Один из самых часто задаваемых вопросов в ответ на критические статьи по поводу текущей «медреформы» — а что, вас устраивает то, что есть сейчас?
Оставим пока что в стороне аргументы о том, что может быть и хуже (и непременно будет, если оставить все как есть или продолжать то, что по недоразумению принято называть реформой).
Попытки реформировать здравоохранение у нас начались не вчера, и даже не при Квиташвили. Можно смело сказать, что мы уже лет двадцать как минимум пребываем в перманентной «реформе». И особенно это касается первичного звена. Странно? Ничего странного, если вдуматься.
Во-первых, почему-то считается, что если именно там отладить все как следует, то польза и суммарные эффекты — для экономии средств, снижения смертности, повышения выявляемости заболеваний, роста продолжительности жизни и прочее в том же духе — будут небывалыми. И данные исследований и статистика это подтверждают. (А еще есть полушутливые данные, что смертность доказано падает во время забастовок врачей. Может, что-то в этом есть, а?) При этом механизмы таких благотворных эффектов нередко остаются з кадром, превращая все благие намерения, касающиеся первичного звена в очередной пример карго-культа.
Во-вторых, видимость бурной деятельности и реформ на первичном уровне обходится дешевле. Пиар, обещания, бесконечные смены вывесок и придумывания новых названий старым должностям и учреждениям. Закупка высокотехнологичного оборудования?.. А зачем оно врачу первого контакта? Пусть о диете рассказывает и меряет то окружность талии, то давление… аппаратом, который сам же себе и купит.
В-третьих, готовность и даже желание заниматься реформами на «первичке» без четких планов и понимания что будет со вторым и так далее звеньями — это проявление подхода «главное ввязаться в драку, а там будь что будет». То есть отсутствие стратегического планирования от слов вообще и ни у кого. Зато по ходу дела открывается много возможностей. Личных.
Но поговорим, действительно, о том, что есть. Рассмотрим небольшой, и, думаю, типичный пример мытарств пациента на первичном звене.
Кейс «Сделать рентген подростку».
Киев, подросток 16 лет субфебрильно температурит третью неделю подряд после ОРВИ. Решено для начала сделать довольно примитивный набор обследований: анализы крови, рентген легких (в том числе потому что все равно вот-вот делать флюорографию для военкомата), рентген придаточных пазух носа.
16 лет — прекрасный возраст чтобы воспользоваться, наконец, вот уже не один год обещанными и широко распиаренными услугами семейного врача, верно? Нам же рассказывают, что с семейной медициной у нас все хорошо? И ребенок уже не младенец, его новоиспеченному-семейному-врачу доверить не страшно. И доктору тоже пугаться нечего.
Поликлиника, к которой мы территориально относимся — в десяти минутах ходьбы от дома, на улице Рижской. Это хорошо, это важно: время действия — февраль. И рентген там есть. А до детской поликлиники, к которой мы тоже территориально относимся, идти 40 минут, по холоду… и рентгена там нет.
Отступление №1. Точнее, он там есть (наверное). Но несколько лет назад в рентген-кабинете заклинило замок. Замок заменили… но не предусмотрели специальную накладку поверх нового замка. Пришли проверяющие, проверять технику безопасности: все хорошо, но замок «пропускает», не порядок. И рентген-кабинет закрыли. И чтобы его открыть нужно заново получить все разрешения.
Не знаю, в чем проблема закрыть кабинет не навсегда, а временно, или получить, наконец, за столько лет эти разрешения (разве что кто-то где-то решил, что лучше этого разрешения не давать: а нечего жителям района удобно обследоваться в своей поликлинике, ставку врача там держи, за вредность ему плати… а тут закрыли — и хорошо). Но теперь получать направления на рентген нужно в детской поликлинике по месту жительства, на улице Ольжича, а на само обследование ехать с пересадкой на улицу Салютную (ближний свет). И, скорее всего, не раз: надо же потом и результат забрать.
Даже не знаю зачем (мне, по крайней мере) теперь такая — без рентген-кабинета — детская поликлиника нужна. Разве что справки-прививки.
