Неабияка активність читачів при тестовому голосуванні на TRIGGER за «свого міністра» спонукала нас для пошуку підтвердження або спростування наших висновків щодо ролі МОЗ та його очільників у медичних реформах. Висновки наші є простими: МОЗ ніколи нічого не реформує, ця структура сама підлягає реформуванню, а міністри, це порожнє місце, які призначаються на посаду для виконання завдань вищої політичної влади. Те що завдання влади явно не збігаються з очікуваннями пацієнтів і лікарів нам було очевидно давно. Але хотілося почути думку людини, яка вийшла з цієї системи.
З Сергієм Афанасійовичем Болюхом автор цих строчок знайомий уже 10 років, з часів першого Майдану. Раніше багато спілкувалися на тему медицини. Організували та провели два круглих столи за сприяння німецького ліберального фонду ім.. Фрідріха Наумана у 2008 та 2009 роках, але деякі відповіді у цьому інтерв’ю виявилися несподіваними. Думаємо, що вони будуть цікавими і нашим читачам.
– Сергій Афанасійович, ви безперервно працювали хірургом і якийсь час поєднували цю роботу з адміністративною роботою в обласному управлінні ОЗ. Потім вас запросили у МОЗ. Коли це було і як називалася посада, яку ви обійняли?
– Це був 1996 рік. Пропрацював в МОЗ один рік. Посада: заступник начальника головного лікувального управління МОЗ. Напрямок – сімейна медицина.
– Що входило у ваші функціональні обов’язки?
– Треба розуміти, що це був 1996 рік – часи, коли багато людей не дуже чітко собі уявляли чим вони мають займатися і що вони мають робити. Наприклад, посада, яку я займав була недавно введена. Чітко окресленим була лише загальна функція МОЗ – виконувати завдання поставлені Кабінетом Міністрів України (КМУ). Тобто, де-факто ми працювали на цю структуру. Можна сказати, що КМУ виконував функцію КПРС. Пригадується першим моїм завданням було впровадження постанови КМУ, яка стосувалася фінансових питань, тому доводилося працювати з мінфіном. Багато часу доводилося приділяти медичному забезпечення шахтарів. Тобто, окрім сімейної медицини необхідно було вирішувати різні поточні проблеми. Висловлюючись чиновницькою мовою: посада не відпрацьована. Сімейна медицина займала другорядне місце. Ніякої документальної бази не було.
– Добре. Виходячи зі сказаного, виникає принципове запитання. Кому була потрібна сімейна медицина: КМУ чи МОЗ?
– У мене таке враження, що насправді сімейна медицина нікому не була потрібна. Це було гасло. Гасло, яке заповнювало прогалину нових ідей. Потрібно було щось нове. Хтось, десь, колись щось бачив та чув. Раз таке є за кордоном, значить і нам потрібно. Сімейна медицина, була дуже схожа на заклики партії: «п’ятирічку за чотири роки», «у 80-му році житимемо при комунізмі» тощо.
– Ідею сімейної медицини запропонував хтось з МОЗ КМУ, чи навпаки?
– Складно сказати. На той час взагалі лише намагалися зрозуміти що таке сімейна медицина.
– Гаразд, ми ще повернемося до сімейної медицини. Які проблеми бачив МОЗ у середині 90-х років і чи збігалися вони з реальними проблемами. Або наскільки адекватно МОЗ оцінював проблематику тодішньої системи охорони здоров’я?
– МОЗ розв’язував задачі, які витікали з поточного життя. Системного підходу, чи загального усвідомлення якоїсь проблематики не було. Єдиний чітко сформований напрямок: як прожити без коштів і задовільнити мінімальні потреби населення.
– МОЗ виявляв бодай якусь ініціативу чи чекав команди від КМУ? Взагалі, що таке МОЗ 90-х?
– Треба розуміти, що МОЗ 90-х, це далеко не той МОЗ, що є нині. Тоді МОЗ не займався тендерами. Тоді ще ніхто не крав так безпардонно і не знав як правильно красти. Тоді цьому лише вчилися. Всі розуміли, що потрібно якось навчитися красти бюджетні кошти. Головною причиною таких настроїв була надзвичайно маленька заробітна плата. У мене вона була 173 грн. (95$)
Що стосується ініціативи, то професійна ініціатива була, певні люди її проявляли в напрямку реформування медицини. Але їхні зусилля були малопомітні і губилися в рутині. Можу навести навіть приклад такої ініціативи. 1996 – рік прийняття Конституції України. Ми подали свої пропозиції до 49 статті. Однак, що реально подали до ВРУ працівники МОЗ не знали. В конституційну ніч всі знаходилися в стані напруженого очікування. На ранок уже були розчаровані. Склалося враження, що наші пропозиції ніхто не читав. З остаточної редакції 49 ст. було вилучене головне – лібералізація фінансування, розширення форм власності, т.п.
