Нещодавно в «КиївЕкспоПлаза» відбулася непересічна подія – вперше політик вищого дивізіону, який має реальні шанси стати президентом виявив інтерес до охорони здоров’я. У Києві 23 листопада В рамках «Нового курсу» народний депутат Юлія Тимошенко провела загальнонаціональний форум під назвою «Нова соціальна доктрина». Програма форуму поділялася на ІІІ частини: «вступ», «питання освіти, науки та культури» та «проблеми охорони здоров’я, соціального забезпечення та екології». Юлія Володимирівна працювала на форумі цілий день і модерувала усі секції.
Спікерами панелі виявилися відомі експерти та громадські діячі, які проявляли протягом останніх років вищий чи нижчий рівень опозиційності до нинішнього медичного курсу уряду Порошенка-Гройсмана. Це Семен Глузман, Костянтин Надутий та Віктор Чумак. Несподіванкою, хіба, була присутність голови комісії з питань реформування системи охорони здоров’я громадської ради при МОЗ, викладачки школи охорони здоров’я Києво-Могилянської академії Зоряни Черненко.
Статус «національний»
Усі заходи, які проводяться у рамках «Нового курсу» мають статус національних, тобто надпартійних зібрань. Це дуже правильний технологічний крок. По-перше, такий підхід дає можливість залучити до роботи найкращих експертів, по-друге, демонструє політичну зрілість, яку теоретично мав би оцінити істеблішмент та електорат. Однак, перебуваючи у полоні «національного» мислення, не слід забувати про позицію власне «Батьківщини». Наприклад, було б дуже цікаво дізнатися про суто партійне бачення проблем охорони здоров’я, а також дізнатися чим займалася «Батьківщина» як мінімум останніх 4 роки з медичного питання. Доречно у цій ситуації також було б згадати і про бюджетні кошти, які виділені в рамках прийнятого нового закону про фінансування парламентських партій. Отже, варто звернути увагу на те, що усі чотири спікери панелі з охорони здоров’я не мають ніякого відношення до «Батьківщини» і виховані за кошти інших політичних чи неполітичних структур.
Популізм
Значна частина вступної промови Тимошенко до «Нової соціальної доктрини» була присвячена тлумаченню популізму. У такій спосіб Юлія Володимирівна намагалася убезпечити себе від очікуваної критики опонентів та відвертих ворогів. Це був не експромт, а ретельно підготовлена доповідь у якій ініціаторка форуму зазначила, що популізм походить від латиського «populus» і означає ніщо інше як служіння людям. Натомість «populus» в українському контексті стало мантрою корупціонерів (виділимо це слово). «Для власного комфорту для виправдання бездіяльності своїх деструктивних дій стосовно людей політики, які сьогодні правлять, придумали спеціальний відлякуючий термін на все добре, що можна зробити для людини. Будь-який крок до справедливості, рішення в інтересах людини оголосили найстрашнішим первородним гріхом – популізмом. Хочеш знищити гуманну ідею назви її популізмом. Хочеш дискредитувати будь-кого, хто став на сторону людей оголоси його популістом» – відзначила ініціаторка загальнонаціонального форуму.
Для більшої переконливості Тимошенко згадала Махатма Ганді, Мартіна Лютера Кінга та Левка Лук’яненка, додавши, що популістичні мрії змінюють світ та стають загальнолюдськими гуманістичними ідеями цивілізації.
Спіч про популізм виглядав переконливо, але на жаль Юлія Володимирівна не зрозуміла, що її звинувачують не в гуманізмі, а вона не може себе ставити в один ряд з Махатмою Ганді, Мартіном Лютером Кінгом та Левком Лук’яненком. Не може, тому що ці люди жертвували своїм, а не чужим і тим більше не здобутим у сумнівний спосіб, і якщо хтось з них був ув’язненим або зазнавав переслідувань, то зазнавав їх за ідею, а не за авантюризм (це про газові контракти). Насправді злі корупціонери звинувачують Юлію Володимирівну зовсім в іншому, а саме:
- у примусі їх до збільшення поповнень бюджету з корупційних схем на соціальні програми, які мають на меті не лише допомогти знедоленим, але й сформувати соціальну базу для перебування у владі Тимошенко;
- внесення хаосу у корупційну діяльність та спроби її монополізувати.
Для того, аби зняти ці звинувачення потрібно реальними діями продемонструвати відмову від корупційного живлення. Й тому Тимошенко треба наводити приклад не з Махатмою Ганді, а швидше з Лі Куан Ю – авторитарним творцем сінгапурського економічного дива, який відмовився від корупційного живлення та забезпечив у законний спосіб ув’язнення урядовців з свого найближчого оточення. Поки Юлія Володимирівна у корупційному плані виглядає, скажемо так, не дуже бездоганно.
