1

Программа современной трансформации системы здравоохранения в Украине «От дезинтеграции к системному подходу в здравоохранении»

Вторая версия, исправленная и дополненная. (Предыдущая версия была опубликована 10 июня 2019 на сайте Хвиля.)

Данная работа является результатом объединения усилий коллектива портала «Триггер» (Анатолий Якименко, Владимир Савченко, Андрей Набоков, Наталья Безмен) и Екатерины Амосовой, побудившей нас систематизировать наши выводы и наработки.

Также к работе над Программой  присоединились Игорь Писаренко, Виктор Чумак, Роман Химич, Андрей Шаповалов, Наталья Глоба, Роман Пукало и ряд других.

Нами были использованы выводы участников Круглого стола по проблемам трансфузиологии и предложения “Ukrainian Diabetes Federation” по поводу институционализации прав пациентов (благодарим Ларису Вахненко и Валентину Очеретенко за предоставленные материалы).

 Мы благодарны Константину Надутому и Украинскому медицинскому экспертному сообществу за принципиальную позицию и последовательное отстаивание идеи независимого медицинского самоуправления. Мы полагаем, что наша Программа написана с учетом духа и буквы разработанной УМЭС Концепции непрерывного совершенствования Национальной системы здравоохранения и не противоречит ей.

Трансформация системы здравоохранения — это реформа чувствительной социальной сферы, затрагивающая национальную безопасность и интересы каждого.

Невозможно принять текущие дезинтеграционные процессы в системе здравоохранения или исходить из того, что их следует продолжать. Вместо этого мы считаем необходимым предложить такую программу трансформации системы здравоохранения, которая позволит преодолеть хаос и ответить на большинство стоящих перед нами вопросов и вызовов.

Считаем уместным процитировать ВОЗ, описание трансформации систем здравоохранения в постсоветских странах:

 «Переходный период сопровождается резким снижением основных показателей состояния здоровья населения:

  • Сокращение предполагаемой продолжительности жизни (почти на 15 лет меньше по сравнению со странами Западной Европы).
  • Значительная распространенность заболеваний органов кровообращения и дыхания, бронхита, бронхиальной астмы, инфекционных болезней.
  • Рост бедности, приводящий к повышению спроса на медико-санитарную помощь и к снижению ее доступности.
  • Низкий уровень финансирования здравоохранения.
  • Недостаточный охват населения медицинским страхованием или системами возмещения стоимости лекарств означает увеличение расходов населения на лечение.

В то же время происходит фундаментальная перестройка здравоохранения.

Цель реформ (с точки зрения ВОЗ):

  • внедрение систем медицинского страхования, основанных на оплате страховых взносов из налогов;
  • внедрение новых систем оплаты медицинских услуг;
  • децентрализация;
  • приватизация;
  • сокращение мощностей;
  • признание за пациентом права выбора.

Без финансового стимулирования невозможны реструктуризация и функциональное реформирование системы здравоохранения. Реально эти изменения происходят в условиях сокращения финансирования, когда необходимо добиться большего меньшими средствами. Это требует внедрения эффективных стратегий, которые позволили бы изменить тревожные тенденции и предотвратить переход здравоохранения в высокозатратную категорию.

Претворение в жизнь этих реформ требует значительных инвестиций и пристального внимания со стороны организаторов здравоохранения».

Разработанный нами проект «Программы современной трансформации системы здравоохранения в Украине» предлагается вниманию политиков, политических партий и общественных организаций.

Дисклеймеры:

  1. Мы не подвергаем сомнению, что трансформация системы здравоохранения необходима. На наш взгляд это следует зафиксировать отдельно, чтобы сразу же пресечь любые попытки обвинить нас в том, что мы против реформ как таковых или мечтаем вернуться к прошлому.
  2. Целью реформ не может быть секвестр расходов государственного бюджета или удовлетворение интересов внешних игроков в ущерб интересам и здоровью населения Украины. В своих дальнейших положениях мы исходим из постулата, что Правительство и Парламент действуют в интересах населения страны.
  3. Мы не ставим целью этого проекта ответить еще и на вопрос как добиться выполнения предыдущего пункта и обеспечить деятельность политического истеблишмента и Правительства в интересах населения страны.
  4. Описание переходных положений и способов перехода от «сейчас» к «должно быть» не есть основная задача данного проекта. Мы понимаем, что описав систему такой, какой мы ее видим и показав некоторые пути решения насущных проблем, мы тем не менее далеко не исчерпали все насущные вопросы переходных положений. Ответы на них должны быть предметом отдельной работы. (Поэтому претензии в духе «нет программного обеспечения», «нет специалистов», «нет денег», «разворуют», «не компетентны» — не принимаются.)
  5. Мы не считаем работу над проектом завершенной и исчерпывающей — напротив, мы заведомо согласны, что проект потребует последующей доработки в рамках созданной для этого рабочей группы (после того как запрос на это будет сформулирован). На данный момент все желающие принять участие в доработке проекта и подготовке его второго издания, исправленного и доработанного, имели возможность взаимодействовать сетевым образом и сделали это.