– Чи було усвідомлення і розуміння того факту, що коштів на медицину виділяється менше ніж потрібно?
– Звичайно було. Але піти у Кабмін і сказати: дайте грошей на медицину ніхто не наважувався. Це вважалося не коректно просити кошти, коли країна у складному стані. До того ж медикам не прийнято було ставити такі питання перед політичним керівництвом країни. За часів СРСР сформувалася певна культура взаємин між медичною та політичною елітою. Відповідно до цієї культури ставити завдання перед владою було не прийнято. Викривати якісь недоліки, також було не прийнято. Скільки грошей дали, стільки й дали. Значить так треба. Значить треба обходитися тим чим є.
На міжнародних конференціях всі намагалися один перед одним похвалитися раціональними підходами у організації медицини – мінімум коштів, максимум результату. Хоча на тих же конференціях ми отримували приголомшуючу інформацію, стосовно фінансування медицини у інших країнах. Й тут мова йде не про розвинені держави. Наприклад, Берег Слонової Кості (Кот-д’Івуар) витрачав на медичні потреби до 50% свого національного бюджету.
– Які ви бачили проблеми медицини на той час?
– Окрім занепаду матеріальної бази, це низька оплата праці медиків, очевидне для мене відставання від світового рівня медичних послуг, медичної техніки, медичної освіти. Виходячи з функціональних обов’язків, мусив бачити незадовільний стан первинного рівня медичної допомоги, які тримався лише на ентузіазмі старих кадрів.
– Наскільки мені пригадується ситуація у середині 90-х, індикатором кризи в медицині був жахливий стан стаціонарів. Пригадуються стерилізаційні бікси, у які закладалися два подертих халати, замість трьох нормальних, сорочка для пацієнток з декольте до лона. До речі, в дефіциті був звичайний кетгут. З метою економії шовного матеріалу доводилося вчитися в’язати голкотримачами. Може акцент на первинну допомогу був зроблений саме тому, що актуалізувати питання вторинного рівня, це все одно що напряму попросити кошти на медицину. А цього просто боялися?
– Щось у цьому безперечно є. Але головне – відсутність коштів.
– Проблеми первинного рівня можна було вирішити сімейною медициною?
– Звичайно ні. Я це зрозумів дуже швидко. Треба розуміти, що сімейна медицина, це не однорідний інститут. У США сімейний лікар – це організатор лікування сім’ї, порадник, який крім того сам вміє досить багато, і за це бере додаткові кошти. Це нянька, яка бавить багатих. У цій країні у 90-і роки лише 2% населення користувалися послугами сімейних лікарів. Зараз ніби більше. Зовсім інше розуміння сімейної медицини у сусідній Канаді, воно близьке до радянського дільничного терапевта. У Австралії, це ще інше.
– Тобто, у США сімейний лікар, це лікар еліти?
– Так. А хто міг дозволити собі платити за додаткові послуги ні за що? У мене був знайомий сімейний лікар зі США. І у день, і у ночі до нього могли подзвонити і запитати: чому у дитини проблеми зі стулом, чому на один день змістився менструальний цикл й таке інше. Такими запитаннями у довільному режимі можуть турбувати лікарів виключно заможні люди. Всім хто підтримує сімейну медицину у нас я рекомендував би піти до сімейного лікаря і отримати від нього допомогу. На сьогодні вітчизняний сімейний лікар часто-густо не може провести якісно аускультацію серця та легень, а це звичайні навички терапевта. Ще раз наголошую. Сімейний лікар у кожній країні різний. Все залежить від економічних реалій, розмірів та географічних особливостей країни, розвиненості інфраструктури, запитів населення тощо. Можу з впевненістю сказати, що той варіант сімейного лікаря, який готують в Україні нікому не потрібен.
– Можливо він не може бути іншої якості в наших умовах?