Кстати, как минимум первичное звено детской поликлиники на Ольжича переподчинено с некоторых пор той же самой поликлинике на Рижской: у них одно название, одно руководство и даже одна печать на двоих. Было время, все важные документы с Ольжича носили «на печать» на Рижскую, раз или два в неделю. Возможно, и сейчас так.
Обязательные печати буквально только что упразднили. Интересно, как скоро их перестанут ставить и требовать (в количестве не менее трех штук)) на медицинских документах? (А на больничных?! Где положено по печати на каждую подпись плюс штамп учреждения и круглая печать его же?) Но это мы отвлеклись.
Итак, помощь в обретении направления мы пытаемся получить в рамках одного учреждения — мы «их» по всем параметрам, и территориально, и по факту нахождения там на учете, с чего бы нам отказывать?
Но и это не все. Как уже было сказано, реформа первичного звена идет в стране не первый год. И семейная медицина активно внедрялась еще до прихода нынешних… деятелей. Киев — вроде бы даже в свое время был одним из пилотных регионов. Вот только Павел Ковтонюк грустно еще в начале своей каденции поведал, что итоги пилотных проектов есть, и они с ними знакомились… но делать выводы и обнародовать не планируют. А зачем, ну да.
Тем более если еще и выводы не так чтобы очень.
Как бы то ни было, но местная поликлиника (та, что на Рижской) еще в 2013 году, видимо, в рамках пилота, провела кампанию по «добровольному выбору» нами предложенных ею «семейных врачей» — и содрала с нас подписи:
а) о том, что мы информировано и добровольно согласны на обработку персональных данных и согласно статье 12 Закона Украины «Про захист персональних даних» від 1 червня 2010 року №2297-VI наши данные будут включены в «Электронный реестр пациентов» Поликлиники №3 Шевченковского района (кстати, где обещанное? Где база данных? Внесли наши данные — или только собирались?.. А теперь — будет иначе? В новый электронный реестр внесут более охотно, да? А не потому ли более охотно, что теперь организованные для этого частные конторы-собиратели/хранители данных, судя по скринам, которые присылают пытающиеся подписать уже новую декларацию с врачом первичного звена, не так чтобы очень демонстрировали готовность следовать букве и духу статьи 8 все того же Закона «Про захист персональних даних»?);
б) о том, что мы согласны (подпись в каком-то журнале прямо в холле поликлиники) обслуживаться у доктора имярек: как у семейного (!) врача.
Доктора того мы с тех пор ни разу не видели, ну, редко нам нужна местная поликлиника, да и на носу очередная подписная кампания, уже с «деньгами за пациентом», но все же: по идее, термин «семейный» означает, что я могу, при желании, обратиться к нему и со своим ребенком тоже, не так ли?
«Сделать рентген подростку». Круг 1.
В поликлинике на Рижской нам — упс! — отказали. В регистратуре уверенно поведали, что никаких семейных врачей у них нет (!), и детей (?!) до 18 лет они не принимают никогда и ни под каким соусом. «Дети до 18 лет — на Ольжича!» — в воздухе с шумом проносится невидимая Большая Круглая Печать из «Сказки о Тройке» братьев Стругацких и с грохотом приземляется поверх этих слов.
Я понимаю, что заявление регистратуры — это отнюдь не слова врача, главврача, начмеда или зав. отделением. Но — эмоциональный заряд отказа звучит весьма убедительно чтобы понять: время можно здесь дальше не тратить. Это во-первых. А во-вторых, хотелось бы сейчас обратиться к начмедам-главврачам обоих поликлиник (да и вообще к главврачам в принципе).
Это не важно что на самом деле делает или не делает вверенное Вам учреждение. Есть у вас там семейные врачи — или нет их в помине. Можете вы оказывать помощь «детям до 18 лет» — или почему-то не можете (а почему, кстати?). Значение имеет только то, что подчиненные вам Работники Регистратуры вещают Обратившимся за Помощью Людям.
Именно так, с большой буквы.
