4

«Слуги народу» порахували тарифи на медичні послуги: «фсьо по п’ять гривень»

Логіка реформ вторинного рівня системи охорони здоров’я формувалася не сьогодні і навіть не вчора, а, приблизно, після звільнення міністра Олега Мусія у кінці 2014 року. До слова, невипадково Сандро Квіташвілі зараз допомагає і консультує нинішнього міністра та голову профільного парламентського комітету.

Мета реформ була визначена також на початку 2015 року і була очевидною будь-якій зрячій людині задовго до підписання угод з НСЗУ 2020 року: раз грошей на охорону здоров’я виділяється удвічі менше, то для того, аби якось подолати дисбаланс, потрібно зробити мінімум вдвічі менше медичного персоналу.

«Оптимізацію» планувалося робити за рахунок медичних працівників сільської місцевості. А це означає, що відсоток скорочених лікарень перевищить 50%, тому що менша кількість сільських медиків знаходиться у більшій кількості закладів охорони здоров’я. Інструменти реалізації ховалося довго, але у наприкінці 2019-го вони спливли. З першим інструментом – пріоритетні напрямки лікування – ми познайомилися восени. З другим – опорні лікарні – на початку поточного року.

З великою ймовірністю можна очікувати третій інструмент – адміністративну заборону на ургенцію з боку НСЗУ навіть за умов підписання неопорною лікарнею формальної угоди з цим органом центральної влади. Заборона на надання ургентної допомоги буде навіть тоді, коли орган місцевого самоврядування візьметься дофінансовувати лікарню. Хіба що ОТГ візьме лікувальний заклад на повний «пансіон». Без заборони надавати ургентну допомогу не можна добитися виконання головних задач: повного припинення державної підтримки лікарень, які визначені державою як непотрібні та зігнати всіх нужденних з різних віддалених куточків до потрібної лікарні. Ну, щоб максимально завантажити лікаря роботою так як це у Америці.

Логіка реформ та поставлені задачі дають всі підстави стверджувати, що головною цінністю реформи є бюджетні гроші та їх раціональне використання в умовах політики постійного зменшення фінансування медицини. Гроші, а не людина! Зменшення, а не бодай підтримка на попередньому рівні! Тому метою реформи, насправді, є не наблизити  якісну охорону здоров’я до пацієнта, а максимально завантажити ургентного лікаря протягом робочого часу. Звідси витікає повне ігнорування відсутності доріг, браку транспортних засобів, невиконання нормативів часу транспортування пацієнта ігнорування укомплектованості «швидких» кадрами та обладнанням і ще багато чого.

В рамках проекту раціонального використання бюджетних коштів також був вигаданий ще один інструмент – оплата за пролікований випадок (не потрібно плутати з реальною тарифікацією послуг). Ідея оплати за пролікований випадок виходила з майже прямого звинувачення урядом у ледарстві та окозамилюванні з боку значної частини медичної спільноти. Оплата за пролікований випадок мала виявити негідників, які засіли в бюджетних закладах та за державні кошти займалися приватним бізнесом, а також виявити кращих я тяжко працюють за себе і за когось.

І ось нарешті уряд прем’єра Гончарука підготував проект постанови з сіренькою назвою «Деякі питання удосконалення реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2020 році». Зрозуміло, що Олексію Гончаруку в репутаційному плані втрачати нічого, але як показує практика меж падіння та деградації не існує. Чуваки з самокатами не мудрствуя написали, що базова ставка визначається як середня вартість медичної послуги, що розрахована як співвідношення обсягу бюджетних коштів та прогнозної кількості медичних послуг за відповідним напрямом. Тобто наявні бюджетні гроші поділили на прогнозовану кількість випадків (четвертий клас середньої школи), а потім, трохи нижче втулили кілька складних формул розрахунку глобальної ставки за місяць.

Вийшло, треба сказати веселенько: все розмаїття хірургічних операцій визначено єдиним тарифом – 4 563 грн., з корегувальними коефіцієнтами, куди ж без них. Останні введені для створення ілюзії перспектив збільшення оплати за лікування аж на 500 грн, а за фактом будуть використовуватись з метою заплутувань та маніпуляцій при оплаті лікарням, для того, аби їм недоплатити.