– Мабуть, що так. Сьогодні ринок перенасичений лікарями. Лікарі вчаться не в університетах. Лікарі вчаться у лікарів. Хто буде вчити сімейного лікаря основам хірургії чи акушерства, якщо хірурги не вчать молодих хірургів? Це я заявляю як хірург з більш як тридцятирічним стажем. Сьогодні той, хто не заплатив за право потрапити в операційну нічому не вчиться в інтернатурі.
– Ще раз. Лікар-інтерн спочатку платить «організаційний внесок» за інтернатуру по хірургії у кілька тисяч доларів, а потім ще змушений платити щоб його навчили робити апендектомію?
– Саме так і не інакше.
– А кому він платить, можете сказати?
– Як правило тому, хто володіє владою у відділенні: або завідувачу, або професору. Або іншим впливовим особам, неформальним лідерам, так би мовити.
– Ви можете пригадати рівень, з якими ви вийшли з інтернатури?
– Так, можу. За рік інтернатури у Житомирі, я зробив більше 100 апендектомій. Таку кількість операцій навряд чи робить хоча б один хірург у Вінниці. За інтернів мова взагалі не йде. А всі практичні навички у лікаря закладаються саме у молодому віці. Окрім апендектомії доводилось робити ще багато чого. Коли лікарю за 40, його уже пізно вчити азам хірургії.
– Коли виникла проблема якості підготовки інтернів і чи знав про неї МОЗ?
– Давайте почнемо ось з чого. За часів мого навчання в інституті лікарем хірургічної спеціальності міг стати лише той, хто мав можливість потрапити в інтернатуру по хірургії. В хірургію потрапляли не кращі. В хірургію потрапляли за іншими критеріями: статус, зв’язки, ресурси. Ось звідси починаються проблеми якості.
Далі. За останні 10 років роботи, а на пенсію я вийшов 2013 року, довелося побачити може одного, може двох лікарів, які прийшли з чітким прагненням стати фаховими лікарями за будь-яких обставин. Є певна кількість інтернів, які починають завзято, але швидко втрачають інтерес до навчання, оскільки усвідомлюють професійну безперспективність. Причиною погіршення якості є перенасиченість кадрами.
– Тобто, навіть за часів СРСР сироти, вихідці з дитячих будинків в хірургію не потрапляли?
– Ні, не потрапляли. Треба було мати батьків, і бажано таких батьків, які належали до господарсько-партійної номенклатури. Були звичайно винятки. Хірургічний фах можна було отримати відмінникам навчання, а тоді вони були справжні, або громадським активістам, якщо їх так можна назвати. Це активні комсомольці, учасники художньої самодіяльності тощо.
– Хірург, це було престижно?
– Так, у 1972 році, коли я виборював право стати хірургом, це було престижно.
– Що таке престижність у розумінні радянського посадовця? Повага, гроші, блага? Доступ на універсальну базу?
Все, що перераховане. Треба розуміти, що на той час купити тульчинські туфлі, була проблема. Карбованець хірурга мав іншу вартість, аніж карбованець працівника заводу. На нього значно більше можна було купити товарів та послуг. Більше того, карбованець хірурга був більш вартісний від карбованця терапевта. Окрім того, набирали обертів подяки лікарям. Вони не могли зрівнятися з сумами, які отримували терапевти.
– Коли в медицині інститут «блату» трансформувався в інститут «оргнізаційних внесків»? Або коли почали купувати право на хірургічну спеціальність за готівку? МОЗ знало про цю ситуацію?
– Думаю, що значно раніше, аніж це почало практикуватися масово. Справа у тому, що якщо посадовець цим не займається, йому важко в це повірити. Ця річ стала очевидною, коли її уже не можна було приховати. Для мене у 1996 році, такі речі ще не були очевидними. Я знав про домовленості, про блат, а про гроші (за право стати за операційний стіл) мені було не відомо.
– У 1996 році середня вартість інтернатури за престижними спеціальностями коливалась у межах 500 доларів. За працевлаштування треба було платити біля 2 000 доларів. Ці цифри були відомі МОЗ?
– Мені ні. Чи були вони відомі міністру, не знаю. Але однозначно можу сказати, що товарно-грошові взаємини при розподілі почали формуватися ще при СРСР. Не обов’язково розраховувалися готівкою. Можна було подарувати румунську стінку, німецькі меблі, шкіряну куртку, шубу й таке інше.