Программа современной трансформации системы здравоохранения в Украине «От дезинтеграции к системному подходу в здравоохранении»

Основные направления деятельности и разделы Программы:

  1. Разработка основ государственной политики в сфере здравоохранения.
  2. Создание системы медицинского самоуправления. Справедливая оплата труда медицинских работников и нормирование нагрузки.
  3. Стандартизация медицинской помощи.
  4. Многоканальное финансирование и вопросы участия пациентов в финансировании медицинской помощи. Вопросы медицинского страхования.
  5. Преодоление дезинтеграционных процессов в системе здравоохранения. Процессный менеджмент.
  6. Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи.
  7. Профилактика заболеваний и создание эффективной Службы общественного здоровья.
  8. Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов как пример отрасли здравоохранения, невозможной без интегрального мультидисциплинарного подхода.
  9. Вопросы контроля качества оказания медицинской помощи, качества медикаментов и биологических препаратов, ответственности медицинских учреждений, врачей и пациентов.
  10. Создание эффективной системы медицинского и последипломного образования.

Стратегические цели Программы и, шире, системы здравоохранения:

  • улучшение качества жизни;
  • укрепление здоровья и профилактика заболеваний;
  • увеличение продолжительности жизни;
  • увеличение продолжительности активных и здоровых лет жизни;
  • рост рождаемости;
  • прекращение оттока населения из страны.

Укрепление здоровья — это «процесс, дающий людям возможность усилить контроль за состоянием своего здоровья и улучшить его» (ВОЗ, Оттавская Хартия по укреплению здоровья, 1986 г.).

Согласно определению ВОЗ, здоровье — это «состояние полного физического, душевного и социального благополучия», а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Таким образом, здоровье — это социальные и личные ресурсы, а также физические возможности.

Здоровье — это ресурс для повседневной жизни. В процессе укрепления здоровья можно накопить некий потенциал, позволяющий человеку справляться не только с трудностями, возникающими в повседневной жизни, но также быть менее подверженным риску заболеть, а значит, способным противостоять заболеванию или симптомам либо бороться с ними.

Заболевание — это неоднозначное понятие, это то, чего человек желает избежать. Существует различие между популярным пониманием/концепцией заболевания, оценкой симптомов, с одной стороны, и профессиональным понятием заболевания (болезни) — с другой. Эти две концепции не обязательно перекликаются друг с другом. Можно чувствовать себя больным при отсутствии биомедицинских подтверждений.

Приоритеты:

  1. Доступность медицинской помощи для населения в рамках интегрированной системы здравоохранения.
  2. Своевременная и эффективная ургентная медицинская помощь.
  3. Процессный менеджмент — создание работающей системы медицинской логистики и маршрутов пациентов.
  4. Децентрализация закупок медицинского оборудования, расходных материалов, медикаментов и биологических препаратов.
  5. Национальная система стандартов оказания медицинской помощи.
  6. Создание условий для формирования работоспособных и независимых организаций медицинского самоуправления.
  7. Независимая служба медицинской статистики.
  8. Работающая система противоэпидемического надзора.
  9. «Система здравоохранения, дружественная человеку».
  10. Защита и баланс прав пациентов и медицинских работников.

Задачи Программы трансформации системы здравоохранения, направленные на достижение стратегических целей:

