Тому в результаті «відвертої розмови із собою», протягом років, так, десяти, з’ясувалося, що умови діяльності дільничного лікаря в останні десятиліття не сприяли становленню його як кваліфікованого домашнього лікаря. Причиною цьому стала хвиля надмірної спеціалізації на рівні поліклінік, яка зруйнувала ідею створення спеціальності «домашній лікар» і привела до появи посади дільничного терапевта, котрий почав надавати хворим тільки терапевтичну допомогу й лише з обмеженого переліку захворювань.
В результаті спеціалізації поліклінічної допомоги багато лікувально-профілактичних функцій та лікарських маніпуляцій (складових базової підготовки дільничного лікаря-терапевта) були передані іншим спеціалістам амбулаторно-поліклінічної ланки, що призвело до втрати спадкоємності (наступності) в роботі дільничного лікаря-терапевта та інших спеціалістів при визначенні індивідуальної тактики збереження здоров’я пацієнта.
За даними аналітичних публікацій 2000-х років дільничний терапевт перестав бути центральною фігурою в первинній ланці охорони здоров’я і координатором «медичного маршруту пацієнта». Знизився його авторитет і зменшилася довіра до нього. Диференціація медичних спеціальностей в амбулаторно-поліклінічних закладах перетворила дільничного лікаря на свого роду диспетчера. Відсутність механізмів впливу на сім’ю, неадекватне ставлення пацієнтів до свого здоров’я і багато інших чинників не дали можливості втілити в життя ідею створення посади дільничного лікаря як центральної фігури охорони здоров’я. Поліклініка припинила відповідати за здоров’я пацієнта. В результаті зруйнувалася ідея становлення дільничного терапевта як «сімейного» лікаря. Порушилося бачення пацієнта як єдиного цілого.
Обґрунтовуючи необхідність переходу до продукту капіталізму сімейної медицини, російський академік І.М. Денисов (2007) зауважив: «Не потрібно розглядати інститут сімейної медицини лише як найбільш економічний і раціональний спосіб організації медичної допомоги. Це механічний підхід. До людини, її здоров’я та хвороб необхідно мати інтегральний підхід. Це і є завдання лікаря загальної практики (сімейного лікаря)».
Таким чином, втрата цілісності, відсутність інтегрального підходу, а головне «безхозність» пацієнта – чинники, які стали головними у пошуку нових форм організації медичної допомоги в СРСР. Спробуємо про них поговорити детально.
Почнемо з «безхозності». Можливо, з позиції сьогоднішнього розуміння життя, проблема втрати фігури відповідальної за здоров’я пацієнта виглядає тьмяно, однак втрата інституту «медичної няньки» для держави, якій був потрібен здоровий і підконтрольний раб – було серйозним викликом. Загадкою залишається чому саме інститут сімейного лікаря – похідне свободи і ринку? Чому продукт Західної цивілізації, де відповідальність за своє здоров’я передусім покладається на пацієнта розглядається як інструмент патерналізму? Можна припустити, що вкінці 80-х сімейна медицина розглядалася як органічне продовження ідей Семашка, або навіть повернення до них, і ніяк не пов’язувалася з західною моделлю медичної системи.
Що стосується цілісності та інтегрального мислення, то у будь-якої нормальної людини виникає низка запитань. Складається враження, що цими чеснотами в західній медицині володіє виключно сімейний лікар. Хочеться нагадати, що інститут сімейної медицини у сучасному її існуванні це колектор для скиду жертв чесної конкуренції в медичному середовищі. Саме чесної! І саме колектор!Для тих хто хоче у цьому переконатися може під’їхати до сусідньої Польщі. Навряд чи хтось насмілиться стверджувати, що здатність до інтегрального та стратегічного мислення у кардіолога є меншим аніж у лікаря загальної практики.
Важливо розуміти, що здатність до інтегрального мислення є взагалі дефіцитним соціальним ресурсом, який дуже нерівномірно розподіляється по сферах діяльності. Цілком можливо, що особи, які здатні виводити інтегральну величину та робити максимальну кількість висновків з мінімальної кількості інформації уже давно залишили медицину та прибилися до чогось більш прибуткового. Питання цілісного підходу є взагалі філософським питанням цілісності, воно розглядається в контексті особистості та її зрілості. Так спливти як воно спливло у медицині, могло відбутися тільки в атеїстичному соціумі (атеїстичне не плутати із світським).