Отступление 2. Зарисовка в той же регистратуре, подсмотрено стоя в очереди. Человек, видимо, переселенец: «Я написал заявление на имя главврача, чтобы меня, не зарегистрированного в этом районе, принял ЛОР. ЛОР сказал, что мне нужен осмотр невролога (или наоборот — прим. автора). Я выстоял очередь к неврологу, но тот отказался меня принимать, говорит, что для этого нужно написать снова заявление главврачу и снова получить его разрешение. Дайте бланк заявления!»
После этого этот человек пойдет к главврачу, подождет, пока его туда пустят — а потом пойдет заново стоять в очереди к неврологу, или к кому ему там нужно.
Нет, оно, конечно, спасибо, что поликлиники в принципе обязали принимать переселенцев. Особенно если учесть, что это дополнительная нагрузка на врачей, которых не хватает даже чтобы укомплектовать штат, и что за это никто дополнительно никаких денег не выделяет. И поэтому проще сделать все, чтобы человек или махнул рукой и пошел себе восвояси, так и не попав к доктору, или же каждый раз приходил в кабинет главврача и унижался, выпрашивая визу или выслушивая просьбы о благотворительных пожертвованиях на ремонт лифта, например.
Но — все это люди, и люди пришедшие к вам за помощью. Все эти круги, наматываемые страждущими по поликлинике, все эти повторные возвращения в регистратуру и повторное стояние в очередях создают столпотворение и трудности уже и вашим пациентам, территориально подотчетным, так сказать. Неужели действительно нельзя сделать так, чтобы одно заявление позволяло получить консультацию нескольких врачей?
Теперь, когда «реформа» отменяет территориальную привязку и по идее в выигрыше окажутся те учреждения, которые оказались более комфортными, более «дружественными» по отношению к пациенту (а вы уже успели зарекомендовать себя как крайне «не дружественные»), вы готовы меняться?..
Да, я понимаю, что с учетом дефицита врачей первичного звена и крайней непривлекательности этой профессии, выбор врача пациентом и конкуренция врачей и больниц за пациента является полнейшей фикцией.
И поэтому очень сомнительно что главврачи начнут что-то менять в своих подходах, в том числе менять логистику потоков больных и логику записи к врачам. Не будут они набирать заново или «строить» регистратуру, иными словами: пациенты и так прибегут и выстроятся в очередь подписывать декларации — без всякого выбора, к кому скажут — как и в 2013 году.
Однако именно ваша «не дружественность» и не способность адекватно организовать работу ваших же подчиненных привела к тому что доверие к существующей системе на нуле, градус раздражения и даже ненависти к ней все выше — и именно этим и обусловлена во многом поддержка деятельности «реформаторов», на этом они и строят свою пиар-компанию.
Люди просто уверены, что все настолько плохо, что любые перемены — к лучшему. Да, это иллюзия, и мы об этом уже не раз писали. Но именно медицинский менеджмент приложил свою руку к тому, чтобы у них появилась такая отчаянная мысль.
«Сделать рентген подростку». Круг 2.
После неудачи на Рижской звоним в детскую поликлинику на Ольжича (ту, где своего рентгена, напомню, нет). Как насчет хотя бы направлений?
Рентген легких — без проблем, приходите, направление дадим и поедете на Салютную.
Направление на рентген придаточных пазух носа… может дать только отоларинголог. «И у нас есть сомнения, что в рентген-кабинете согласятся сделать вам в один день оба рентгена сразу, и легкие, и нос — облуче-е-ение все же». (При политравме или выполнении компьютерной томографии подобные соображения никого не останавливают, да. Становится понятно, что в перспективе предстоит бодаться еще и с рентгенологами и что ребенка — шестнадцатилетнего, на голову выше мамы — одного туда лучше не отпускать.)
Отступление №3. Параллельно с кейсом «Сделать рентген подростку» разворачивается действие другого кейса — «Сделать подростку анализы крови». После того как детская поликлиника по месту жительства за год до описываемых событий другому ребенку, меньшему, также в ситуации диагностического выбора и необходимости определяться с лечением сделала «троечку» (то есть общие лейкоциты, гемоглобин и СОЭ, в Киеве!), без предупреждения, конечно, — и это с учетом потраченного времени и пережитого стресса — решено было воспользоваться услугами частной лаборатории «Синево».