«Сухий залишок» дискусійної панелі
Не применшуючи значення виступів всіх «медичних» спікерів панелі з охорони здоров’я форуму «Нова соціальна доктрина», ключовим виявився спіч Зоряни Черненко. Її промова не була якоюсь особливою, просто вона одночасно підвела підсумки більш як двадцятирічної реформаторської діяльності, спрямованої на пошук грошей для медичної допомоги людям, та дуже чітко окреслила вектор подальших дій ймовірного президента країни.
Підсумок виявився простий: не минуло й двадцяти років як до представників вищого дивізіону української політики прийшло розуміння, що за умов нинішнього податкового навантаження та провалу більш як двадцяти страхових законопроектів з загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування запровадження нового цільового податку на «страхову медицину» – неможливо. Але Зоряна Черенко та Юлія Тимошенко прийшли до висновку, що альтернативі «страховій медицині» не існує, оскільки досвід Великобританії показує, що обрана Україною бюджетна модель, по-перше, на дає можливості забезпечити фінансами весь необхідний об’єм медичної допомоги, по-друге, через «інститут очікування» вона виштовхує громадян у приватно-комерційний сегмент охорони здоров’я. Тому Україні потрібна страхова модель. Вона і у повній мірі забезпечить грошима і не буде залазити до кишені пацієнта.
Однак для запровадження страхової моделі потрібно провести реформу податкової системи для того, аби зменшити податкове навантаження на суб’єкти підприємницької діяльності. За півроку до виборів треба все ретельно обговорити, але так щоб виборці повірили у серйозність намірів, і розпочати новий, треба розуміти також як мінімум двадцятирічний, реформаторський цикл спрямований на податкову реформу та синхронізацію її з фінансуванням охорони здоров’я.
У пошуках моделі
Мабуть, в Україні важко знайти іншу сфери, де б реформатори так вперто шукали модель. Не шукають моделі ні економісти, ні військові, ні освітяни. Це не означає що моделі не існують і ними не користуються. Наприклад, у країнах з розвиненою ринковою економікою склалися різні моделі банківських систем. Вони відрізняються характером взаємовідносин банків з корпоративним сектором економіки, ступенем спеціалізації кредитних організацій.
За характером взаємовідносин банків з промисловістю розрізняють дві моделі: відкритого ринку та корпоративного регулювання. За першої моделі між банками і корпораціями немає тісних і стійких зв’язків. Корпорації можуть користуватися банківськими послугами одночасно в декількох банках. Останні не надають переваги економічним суб’єктам за принципом «наш клієнт». Така модель сформувалася в США, де не практикується встановлення тісних і ексклюзивних економічних взаємовідносин банків з промисловістю. У законодавчому порядку до 1999 р. банкам заборонялося набувати у власний портфель корпоративні цінні папери і здійснювати посередницькі операції з ними. Для залучення додаткового капіталу корпорації частіше вдаються до облігаційними позиками, ніж до банківського кредиту.
Для моделі корпоративного регулювання, навпаки, характерно наявність тісних, тривалих зв’язків між банками і корпораціями. Банки можуть виступати і як прямі акціонери підприємств, і як депозитарії акцій дрібних акціонерів, які передають банкам ще й право свого голосу. Це підвищує роль банків у створенні та діяльності корпорацій, у підтриманні їх фінансової стійкості. Така модель банківської системи склалася в Німеччині і Японії.
Також існують різні моделі регулювання і контролю за діяльністю банків. В одних країнах регулюючі та наглядові функції щодо банків виконує центральний банк, в інших вони покладені на спеціальні державні органи (наприклад, у Франції – на Банківську комісію). Є держави, де діяльність комерційних та інших банків контролює і регулює міністерство фінансів.
В Україні постійні проблеми із банківською системою, але ми ніколи не обговорюємо моделі банківських систем. Ми обговорюємо політику регулятора, політику комерційних банків. Це абсолютно логічно, оскільки політика – це напрямок і це наміри. Якщо наміри голови Нацбанку допомогти президенту країни стати мільярдером на валютних спекуляціях, то яка різниця яку регуляторну модель ви оберете? Якщо намір комерційного банку зібрати депозити і відкрити кредитні лінії своїм знайомим та родичам й втекти з грошима за кордон, а наміри вищої політичної влади прикрити злочинців, то до чого тут модель відкритого ринку, корпоративна модель чи ще якась інша модель і до чого тут, хто здійснює наглядові функції – Мінфін чи Нацбанк?
Така сама ситуація і з британською моделлю Беверіджа в охороні здоров’я. Бюджетних коштів у ній не вистачатиме ніколи, якщо політикою уряду буде «не заплатити за медичну допомогу». А витіснення пацієнтів у приватні клініки відбувається не тому що обрана якась не та модель, котра фінансується бюджетними коштами, а тому що влада допускає очікування в черзі, наприклад, до 4 місяців. Тобто штучно підтримує дефіцит кадрів через «співпрацю» з професійними асоціаціями.