  • Разработка и принятие политики организации системы здравоохранения и обеспечение в ее рамках слаженной работы государственных и негосударственных организаций.
  • Выделение приоритетных программ и направлений, которые должны быть профинансированы в полном объеме и в первую очередь.
  • Преодоление кадрового кризиса в системе здравоохранения.
  • Создание условий для появления независимого и работоспособного медицинского самоуправления.
  • Урегулирование вопросов повышения оплаты труда медицинских работников и нормирования их нагрузки.
  • Стандартизация медицинской помощи: разработка и утверждение национальных протоколов (преимущественно путем адаптации зарубежных) и стандартов оказания медицинской помощи.
  • Создание независимой службы медицинской статистики.
  • Обеспечение защиты персональных данных пациентов.
  • Тарификация медицинских вмешательств.
  • Определение предельного объема финансирования каждого случая медицинской помощи за счет государства, до достижения которого сооплата взыматься не может (или фиксированного процента финансовой нагрузки, больше которого не может быть переложено на плечи пациента с указанием источников финансирования остальной части платежа).
  • Введение нормы прибыли для осуществляемых в рамках национальных протоколов манипуляций, частных клиник и страховых компаний, предоставляющих или финансирующих медицинские услуги в рамках государственных программ и с привлечением средств государственного бюджета.
  • Бездефицитность медицинских бюджетов, обновление и развитие отрасли благодаря многоканальной и многофакторной системе финансирования медицинской помощи.
  • Формирование системы налоговых стимулов и льготных кредитов под государственные гарантии в случае инвестиций в оснащение коммунальных/муниципальных медицинских учреждений или участия местных органов власти и ОТГ в их содержании.
  • Популяризация участия меценатов и благотоворителей в финансировании оснащения и функционирования медицинских учреждений.
  • Внедрение процессного менеджмента: формирование интегрированной системы с выстроенными маршрутами пациентов и взаимосвязями между лечебными учреждениями.
  • Обеспечение населения доступной, своевременной и эффективной ургентной медицинской помощью, включительно со стационарным этапом.
  • Создание университетских клиник и перенос медицинской науки в независимые медицинские университеты.
  • Формирование системы противоэпидемического надзора с целью предупреждения и своевременного реагирования на эпидемические угрозы.
  • Обеспечение населения доступом к препаратам крови согласно потребностям.
  • Введение современных методов и жестких стандартов тестирования препаратов крови с целью передачи трансмиссивных заболеваний.
  • Обеспечение доступа к медицинской помощи и ее доступности для хронических больных, а также пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных и дорогостоящих методах лечения.
  • Увеличение доступности современных высокотехнологичных методов лечения (кардиохирургия, гемодиализ, трансплантация органов и биологических материалов, протезирования и т. п.).
  • Признание права граждан на человеческое достоинство перед лицом невыносимых страданий и самой смерти и обязательства сделать всё возможное, чтобы облегчить людям страдания, обусловленные хроническими и терминальными состояниями (обеспечение прав на эффективное обезболивание и на паллиативную помощь).
  • Обеспечение населения эффективной и доступной медикаментозной медицинской помощью в необходимом объеме.
  • Принятие легитимной и универсальной системы стандартизации обращения лечебных средств.
  • Формирование работающей системы реимбурсации лекарственных средств, обновление списка лекарств, подлежащих реимбурсации с приоритетом медикаментам с доказанной эффективностью.
  • Децентрализация закупок медикаментов, оборудования и расходных материалов.
  • Воссоздание отечественного производства вакцин и биологических препаратов.
  • Принятие закона о лоббизме.
  • Стандартизация и контроль качества лабораторной диагностики.
  • Введение в практику стандартов надлежащей аптечной практики.
  • Создание системы фиксации побочных эффектов и осложнений медикаментозной терапии и вакцинации.
  • Разработка и внедрение системы контроля качества и ответственности медицинских учреждений, медицинских работников и пациентов.
  • Внедрение системы страхования ответственности медицинских учреждений и медицинских работников.
  • Развитие отечественной медицинской науки и медицинских инноваций в стенах медицинских университетов и медицинских клиник.
  • Создание и поддержание работы эффективной современной системы медицинского и последипломного образования.

Основные индикаторы: критерии выполнения задач и достижения заявленных целей:

1) Демографические показатели и показатели миграции — как критерии качества и доступности медицинской помощи, а также доверия населения к системе социальных гарантий и перспективам государства:

  • ожидаемая продолжительность жизни с разбивкой по демографическим поло-возрастным когортам — рост показателя;
  • ожидаемая продолжительность здоровых активных лет жизни — рост показателя;
  • количество дополнительных лет жизни, которые получает средний пациент при взаимодействии с системой здравоохранения — рост показателей;
  • рождаемость — рост показателя;
  • смертность, с учетом различных видов смертности (детская и младенческая, материнская смертность, смертность от инфекционных и неинфекционных заболеваний, отдельно по каждому виду заболеваний — особенно сердечно-сосудистых, бронхо-легочных и онкологических) — снижение показателей;
  • отток населения из страны — медицинских кадров и населения в целом (в том числе из-за невозможности получить внутри страны высокотехнологичную медицинскую помощь) — снижение показателей.

