У нас редко бывает так чтобы общественный резонанс получали события в области здравоохранения, результаты которых станут понятными лишь спустя какое-то время. Как правило, ко времени сбора камней причинно-следственные связи становятся неочевидными, исправить что-либо не представляется возможным и виновниками можно привычно назначить непрофессионализм, пофигизм и саботаж. Что угодно кроме ошибок и менеджерской недееспособности на всех уровнях. И особенно — на самом высшем.
Обычно наибольший резонанс получают происшествия, заканчивающиеся смертью пациента, который не вовремя или не в полном объеме получил медицинскую помощь. Которого не спасли… Это хорошо, на самом деле. Было бы куда хуже, если бы нам уже стало все равно и если бы общество в таких случаях отворачивалось и пожимало плечами: «Что, еще одна смерть?.. А что он такого делал что до этого дошло? Может, он сам виноват – пил, курил, не вовремя обращался за помощью или – ужас – врачей не слушался?» Иногда кажется, что нас намеренно подводят к такому вот отношению, да. Но пока что еще не получилось.
Это самый главный запрос к системе здравоохранения и врачам — чтобы спасали, не так ли? Всегда, когда есть хоть малейший шанс. И делали всё возможное, когда нужно именно спасать, не задавая вопросов, а есть ли у вас деньги, не задаваясь вопросами, а примет ли стационар и есть ли там возможности сделать всё необходимое, не предъявляя обвинения из серии «сами виноваты, сами себя до такого довели, а нам теперь с вами возиться».
Это страшно, когда вопросы и рассуждения такого рода у врачей возникают вновь и вновь. И мы не решим эту проблему, если всё будет сводиться только к обвинениям конкретных исполнителей без анализа причин в самой системе здравоохранения, которые позволяют происходить подобному.
Да, есть одна сторона медали, когда на вызов приезжает или в стационаре больного встречает врач, которому все равно или у которого нет надлежащей квалификации. Давайте сразу признаем, что так тоже бывает — и не будем даже пытаться оспорить этот тезис. Так бывает. Это отдельный комплекс проблем, почему такие врачи есть и почему они все еще продолжают работать — частично эта тема была освещена в статье об отрицательном отборе в здравоохранении.
Другая сторона медали — это отсутствие возможности нанять и удержать квалифицированные кадры (касается не только врачей, это и про диспетчеров и работников колл-центров, например). Отсутствие нужного оборудования и необходимых медикаментов. Отсутствие обеспечения работы этого оборудования в любое время — потому что если штатным расписанием больницы не предусмотрено в выходной работа врача, способного сделать УЗИ или другое обследование, то оно не будет сделано. Если нет, как это часто бывает уже даже в относительно крупных городах, в данный момент анестезиолога, то не будет возможности провести операцию.
И пациент вынужден ждать, или нужно согласовывать его перевод в другое учреждение. Если он может ждать. Если его можно перевозить. Если удастся согласовать перевод.
Так, совсем недавно в Сети были описаны сразу три случая с проблемной госпитализаций и переводом больных.
Это случай в Винницкой области, когда долго согласовывали госпитализацию «в область» для ребенка с коревой пневмонией и вопрос был решен только благодаря личному участию врача, которого отчаявшиеся родители попросили стать крестным, уже не надеясь на хороший исход. Это смерть ребенка с тяжелыми ожогами, которого почему-то госпитализировали в непрофильное (взрослое) отделение и для которого не удалось согласовать перевод в детское отделение. И это описание как происходит процесс согласования и перевозки пациента с ножевым ранением шеи из стационара в стационар.
Всё внимание было, конечно, сосредоточено на первых двух кейсах: дети, корь, тяжелые последствия. И основные комментарии тоже были именно такие: равнодушные врачи, не удосужились приложить усилия, а вот это дети из села, а вот если бы они не были неплатежеспособными… Да, это ужас, когда спасение жизни и усилия в этом направлении оказываются в зависимости от платежеспособности. Да, это — пока что, по крайней мере — незаконно и должно быть расследовано и иметь последствия.
Но не менее важно и другое — третий кейс, который никому особо привычно неинтересен, СМИ не станут об этом писать и поднимать шум, это же внутренняя медицинская кухня — но вот он-то и описывает всю больную и выморочную систему медицинской логистики. Со всеми этими согласованиями по телефону, невозможностью дозвониться, необходимостью сначала умолять (!) согласиться взять пациента с ранением гортани в профильное ЛОР-отделение, потом необходимостью заново вызывать на себя, умолять и ждать перевозку… Все это, разумеется, с фиксацией в истории болезни и многочисленных журналах.
Кому мы интересны со своими проблемами, не так ли? И кто вообще придумывает всё — именно так?
И сразу же и следующий пул вопросов. Почему пациента отвозят туда, где нет в выходной день всех необходимых специалистов или оборудования? Запаса крови?.. Почему больница принимает ургентных пациентов, если у нее есть некомплект по штатному расписанию или им не предусмотрены круглосуточно все необходимые специалисты?
