1

В погоне за аппаратами ИВЛ для лечения осложнений COVID-19 мы теряем то, что уже имеем и что давно доказало свою эффективность

С  короновирусной инфекцией мир столкнулся ещё в 2005 году. Ученые  описывают более 100 разновидностей вирусов, среди которых 7-15%   занимают коронавирусы, которые, как и все вирусы мутируют, создавая все новые трудности в лечении больных. Немецкий врач Вольфганг Водарг, экс-председатель комитета здравоохранения Парламентской ассамблеи  Совета Европы считает, что паника вокруг COVID-19 не оправдана. Он утверждает, что мир не располагает достоверными данными на сколько действительно вирус опасен по сравнению с тем, каков он был в прошлые года.

Ежегодно в мире умирает 0,1% людей от гриппа. Мы не располагаем достоверной научной  информацией о том, какая смертность от коронавируса ввиду того, что сведения берутся с разных, не однородных групп населения, без строгого  учета сопутствующей патологии. До сих пор не выработан алгоритм лечения коронавирусной инфекции, особенно осложнённого тяжелой пневмонией.  Этиотропная терапия по праву считается самой эффективной лечебной стратегией при инфекционной патологии. Сегодня в мире предложено множество противовирусных, противомалярийных лекарственных препаратов, которые далеко не всегда  отвечают критериям безопасности и эффективности и многие из них  вызывают серьезные побочные эффекты, со стороны внутренних органов, подавляя нашу иммунную систему. К этиотропной терапии относятся также и методы лечения иммуноглобулинами-антителами к антигенам возбудителей инфекционных болезней.

Не зря все чаще  появляется информация об использовании в качестве лечения коронавирусной инфекции плазмы реконвалесцентов. В 2015 году ВОЗ опубликовала «Клиническое руководство по ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями при подозрении на  инфицирование короновирусом ближневосточного респираторного синдрома» (БВРС КоВ) WHO/MERS/Clinical/15.1.
Заболевание было зафиксировано в 26 странах. Тогда было зарегистрировано 1361 заболевших и 40% с летальным исходом. Чтобы избежать тяжелые осложнения уже тогда пытались использовать плазму реконвалесцентов, но широкого распространения этот метод не получил. Во Временных рекомендациях ВОЗ 2015 года сказано: «Результаты систематического обзора и поискового метаанализа данных о применении плазмы реконвалесцентов у пациентов с ТОРС, вызванным коронавирусом и вирусом гриппа, свидетельствуют о снижении смертности на фоне этого лечения, что позволяет рассматривать его как один из возможных вариантов. Однако, возможности получения плазмы реконвалесцентов, особенно с четко определяемым уровнем антител, нейтрализующих БВРС КоВ и прочих антител, весьма ограничены. Кроме того, есть опасения, что подобные препараты имеют узкий терапевтический диапазон и что у пациентов с ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) их введение в применяемых дозах может привести к нежелательной гиперволемии».

Плазма реконвалесцентов – это гипериммунная плазма, содержащая иммуноглобулины G, антитела к короновирусу, Цель её переливания-создать  так называемый пассивный иммунитет. Лечение гипериммунной плазмой, например антистафиллококковой или антисинегнойной в нашей стране и в мире применяется давно.

Терапия при помощи антител, так называемая иммуноглобулинотерапия имеет большие преимущества по сравнению с современной химиотерапией, что  подтверждает огромная доказательная база и признание во всем мире.

Пауль Эрлих  в конце XIX столетия установил присутствие в плазме крови человека особых белков-антител, способных нейтрализовать микробные тела. За их открытие и обоснование гуморальной теории иммунитета в 1908 году он получил Нобелевскую премию. В 1946 г. Cohn E.G. предложил возможность выделения иммуноглобулинов из сыворотки крови. Человеческий организм приспосабливается к окружающей среде даже на генетипическом уровне, вырабатывая неограниченное разнообразие антител. За открытие этого механизма реаранжировки генов иммуноглобулинов в 1987 году был удостоен Нобелевской премии Сусуму Тонегава. В общей сложности за работы в области изучения антител уже получено 5 Нобелевских премий. На сколько важна эта тема для спасения человечества?

Конечно, более безопасный и более эффективный вариант вводить специфический чистый иммуноглобулин, который производится на станциях переливания крови, на заводах фракционаторах, чем плазму реконвалесцентов. Титр антител такого иммуноглобулина достаточно высокий, т.к. производится из большого количества доноров (1000 и более). В отличие от плазмы, специфический иммуноглобулин G имеет высокую противовирусную безопасность, оптимальный спектр антител. Также, в отличие от плазмы, в нём  отсутствуют макроагрегаты и токсические вещества. Кроме того, опасность переливания плазмы заключается в возможности передачи трансмиссивных инфекций, активированных энзимов, перегрузки сосудистого русла и возможности острого повреждения лёгких, ведь для достижения должного уровня антител необходимо перелить более 1 литра плазмы. В  1 литре  плазмы IgG содержится всего  0,5г, а в 1мл 10% ампульного  иммуноглобулина 0,1г IgG.