– В контексті нашої розмови пропоную трохи часу приділити невідомим сторінкам радянської медицини. Хочеться поговорити про приховані соціальні інститути, за допомогою яких, висловлюючись сучасною мовою, здійснювалося регуляторна політика в медицині. Цікаво було б почути про інститут партійного кураторства. Кажуть, що партійні куратори слідкували за всіма процесами в медицині. Вони, а не приймальна комісія, вирішували, хто має поступити цей рік на вступній кампанії, кого пора попросити на пенсію, кому дозволити стати хірургом, а кого пора притягнути до відповідальності. Вони були відповідальні за якість підготовки кадрів. Можливо збій відбувся саме в цій системі?
– Я знав безпосередньо людину, яка формувала списки кому можна, а кому ні розпочати навчання цей рік у медичному інституті. Навіть не впевнений, що ця людина з обкому партії щось запитувалася у ректора інституту хто поступить цей рік, а хто ні. Звичайно у ректора було право голосу, але воно було не вирішальне. Що стосується збою, то збій почався не у кураторів, а в партійному «хед-офісі».
– Що було в голові людини, котра складала список на вступ. За якими критеріями відсівалися зайві?
– Все було просто. Куратор керувався вказівками зверху. Ось партія сказала більше людей «від станка» або «від села», так і виконувалося. Як правило давалися чіткі кількісні рознарядки. Знаючи наперед ці рознарядки абітурієнти робилися дітьми робітників або селян, або ще когось.
– Ми можемо це назвати медичною політикою?
– Та ні, це швидше приклад реалізації принципів совкової ідеології. Медична політика безперечно була, але медики до її творення не мали ніякого відношення.
– Що можна було назвати медичною політикою і на що вона була спрямована?
– Політикою можна було назвати окозамилювання. Політика була спрямована на підтримання соціального спокою. Всі повинні залишатися задоволеними. Критерієм якості медичної допомоги була відсутність скарг від населення. І цьому дуже допомагала необізнанність населення і навіть лікарів. Залізний завіса, це реальність, а не байка.
– А з якою метою спускалися рознарядки на простолюдинів під час вступних кампаній. Було бажання продемонструвати доступність престижної медичної освіти ідеологічним опонентам?
– Думка ідеологічних опонентів комуністів менше всього цікавила. Вони більше переймалися внутрішніми проблемами. Такі речі робилися для того щоб зняти соціальну напругу в суспільстві, не допустити невдоволення мас та якихось протестів. Ну, й потрібно комусь було виконувати чорнову роботу, працювати дільничними педіатрами, наприклад.
– А що була загроза протестів? Чомусь вважалося, що всі усім були задоволені.
– Це помилка. Напруженість в суспільстві була постійна. Багато було не задоволених. В країні періодично фіксувалися спалахи локальних виступів. Комуністи їх дуже боялися, тому періодично йшли на якісь поступки, вдавалися до популізму, потім знову вдавалися до репресій. Це розгойдало систему від чого вона, зрештою, розвалилася.
– Сьогодні багато громадян покладають на МОЗ і на міністра якісь надії. Що б ви хотіли їм сказати?
– МОЗ, це виконавчий орган, він виконує політику. Політика залишається не змінною з радянських часів – всі мають бути задоволені. МОЗ прийняло ці умови, але у нього нічого не виходить і ніколи не вийде, оскільки в межах наявного фінансування цього зробити не можливо. Для того щоб всі були задоволені мало просто хотіти або примушувати всіх посміхатись. Це розуміли навіть в тоталітарній країні, якою був СРСР.
Потім. Не треба забувати, що МОЗ це структура, яка створена політичною владою для реалізації корупційних схем. Хто буде заважати виконанню цих функцій там працювати не буде.
Для того щоб працювати міністром треба робити дві речі: не просити грошей на медицину і не заважати корупційним схемам. Якщо хоча б одна з вимог не буде виконуватися, міністра приберуть. Ось і все. Думаю, достатньо інформації для тих, хто щось очікує.
У МОЗ має бути одна функція – виконання медичних програм. Але ці програми мають прийматися не ВР України, і не мають бути заточені під корупційні схеми. Програми мають бути адекватні і прийматися медичною спільнотою та громадянами. Однак це стане можливим лише після переходу з аморфної речовини у визначені структури – професійні асоціації, товариства пацієнтів тощо.