Почему эти вопросы раз за разом адресуются исключительно конкретным врачам или, в лучшем случае, главврачам этой недоукомплектованной больницы? Да, могут и должны возникать вопросы о происхождении доходов руководителей учреждений — и совершенно нормально их задавать и ожидать от компетентных органов расследования и прочих действий. И когда-нибудь, наверное, настанет день, когда эти вопросы будут заданы. Однако в какой степени это имеет отношение (по крайней мере пока что, при имеющейся сейчас системе финансирования стационаров) к проблеме отсутствия всего необходимого комплекта специалистов для оказания ургентной помощи?
Почему у нас никогда ни за какие ЧП не отвечают руководители отрасли и никаких вопросов не задают высшему менеджменту — на уровне города, области и тем более страны?
Один из самых распространенных ответов, сразу после постоянно звучащих обвинений в низкой квалификации и саботаже, это тезис о том, что всё это — доставшееся нынешним чиновникам МОЗ тяжелое «советское» наследие и что вот именно это они и собираются изменить в процессе реформ. Просто эти все ЧП происходят на вторичном и третичном, госпитальном, уровнях, а у них пока что руки дошли только до «первички». Вот же только планируется выделить миллиард гривен на пилотный проект по развитию системы экстренной медицинской помощи. Обратите внимание на что именно будут потрачены эти средства: «обновление алгоритмов диспетчеризации, создание новой IT-инфраструктуры, обновление обязательных протоколов диспетчеров и протоколов командных действий бригад, новые автомобили и оборудования и тому подобное».
Нужные это вещи? Безусловно. Однако сможет ли реализация всех этих планов предотвратить ситуацию, когда вызов пациента правильно приняли и обработали, да в новой IT-инфраструктуре (да, в последнее время складывается впечатление что это есть предмет основного интереса руководителей нашего здравоохранения), когда ему правильно оказали помощь на месте и вовремя довезли в новых автомобилях — и при этом потом привезли в отделение где нет ни специалистов, ни оборудования, ни медикаментов для того чтобы довести начатое до конца и спасти, наконец, жизнь?
…Есть такое понятие в менеджменте — ЧП по типу «швейцарский сыр». Когда ситуация сложная и последовательно должна отрабатываться на каждом уровне — и при этом на каждом уровне может быть «дырка», ошибка или потеря функциональности, и катастрофа случается в том случае, когда ошибка предыдущего уровня не купируется на следующем. Как в стопке ломтиков сыра, где пустоты накладываются одна на другую.
Если вернуться к системам здравоохранения, то в разных системах «проблему швейцарского сыра» решают по-разному. В советской системе ее решали с помощью жестко прописанной взаимосвязи и иерархии всех подразделений, обязательности реагирования на все без исключения обращения и контролю сверху со стороны административного аппарата. Не было никакой возможности учреждению более высокого уровня отказаться принять пациента с уровня низшего, если ему там не могли помочь. Такая система была громоздкой, дорогостоящей и не подразумевала никакой «автономии и индивидуальной хозяйственной деятельности» для медицинских учреждений. В крайнем случае все решалось посредством телефонного права.
В западной модели, взятой в качестве ориентира для нынешних реформ, эту же проблему, решают несколько иначе, но в то же время и очень похоже: с помощью продуманной системы логистики и отделений скорой помощи, где всё необходимое для спасения жизни — оборудование, медикаменты и специалисты — есть в наличии 24 часа в сутки 7 дней в неделю, без перерывов и выходных.
Да, именно так: не доступ по телефону к семейному врачу 24/7, а работа ургентных отделений 24/7. И организация доставки пациента в эти отделения вовремя и без каких бы то ни было отговорок. Вовремя, в течение «золотого часа».
На этом, кстати, основана и возможность держать на «скорых» не врачей, подготовка и оплата труда которых стоит слишком дорого, а парамедиков. Потому что задача парамедика — стабилизировать пациента и в сжатые сроки довести его до стационара, где уже есть все необходимое для диагностики и спасения жизни.
Сначала оборудованные и укомплектованные штатом высококвалифицированных специалистов отделения скорой помощи — а потом уже парамедики, диспетчера, софт и протоколы. Да, можно и нужно всё это и одновременно, но все равно собственно лечебный процесс, отделения, стационары, штат специалистов этих отделений — во главе угла. И, конечно, сеть этих учреждений должна быть на расстоянии времени доезда, да еще для этого должно быть не только достаточное количество оборудованных медицинских учреждений, но и дороги в соответствующем состоянии. Логистика, связность, логика всех действий, взаимодействие подразделений и ветвей власти. Если что-то отдается на уровень местной власти — то Центр не вздыхает с облегчением, фух, отделались от груза, а контролирует что местная власть действительно этим всем занимается. Хотя бы в таких сферах как здравоохранение и образование. Хотя бы на первых порах, пока этим не начнут заниматься сами жители.