В СРСР також відбувалося фінансування бюджетними коштами, але норматив очікування на прийом до спеціаліста дорівнював 1 добі. Якби цей термін сягав хоча би 1 місяця, то навіть при загрозі кримінального переслідування у Радянському Союзі відкривалися б підпільні приватні клініки.
Страхова модель так само має черги очікування, брак коштів і високу частку видатків на власне утримання. Не треба про це забувати.
Моделі фінансування охорони здоров’я та фіскальна політика.
Модель фінансування є природним походженням економічної філософії суспільства та фіскальної політики держави. У Сполучених Штатах фінансування охорони здоров’я визначається принципом: ось вам гроші і лікуйтесь так, як вважаєте за потрібне. При фіскальному відсотку ВВП 25-29% так звана ліберальна модель є абсолютно органічною. Страхова модель не виникає за бажанням підкріпленим законом про страхування. Страхова модель можлива за умов введення у податкову систему спеціального податку на охорону здоров’я. Якщо цього зробити не можна, то ні про яку страхову модель говорити не доводиться. У такому випадку альтернативі бюджетної моделі просто не існує. В Україні усім відомий ЄСВ (єдиний соціальний внесок) не можуть запхати у податкову систему, але при цьому говорять про якусь страхову медицину.
Позиція прихильників страхової моделі взагалі є унікальною. Фіскальний відсоток ВВП складає мінімум 43% ВВП. Дані відкритих джерел за 2016 рік говорять про 52%, тобто держава зібрала все що можна і ще трошки, але на охорону здоров’я вона не може «випустити з рук» – дати те, що потрібно (5% ВВП), і, до речі уже закріплено в законі Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення. Це приблизно 160 млрд грн., що майже удвічі більше, аніж виділяється сьогодні. Для того, щоб виконати закон, прихильники страхування мають розуміти, що потрібно віддати платникам податків «на руки» 60-80 млрд грн., а потім щоб ці гроші повернулись у вигляді спеціального податку у квазідержавний страховий фонд.
Для розуміння того, про що йдеться, коли пропонується знизити податкове навантаження варто подивитися на структуру доходів державного бюджету за 2017 рік та згадати про ставки податків на прибуток для підприємств та на доходи фізичних осіб (ПДФО).
Податок на прибуток підприємств формує 8,44% бюджету і складає 70 млрд грн., податок на доходи фізичних осіб формує 9,46% бюджету і складає 75 млрд грн.. Ставки цих податків в нашій країні складають однакову цифру – 18%. Тобто для того, аби ввести в податкову систему спеціальний податок для охорони здоров’я і додати 70 млрд грн. необхідно або скасувати податок на прибуток підприємств взагалі, або переполовинити ставки податків на прибуток та ПДФО (9%), а потім докласти зусиль, щоб платники податків сплатили спеціальний медичний податок. Ідея трансформувати частку універсального акцизу, яким є ПДВ у медичний податок, думаю, є ще божевільнішою.
Отже, бюджетна модель фінансування охорони здоров’я – це індикатор вичерпаності фіскальних можливостей держави, а виведення ЄСВ за межі податкової системи і «зарплати у конвертах» – це прямий показник деградації державної системи.
Будь-який рух у напрямку покращення фінансування охорони здоров’я неодмінно негативно позначатиметься на фінансуванні роздутої армії споживачів бюджетних коштів, яка складається з поліції, прокурорів, спецслужб, різних службовців тощо. Надмірна роздутість армії силовиків та чиновників, які при виконанні своїх безпосередніх обов’язків давно уже нагадують клоунів, пояснюється тим, що їх головною функцією є обслуговування влади, а не виконання правоохоронних чи інших суспільнопотрібних функцій. Питання полягає у тому чи готова Юлія Володимирівна відмовитись від фінансування системи, яка завжди всім президентам допомагала утримуватись при владі і обміняти це фінансування на звичайну любов народу за охорону здоров’я. Відповіді на це питання на сьогодні немає. Поки все показує на те, що Юлія Володимирівна готова добитися цієї любові за рахунок зниження ціни на газ. Вона вміє робити і їй цього може виявитися цілком достатньо.
Щодо охорони здоров’я, то цілком прагматично продовжити політику чергового десятирічного реформування тільки тепер уже з байками про податкову реформу, продовжуючи утримувати армію силовиків, котрі виконуватимуть функцію забезпечення утримання при владі.
Висновок. Реформу охорони здоров’я треба проводити не синхронно з податковою реформою (ніхто не каже, що вона не потрібна, передусім в частині «оптимізації» оподаткування та виведення капіталу в офшори), а з реформою всієї правоохоронної системи. До речі, а що там у суспільному договорі про це все говориться?