Що ж насправді стало причиною руйнації системи Семашко? Чому спеціалізація у СРСР стала могильщиком цілісності та інтегрального мислення? Чому лікар втратив інтерес до пацієнта?
Відповідь дуже проста – підпільна комерціалізація радянської соціалістичної медицини, про яку, ясна річ, ніхто не бажав говорити. Ця історія починалася поступово, коли на зміну ідейним комуністам почали приходити хтиві комсомольці – особи з набагато кращим рівнем освіти, гіпертрофованими бажаннями та атрофованими здібностями та моральними якостями.
В медицині на той час почалися окреслюватися найбільш престижні та прибуткові напрямки діяльності. Каталізатором підпільної комерціалізації стали проведені в СРСР реформи охорони здоров’я, які були спрямовані на розвиток спеціалізованої поліклінічної допомоги, що було закріплено наказом М3 СРСР No 1000 від 23.09.81 р «Про заходи щодо вдосконалення організації роботи амбулаторно-поліклінічних установ». Це були природні загальносвітові процеси, спричинені збільшенням кількості медичних знань та підвищенням рівня вимог з боку пацієнтів.
Комерційний зиск у несформованих головах рабів став причиною таких неправильних соціальних процесів як негативна селекція та сегрегація за соціальною ознакою. Система почала відбирати «еліту» до найбільш прибуткових напрямків діяльності в медичній сфері: гінекологія, урологія, онкологія, венерологія тощо. Хто хоче, може поцікавитися соціальним походженням ескулапів модних спеціальностей кінця 70-х та 80-х років. Особливою популярністю користувалися сфери діяльності, які давали можливість експлуатувати людську безвихідь та розпач (онкологія) і людські пороки («гінекоуровенерологія»).
По мірі того, як ринок в середині 90-х перенаситився «модними та успішними» (не забуваємо, що ринок – це правила вільних людей), постало питання каналізування зайвої челяді, які щороку прибували і прибували до приймальних комісій університетів з надією вибитись в люди (типова мрія радянського раба). Саме цим пояснюється затишшя з ідеєю сімейної медицини з 1991 по 1995 роки. Саме цим пояснюється поведінка керівництва новостворених медичних університетів, які отримавши самоврядні повноваження швиденько відкривали фармацевтичні та стоматологічні факультети, однак обмежилися кафедрами сімейної медицини, оскільки кожен абітурієнт бачить себе «нейрохірургом-гінекологом», але ніяк не сімейним лікарем, який на ринку нікому не потрібен. Саме цим пояснюється мовчазна згода медичного істеблішменту, для яких, до того ж, відкрилася нова опція – за бюджетний кошт отримати прислугу, яка буде постачати клієнтуру у спеціалізовані лікувальні заклади, виконувати чорнову та невдячну роботу, а головне – нести відповідальність за прорахунки та недоліки системи. Важливо розуміти одну просту річ – рабська система завжди передбачає наявність помийної ями, куди «еліта» скидатиме відповідальність за свої прорахунки.
Таким чином, твердження про те, що процеси спеціалізації руйнують здатність до інтегрального підходу в лікуванні хвороб або є причиною втрати інтересу лікаря до пацієнта – безпідставні. Спеціалізація є глобальним і неминучим процесом у світовій медицині, а проблеми, які існують в українській медицині ще з часів СРСР, пов’язані з сегрегацією, негативною кадровою селекцією та відходом від елементарних норм суспільної моралі.
Головні проблеми української медицини пов’язані з якістю «людського матеріалу». При їх вирішенні вторинний та третинний рівні медичної допомоги зможуть ущільнювати великі об’єми медичної інформації, роблячи якісні узагальнення, й спрямовувати їх до медичних університетів, даючи змогу студентам формувати цілісне уявлення не лише про хвороби, але й про світ. Допоки на освітній рівень студентам будуть передаватися вульгарні спрощення з найвищих рівнів медичної соціальної піраміди, ні пацієнт, ні його хвороби не будуть розглядатися інтегрально і ніяка «первинка» нам не допоможе, так само як американська кукурудза не допомогла радянським коровам, Радянському Союзу й особисто товаришу Хрущову.