Ну і яким же чином вирішено віднайти ледацюг та паразитів? Думаєте шляхом справедливої конкуренції? Всі укладають угоди з НСЗУ і починають рік чи два конкурувати? Та для чого так довго чекати. Київ дав запит на регіони визначити 30% опорних лікарень. По всій країні все вирішували керівники ДОЗ. У Вінниці це вирішила Людмила Грабович. Вона сіла і з 30 лікарень обрала десять. А щоб ніхто не звинуватив її у самоуправстві Грабович послалася … як ви думаєте на кого? На представників проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я». «Експертів USAID було багато і вони брали дуже активну участь у цьому процесі. Вони вивчали медичну статистику, статистику смертності, карту доріг, потужність лікарень, їхнє обладнання, кадровий склад. Експерти зробили і надіслали нам. Ми із запропонованим ними списком не погодились» – підсумувала чиновниця. Не погодилися з двома лікарнями. Утрясли по ходу.

В області здійнявся шум, але Людмила Грабович, відчуваючи настрої Києва всіх «заспокоїла», сказавши, що десять це не остаточна цифра, цілком можливо нам вистачить і шести лікарень: «Можливо, нам і не потрібно буде 10 лікарень, а НСЗУ покаже, що нам достатньо буде й шести опорних лікарень, які стануть ОЛІЛами. А інші будуть працювати у плановому порядку, хтось перетвориться на хоспіс, хтось на лікарню іншого профілю».

Ну ось і все зі з’ясуванням паразитів та дармоїдів. Як і очікувалось їх найбільше в районах та селах, а не в обласному центрі. І найкраще про них знає МОЗ, НСЗУ, USAID та Вінницький ДОЗ.

Тепер перейдемо до суми у 4 563 грн.: це більше ніж, було, це стільки саме як було до розрахунку тарифів, чи це менше? Тепер переможці конкурсних змагань будуть більше заробляти у своїх опорних лікарнях чи менше? А пацієнти? Їм тепер можна ні за що не платити?

Однозначно «4 563» – менше, ніж було. Приблизно на 1,5 – 2 тис грн. Чому менше? Тому що забрали на пріоритетні напрямки. Так сума у 6 тис на пологи перетворилася на 8 136 грн. Тобто, якщо за апендектомію держава раніше платила 6 тис грн., то тепер заплатить 4 563 грн.

Приблизно 75% цієї суми – це оплата праці. Це означає, що якщо у кілька разів збільшити навантаження на лікаря, тобто підвищити концентрацію непріоритетних напрямків «на одиницю площі» опорного лікувального закладу, то на думку МОЗ та НСЗУ це має створити базу для збільшення заробітної плати. І це дійсно так, якщо гроші надійдуть і їх не розкрадуть нові директора лікарень. Але це теоретично.

Практично – все буде не так. Зовсім не факт, що реформаторам вдасться виконати головну задачу – досягнути «справедливості» і максимально заповнити робочий час хірурга потрібною для НСЗУ хірургічною активністю. Складний пацієнт за яким має прийти аж 4,5 тис грн. нафіг нікому не потрібний і КНП будуть робити все можливе, аби сплавити такі «заробітки» у приватний сектор, у якому будуть зніматися реальні гроші, з тих, звичайно, у кого вони є. Чому сплавити, а не добрати за звичною схемою через конверт? Тому що НСЗУ повідомило всім громадянам країни: в опорних лікарнях їх пролікують безкоштовно, а якщо хтось вимагатиме гроші, то ось вам прямий телефон гарячої лінії. Кого кого, а лікарів у нас правоохоронні органи щемити вміють.

Таким чином працівники лікарень, які сьогодні втішилися, що виграли змагання за право називатися опорною лікарнею, ще будуть кусати лікті. Мало пацієнтів по «4 500» –  погано, багато – ще гірше. І за благодійні з конвертами будуть переслідувати. Не всі опорні лікарні матимуть дохід від пріоритетних напрямків, теж треба розуміти.

«Благо» відсутність доріг, достатньої кількості автомобілів разом з водіями, пального, кваліфікованих медичних кадрів, бідність населення значно зменшить кількість доставлених в лікарні незаможних громадян. Вони помиратимуть без лікування. Технократів це не обходитиме. Їм головне, щоб лікар голову не міг підняти.