Иммуноглобулины,  обладают прямыми противоинфекционными эффектами: нейтрализуют, агглютинируют, опсонизируют вирусы и микробы,  образуя иммунные комплексы, которые клетки крови-моноциты и макрофаги  фагоцитируют – уничтожают. Многие авторы всего мира рекомендуют проводить иммуноглобулинотерапию на фоне приема антимикробных химиопрепаратов, особенно при тяжелых инфекциях.

В  зависимости  от исходного состояния иммунной системы, сопутствующей патологии и своевременного правильного лечения, течение коронавирусной инфекции может проходить бессимптомно,  легко, а может  наблюдается так называемый  вторичный гемофагоцитарный синдром (синдром активации макрофагов), приводящий к молниеносной гиперцитокинемии, что является угрозой полиорганной недостаточности и летальному исходу. Около 50% больных имеют поражение легких разной степени тяжести, включая острый респираторный дистресс-синдром (основная причина смерти пациентов с коронавирусной инфекцией), около 30% – поражение почек.

Цитокиновый профиль пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции в Ухане характеризовался повышением уровня большого количества провоспалительных цитокинов (Huang C. и соавт., 2020). Не зря многие авторы предлагают проводить больным лечебный плазмаферез (https://bit.ly/2XLxmZ6).

Улучшение состояния больных после лечебного плазмафереза говорит о том, что плазма больных коронавирусной инфекцией на разных этапах болезни имеет определённый  уровень воспалительных цитокинов и других токсических продуктов. При этом, исследования специалистов не всегда подтверждают наличие антител против COVID-19 у переболевших, хотя с этим нельзя согласиться. Поэтому, целесообразность переливания плазмы реконвалесцентов больным требует тщательных исследований. Трансфузиологи знают, что за    короткие сроки можно получить  специфические антитела к любому микроорганизму, но даже нормальный человеческий иммуноглобулин, присутствующий на нашем рынке содержит антитела к самым разнообразным микроорганизмам и  обладает антимикробным, антитоксическим  и противовоспалительным действием. Поэтому, профилактическое, лечебное введение нормального человеческого иммуноглобулина должно входить в обязательном порядке в протоколы лечения вирусной патологии. Для создания этих протоколов необходимо создать группу специалистов профессионалов: иммунологов, трансфузиологов, вирусологов, инфекционистов.

Приведу пример лечения больного, родственника К. 1972 г. рождения.

В начале пандемии за 2 недели до возникновения симптомов коронавирусной инфекции профилактически в/м было введено 1,5 мл 10% иммуноглобулина нормального человеческого. 9.04  появилися насморк, принят амиксин. 10.04 температура (t˚)- 37,5,амиксин. 11.04 t˚- 38,5, амиксин. 12.04 t˚- 40, без симптомов.  Парацетамол 1 табл. 13.04 t˚- 40, 14.04 азитромицин 500мг, t˚39,9. 15.04 t˚- 38,5, проведена  компьюторная томография лёгких: Признаки двухстороннего мультифокального поражения лёгких – больше данных за полисегментарную пневмонию, вероятнее всего вирусной этиологии (5 уровень подозрения на COVID-19  согласно CO-RADS), ПЦР-коронавирусная ифекция. В/м 1,5 мл 10% иммуноглобулина утром и вечером (больше иммуноглобулинов в аптеках Киева не было). Азитромицин500.  Ан. крови: Hb 146 г/л, CRB 28,6, ферритин 428нг/мл, СОЕ 58, остальные показатели крови  – без особенностей. 16.04 t˚ – 38. 17.04 ввиду отсутствия в/м иммуноглобулина в аптеках введен Биовен моно 5% по 5мл в/м в обе ягодицы утром и вечером, в общей сложности 20 мл. Самочувствие удовлетворительное. 18.04 почувствовал себя намного лучше утром температура нормальная, вечером t˚ –  38. 19.04 температура утром норм, вечером 37,5, самочувствие хорошее. С 20.04 амоксициллин 500мг per os 3 раза каждые 8 часов, температура нормальная. Активен. 5 дней амоксициллин при нормальной температуре. Кроме описанного лечения, с  появлением симптомов вирусной инфекции, каждый час полоскание горла настоем трав (шалфей, ромашка), декасаном. Обильное питье, поддерживалась влажность и проветривание  помещения, энтеросгель на ночь. Каждые 1-2 часа постуральный массаж грудной клетки.