Именно так происходили реформы в тех странах, где осуществлялся переход с советской модели на западную. Например, так было в Эстонии.
Да, разумеется, такой подход требует значительно большего финансирования, чем миллиард гривен на IT-инфраструктуру и разработку новых протоколов для диспетчеров. Нужны капитальные инвестиции — то самое «финансирование коек и стен», которое так противно нашим «реформаторам». Нужны инвестиции в кадровый потенциал и меры по его привлечению и удержанию — так, чтобы врачу и в голову не приходило оценивать «платежеспособность» пациента или рассчитывать на неформальные платежи. И, безусловно, нужны управленческие решения, способные организовать правильную логистику и алгоритмы принятия решения куда именно повезут пациента.
Пока же управленческие решения МОЗ и НСЗУ выглядят примерно так: у вас нет всего необходимого оборудования или вам не хватает средств, чтобы нанять и удержать всех необходимых специалистов? Отлично! Закрывайтесь (пардон, «перепрофилируйтесь в хоспис») или просите (как-то, не наши проблемы как) чтобы вам это всё профинансировали из местных бюджетов (не наши проблемы есть ли у них на это средства и сможете ли вы их убедить).
Имеет ли право на жизнь такой подход? С точки зрения «государственников», чья цель во что бы то ни стало удержаться в рамках выделенных лимитов финансирования — да. Каким образом такой подход совпадает с интересами населения?.. Каким образом он гарантирует доступность медицинской помощи, хотя бы самой важной ее части — ургентной, той, что призвана спасать жизнь?
Да, нам обещают, что на следующем этапе реформы, когда дело дойдет до финансирования по-новому стационаров и тарификации медицинских услуг в них, это в том числе позволит профинансировать и переоборудование, и функционирование стационаров, в первую очередь хирургического профиля, на совершенно другом уровне. Это будет когда-то… скоро… может быть. Пока же у нас произошло странное такое разделение на медицинскую помощь «ургентную» и «неотложную». Неотложная — это такая, видимо, которая не ургентная, но которая таковой воспринимается самим пациентом и которую может оказать врач первичного звена. На вызов он может не ходить, а неотложную помощь оказать обязан. Где? Как? Не ведомо — пусть об этом позаботятся руководители ЦПМСД.
Обычно в других странах отделения «скорой помощи», куда пациент может обратиться самостоятельно и там его ситуацию оценят и прямо на месте произведут сортировку — будет ли им заниматься медсестра или врач, ему придется ждать своей очереди или его случай получает первоочередной приоритет, это амбулаторный случай или он прямо сейчас переводится в палату/операционную/реанимацию — организуют все-таки при стационарах. Но у нас до стационаров руки пока не дошли, поэтому мы идем другим путем. Есть в таком случае вопрос: а потом, потом — будет как надо? Или так и останется, с необходимостью спасать больного прямо в поликлинике или долго и нудно согласовывать его госпитализацию и перевозку в какую-то из автономных и, следовательно, никому не подчиняющихся больниц?
Мы практически 25 лет уже топчемся на месте, так и эдак пережевывая тему реформы первичного звена, пресловутой семейной медицины, профилактики и реорганизации системы «скорой помощи», в то время как система помощи стационарной продолжает деградировать. Если это так даже в столице — что тогда происходит на периферии? Если в столице люди уже умирают из-за того, что, например, нет возможности восполнить кровопотерю во время операции — что происходит там, где уже несколько лет назад недоношенных новорожденных не спасали только потому что не было возможности обеспечить наличие специалиста, способного провести интубацию и подключить аппарат ИВЛ?
Мы стоим на пороге ситуации, когда некому (в смысле «некем») и негде будет оказывать ургентную помощь. Когда будет сложно осуществить даже простейшую операцию. Но с высоких трибун нам рассказывают, что врачей у нас в избытке и что столько не нужно. Где в избытке? Кого? Что делать там, где врачей и среднего медперсонала уже не хватает даже чтобы закрыть штатное расписание?
Самый разрушительный итог текущих попыток реформирования здравоохранения — дальнейшая потеря связности уровней оказания помощи и усложнение коммуникации между ними. Дыры продолжают появляться и увеличиваться, но никто не следит за тем, не совпадают ли они. Никто не занимается укреплением конечного уровня — того, где сходятся все потоки.
Пока что? Да, возможно и так. Вопрос стоит так: а успеют ли? Успеют ли завершить реформу и восстановить баланс до того, как кадровые и демографические потери станут невосполнимыми?
Именно ургентная медицина — основа основ и показатель работоспособности системы здравоохранения. Или мы сделаем все, чтобы для спасения жизни гарантированно и повсеместно делалось все возможное — или ни о каких успехах реформ говорить не приходится.
Статтю вперше опубліковано на інтернет-ресурсі Фокус: https://focus.ua