Єдиний вихід з цієї ситуації – видалення ліпом, врослих нігтів, лікування панариціїв. Тариф «4 500» для таких операцій в самий раз. Кількість таких втручань буде зростати у геометричній прогресії. Як і інфарктів  та інсультів. Рівень приписок та фальсифікацій матиме небачені масштаби. Якщо уряд спробує боротися з приписками пониженням тарифів, то це матиме катастрофічні наслідки і на цьому вся реформа закінчиться. Якщо спробує все ретельно контролювати та карати, то на це буде потрібно такі самі катастрофічні бюджети.

А все чому. А все тому, що хтось вирішив, що пацієнти просто так ходять до лікарень, а лікарі за бюджетні гроші займаються бізнесом. Прості висновки, сформовані порожніми головами.   

Висновки.

Уряд чомусь вважає, що перекладання відповідальності за фінансове виживання та об’єми надання медичної допомоги населенню на органи місцевого самоврядування паралельно збереже контроль МОЗ та НСЗУ над лікарнями та громадами. Це дуже помилковий розрахунок.

 Київ розраховує на безвихідь та безвідмовність регіонів у надані медичної допомоги. В столиці вважають, що місцеві громади за невеликі гроші працюватимуть на політичну репутацію Києва, а він буде займатися дискредитацією ОТГ. Це ще більш помилкові сподівання.

 Розрахунок на шантаж про розірвання договору з лікарнями з боку НСЗУ є абсолютним блефом уряду. Єдиним важелем впливу на лікарні з боку Києва є використання правоохоронних органів.

 КНП «віддячуватимуть» НСЗУ селекцією медичних послуг на користь простих лікувальних процедур вартість яких недбало прирівняна зі складними втручаннями, а також «віддячуватимуть» приписками та фальсифікаціями.

 Офіційна заробітна плата на вторинному та третинному рівнях буде меншою ніж на первинному.

 Керівництво КНП, більшість якого є продуктами багаторічної негативної  селекції відбиратиме зручних і гірших працівників. Найкращі фахівці з опорних КНП будуть переходити в приватний сегмент.

 Замість районних лікарень, які виконували функцію «багатопрофільних» лікарень швидкої допомоги населеним пунктам залишають сімейні амбулаторії, які можуть надати допомогу виключно при ургенції «простих випадків».

 Доступність до медичної допомоги буде ускладнюватись, а якість надання – погіршуватись. Медична допомога не є абстракцією. Мова іде не про первинний, вторинний, третинний рівень та екстерну, що є інтелектуальною фікцією, а мова іде про нагальну ургенцію. Громадян України обмежують у доступі до ургентної медичної допомоги у складних та надскладних випадках.

 Рекомендації.

  1. Починати реформу потрібно з вивчення політичних та соціальних причин погіршення якості та доступності медичної допомоги.
  2. Створення нової системи охорони – це етичний вибір, а не використання технократичного підходу. Цінністю є людина, а не бюджетні гроші.

Анатолій Якименко

4 Comments

  1. Усім начхати, як люди живуть в сільській місцевості, наслідки понесе за собою реформа лише одні , виїдуть наші лікарі з країни, а люди будуть помирати немаючи якісної допомоги, бо нікому буде її надавати.

  2. З усіх можливих алгоритмів провелення реформи ми винайшли свій, найгірший. В найближчі роки нас очікує постійне “покращення” цього винахіду з усіма витікаючими наслідками… Але одночасно відкриваються можливості для розвитку приватного сектору – рано чи пізно населення почне вимагати свої “гроші за пацієнтом” в будь-який приватний заклад, де людині надана медична допомога згідно наявній ліцензії закладу на медичну практику, незалежно від ціни на послугу в цьому закладі та офіційній доплаті пацієнта. От тоді і почнуться ринкові відносини разом з конкуренцією, інвестиції в медичну галузь. Деякі КНП, що виживуть, можна залишити на достатньому бюджетному фінансуванні для соціально незахищених осіб.

  3. І за благодійні з конвертами будуть переслідувати и это правильно. И нужно жестко за такое наказывать. Ну какая медицина в сельской местности? Кто писал закон он хоть приблизительно понимает уровень этих работников? Они даже укол нормально сделать не могут. У нас про районную больницу г. Волноваха люди говорят что туда ехать только умирать.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.