Благо, ее филиал совсем недалеко от дома и направления туда не нужно.
Сдавать анализ крови в «Синево» мы ходили трижды. В первый раз, это была суббота, не успели в приемное время: обследуемый явился туда ровно в 12.00 (когда-то раньше по субботам они работали до 14.00) — отказали, «приходите завтра». На следующий день тоже отказали, потому что, оказывается, у нас нельзя сделать анализ крови «ребенку до 18 лет» без присутствия родителей и их письменного согласия (и, конечно, хотя бы предупредить об этом накануне, во время первого отказа, им и в голову не пришло).
Понимаете, обследовать шестнадцатилетнего подростка без присутствия и письменного согласия его родителей на предмет постановки на воинский учет — можно. В принципе интересоваться им, шестнадцатилетним, в качестве будущего, и весьма скорого, призывника — можно. В 14 лет оформить и получить налоговый идентификационный номер (тоже, кстати, с массой заморочек вокруг присутствия родителей) — можно. ID-карта, внутренний паспорт — тоже с 14 лет. Возможность путешествовать внутри страны без сопровождения взрослого — с 14 лет.
Сделать анализ крови в частной лаборатории в 16 лет — нельзя.
Нарушение прав личности? Нет, не слышали. Возможность обследоваться без того чтобы об этом знали родители? Нет, зачем?
А если родители не особо интересуются своим отпрыском и он, так бывает, осознаннее их? Это его проблемы.
Итак, направление на рентген придаточных пазух дает только отоларинголог. А можно ли попасть к нему сегодня? В ответ возмущенное: «Мы — регистратура первичного звена, о том, как принимают специалисты — не в курсе. Звоните и спрашивайте в Регистратуре Специалистов».
Правда, телефон Регистратуры Специалистов — как потом выяснилось, в детской поликлинике она находится ровно напротив «просто регистратуры» — любезно продиктовали. Там сказали, что ЛОР сегодня есть, но к нему нужно записываться, и ближайшее время, когда можно попасть — через четыре дня.
Отступление №4. А вы знаете, что теперь в поликлиниках города Киева, детских, по крайней мере, первичное звено уже несколько лет как отделено от вторичного?
Я об этом узнала летом. И произошло это вот как.
Позвонила нам наша участковая медсестра и сообщила, что компьютер случайным образом выбрал ребенка для участия в возовской программе анализа эффективности вакцинации. «Вы согласны?» «Согласны». «Приходите для анализа крови тогда-то».
Ну, мы и пришли. Где обычно люди сдают кровь? В лаборатории. Там нам сказали, что они здесь такого не делают и что нам нужно идти в манипуляционный кабинет. Логично? Логично.
Под манипуляционным кабинетом мы прождали больше часа, собрался полный коридор людей: задерживалась манипуляционная медсестра.
Через час терпение и толерантность к обстоятельствам работы коллег закончились, и была поймана пробегавшая мимо начмед поликлиники с вопросом что вообще происходит. Начмед любезно сообщила, что у них сейчас происходит забор анализов для очень важной возовской программы и есть только одна сертифицированная медсестра, которая может его производить. И они уже заканчивают.
Далее выяснилось, что забор крови происходит — внезапно — в отделении неотложной помощи (есть у них такое, оказывается).
А на «так почему же нас отправили в манипуляционный кабинет?!» начмед сначала страшно возмутилась и была готова немедленно покарать виновных… пока не услышала, что неверную информацию нам дали в лаборатории.
«Вы разве не в курсе, что нас поделили? Специалисты и лаборатория — это теперь совсем другая организация, мы просто находимся в одном здании, и все. Лаборатория мне не подчиняется, у них свое начальство».
Вот так. А раньше это был один коллектив.
«Сделать рентген подростку». Круг 3.
Поняв, что ни получить направления, ни сделать все в один день «по месту жительства» не удастся, было принято решение ехать… нет, не в частную клинику — мы ж не сдаемся, и это ж читерство, как сказало бы подрастающее поколение — в диагностический центр. Тоже государственный, но была надежда (подкрепленная предыдущей практикой) что там примут «по самообращению» или с направлением, не заверенным кучей штампов и печатей.