Лечение проводилось на дому женой-врачом,  с учетом карантина. Все рекомендации, консультации были онлайн. Перелом в самочувствии, резкое улучшение произошло после введения в/м 20мл 5% препарата иммуноглобулина нормального человеческого (Биовент моно, производства ЧАО «Биофарма»). Введение в/м умышленно, ввиду большого риска внутривенного введения препарата на дому. Больной ранее перенес онкооперацию с химиотерапией, одна почка. Заполненные больницы, нехватка врачей и медперсонала заставили принять решение лечить на дому. Все риски были осознаны.

Почему были введены такие дозы иммуноглобулинов, а не более высокие, рекомендованные иммунологами? На рынке Украины иммуноглобулинов практически нет. То, что удалось ввести больному внутримышечно,  куплено в последних экземплярах. На протяжении многих лет я поднимаю тему уничтожения государственного производства препаратов крови. До недавнего времени препараты крови производились на станциях переливания крови (СПК), а также на государственном заводе Биофарма.  Ученые постоянно работали над новыми препаратами крови. Минздрав контролировал обеспечение всех лечебных учреждений этими препаратами бесплатно. Сейчас все это уничтожено. Создано частное предприятие «Биофарма». Препараты донорской плазмы: иммуноглобулины, альбумин, факторы свертывния крови благополучно отправляются на экспорт, то, что перепадает для нашего населения стоит баснословных денег. Если плазма станций переливания крови стоила в пределах 230 грн за 1 литр, то частное предприятие продаёт её за 4720 грн за 1 л. Альбумин 100мл  от 980 грн. Иммуноглобулин 5% 25 мл стоит  от 1200 грн и более, а 10 ампул 10% иммуноглобулина  от 1600 грн. Постановлением КМУ №594 сняты все квоты на вывоз препаратов крови из Украины. Последней каплей в том, чтобы мы окончательно распрощались с нашими препаратами нашей же крови явился Законопроект №2429, который Комитет здоровья нации Верховного Совета пытался тихо протолкнуть, не исключено, что это у него вышло. Законопроект позволит:

  1. Частному предприятию самому заготавливать донорскую кровь у наших доноров (это могли делать только государственные учреждения),
  2. Отправлять на экспорт в любом количестве препараты крови, НЕЗАВИСИМО ОТ ТОГО, ОБЕСПЕЧЕНО НАШЕ НАСЕЛЕНИЕ ИЛИ НЕТ, что не допускал действующий  Закон о донорстве,
  3. Мы не сможем передавать нашу плазму для получения препаратов крови для наших людей другой зарубежной фирме, как это делается во всем мире – контрактное фракционирование, это теперь прерогатива только ЧАО «Биофарма».

И последнее: наше министерство здравоохранения  приложило максимум  усилий, чтобы создать все правовые препятствия для продолжения производства этих драгоценных препаратов крови на государственных станциях переливания крови, которые регулярно обеспечивали нас с вами иммуноглобулинами против множества инфекций, альбумином, без которого не может существовать ни одна реанимация, кровеостанавливающими  препаратами которые необходимы раненным, роженицам и пр., причем бесплатно. Разрушить легче, чем построить. Служба крови при системе Семашко была одна из лучших в мире. Медицина системы Семашко обеспечивала нас всех профилактической, экстренной, плановой помощью. Мы были защищены четко работающей санэпидслужбой.

Теряя что-то важное в жизни начинаешь задумываться, что сделано неправильно, где ты оступился или просто был равнодушен. Мы всегда восхищались всем, что маячило  «за границей», не замечая, не ценя то, где живем, что едим, по какой земле ходим, каким воздухом дышим. Мы не смогли сохранить свою землю, свои реки, свой флот, свои леса, свою медицину, даже свою кровь, которую  ежедневно позволяем  высасывать из нас, обогащая одних и обескровливая, уничтожая себя. Чтобы остановиться, когда летишь в пропасть, нужны невероятные усилия. Что нужно ввести нам в мозги, чтобы встряхнуться и перестать падать? Нужны действенные, средства от нашего равнодушия, которые, подобно эффективным препаратам, вызовут перелом в нашем сознании. Пора наконец понять, что патологическое терпение нас украинцев – это божья кара, веками висящая над нацией.

Автор: Лариса Вахненко

 

 

 

 

One Comment

  1. Ваша статья меня очень взволновала. Редко можно почитать что-то реально полезное о лечении коронавируса. Проблемы препаратов крови и медицины в Украине – просто катастрофа. Как что-то поменять?
    Спасибо за статью. Здоровья Вам.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.