Действительно, в регистратуре нам сообщили этаж, где располагается рентгенологическое отделение. Доктор рентгенолог поинтересовался почему мы вообще решили, что нам нужен рентген, и остался вполне удовлетворен пояснениями. Очередь была небольшая, цена вопроса — более чем приемлемая. И результат — снимки + описание обещали выдать сразу же.
…Все было хорошо до того самого момента пока доктор не услышал год рождения пациента. «Ребенок до 18 лет», ну, вы поняли.
P. S. Конечно, все закончилось благополучно. Сделали нам рентген, и легких, и носа. В том же диагностическом центре. «Упав в ноги» коллеге и взмолившись, что ну целый же день уже потеряли, в третьем по счету учреждении отказывают!
Коллега вздохнул тяжко, и велел писать расписку, мол, «я, мама такого-то, категорически настаиваю на обследовании своего сына» и, разумеется, беру на себя всю ответственность. (А что, так тоже можно было?! В том числе в той самой первой нашей поликлинике, по месту регистрации, на Рижской?!)
В целом, организация работы диагностического центра понравилась, уж не сочтите рекламой. Быстро, четко, доступно. Без всяких хождений по мукам за направлениями, печатями и визами главврача.
Совершенно не понятно, что мешает организовать работу поликлиник по этому же принципу, честно. Даже если обследования и консультации будут частично оплачены пациентом.
Все наши реформы, из года в год, последовательно приводят только к одному результату: человеку — и притом человеку страждущему — все сложнее и мучительнее дается то, что было вполне доступно раньше, самые простые вещи. Его обязательно пошлют трижды стоять в очереди в две разные регистратуры, он не сможет попасть к нужному специалисту быстро и пройти все обследования и консультации в одном месте. Причем еще недавно все это было и как-то работало, а после всех нововведений — запуталось донельзя.
Такое впечатление, что все происходящее преследует одну единственную цель (в дополнение к бессмертному «чтоб ты не жил, а мучился»): вытеснить платежеспособных пациентов в частный сегмент. А у неплатежеспособных вытеснить из головы саму мысль об обращении за медицинской помощью. Ибо нечего.
Непременно найдутся люди, которые скажут: а чего это вас вообще в гос. учреждение понесло, ну есть же в Киеве масса хороших частных клиник.
Есть, и немало. Но рядом с нами, и так чтоб с рентгеном — ни одной. Да, к одним у меня есть вопросы по поводу стоимости рентгенологического обследования, к другим — по поводу качества описания снимков. А еще я наивно полагаю, что пока Государство еще не успело де-юре сложить с себя все обязательства, принятые на себя за перераспределяемый через бюджет немалый процент ВВП, этим нужно пытаться пользоваться. Тем более что и налоги мы платим, и по месту жительства зарегистрированы, и в местных поликлиниках, так сказать, «на учете состоим».
Похоже, де-факто обязательства таки сложены, и давно.
Неужели это новость, особенно для практикующего врача? Не новость, конечно.
Однако, в силу особенностей работы, очень давно не имею отношения к первичному уровню государственной медицины. Разве что крайне редко и в качестве пациента. И есть некоторая злая шутка в том, что единственное, что нам еще согласно «гарантировать» Государство в лице МОЗ — это именно первичный уровень. И вот по факту там тоже уже мало что работает, и с каждым витком «реформ» работает все хуже.
И даже мифических семейных врачей — днем с огнем не сыщешь. Как сказали в нашей же детской поликлинике: «Доктор, вы что, с Луны упали? Откуда же у нас возьмутся семейные врачи?! Мы вообще забыли, когда к нам кто-то новый и молодой на работу приходил. Одни пенсионеры в основном, и тех не хватает».
Но о чудодейственной силе свободного выбора врача нам продолжают рассказывать (или лучше сказать «втирать»?) с упорством, достойным лучшего применения. А другие люди рассказывают о многотрудном пути внедрения семейной медицины. И вроде как очень хорошее это дело, и даже успехи имеются.
Но, по всей видимости, не в столице.
Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами
Карта приват: 5169 3600 0137 3590