2) Показатели заболеваемости и нетрудоспособности — как критерии качества диагностики и лечения, а также доступности и своевременности медицинской помощи:

  • выявление заболеваний, особенно — онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических расстройств — рост показателей;
  • выявление симптомов заболевания на ранних стадиях в целях сокращения его длительности и улучшения прогноза — рост показателей;
  • снижение количества запущенных и поздно выявленных случаев;
  • снижение количества рецидивов заболевания и переходов в хроническую форму
  • снижение количества осложнений заболеваний;
  • снижение случаев инвалидности в результате заболеваний;
  • снижение количества случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

3) Индикаторы доступности медицинской помощи, эффективности процессного менеджмента и медицинской логистики (в дополнение к перечисленным в пункте 2) — рост показателей:

  • обеспеченность населения медицинскими работниками (отдельно по каждой позиции — врачи, узкие специалисты, медицинские сестры и т. д.);
  • своевременность консультаций узких специалистов;
  • своевременность направления на оперативное или стационарное лечение;
  • обеспеченность медицинских учреждений оборудованием, расходными материалами и медикаментами для выполнения стандартов медицинской помощи;
  • количество лекарственных средств, подлежащих реимбурсации;
  • количество оперативных вмешательств;
  • промежуток времени, за который осуществляется транспортировка ургентного пациента в больницу/отделение интенсивного лечения;
  • количество осуществленных в течение «золотого часа» сосудистых интервенционных вмешательств при инфарктах и острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • доступность эффективного обезболивания и паллиативной помощи;
  • количество своевременно выставленных показаний к трансплантации;
  • количество осуществленных трансплантаций органов и тканей;
  • количество людей, выезжающих из страны, потому что здесь они или их близкие не могут получить медицинскую помощь — снижение показателя;
  • процент официальной сооплаты со стороны пациента к общей стоимости вмешательства — как индикатор доступности медицинской помощи — снижение или выполнение фиксированного показателя.

4) Индикаторы эффективности системы противоэпидемического надзора:

  • снижение бремени инфекционных заболеваний (по каждой из нозологий — заболеваемости, смертности, летальности, случаев хронизации, количества случаев заболеваний в организованных коллективах и т. д.);
  • охват вакцинацией, своевременность проведения вакцинации — рост показателей;
  • снижение числа случаев передачи трансмиссивных инфекций при переливании крови и ее компонентов;
  • снижение числа случаев внутрибольничных инфекций.

5) Индикаторы эффективности внедрения Надлежащей аптечной практики (НАП):

  • эффективность и безопасность рекомендуемых пациенту ЛС;
  • наличие препаратов;
  • знание препаратов/продукции сотрудниками;
  • доступность и наличие фармацевтов;
  • число больных, проконсультированных без продажи им медикаментов;
  • зарегистрированный объем продаж препаратов первого выбора по соотношению к общему объему продаж в том же районе;
  • сколько пациентов было направлено к врачам для медицинского консультирования?
  • восприятие клиентом аптеки как учреждения, куда нужно обращаться за советами по самолечению;
  • удовлетворенность клиента консультированием по самолечению;
  • изменение потребления определенных лекарственных средств.

6) Индикаторы удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и индикаторы мотивированности медицинских работников:

  • удовлетворенность населения (по данным социологических опросов) состоянием системы здравоохранения и доступом к медицинской помощи — рост показателей;
  • процент доверяющих системе здравоохранения в целом и медицинским работникам в частности — рост показателей;
  • количество судебных исков против медицинских учреждений и медицинских работников;
  • количество отказов Национальной службы здоровья Украины по причине несоответствия медицинских услуг стандартам оказания медицинской помощи;
  • стоимость страхования ответственности клиник и медицинских работников — снижение показателя;
  • количество пациентов, отдающих преимущество зарубежным клиникам — снижение показателя;
  • выполнение медицинскими учреждениями табеля наличия необходимого персонала — рост показателя;
  • кадровый дефицит и необходимость привлечения кадров из-за рубежа — снижение показателей;
  • отток медицинских кадров из страны — снижение показателей;
  • рост привлекательности профессии — по данным социологических опросов и ориентируясь на конкурсы в медицинские учебные заведения;
  • процент выпускников медицинских учебных заведений, выбирающих заниматься профессиональной деятельностью, в том числе в Украине — рост показателей;
  • количество случаев профессионального выгорания или отказа от продолжения медицинской деятельности — снижение показателей;
  • наличие и/или доля неформальной сооплаты со стороны пациента — снижение параметра.

 

  1. Основы государственной политики в сфере здравоохранения

А. Общие положения:

1.1 Мерой того, что реформы идут в правильном для Украины направлении есть достижение измеряемых целевых показателей (как, например, рост продолжительности активных лет жизни и снижение смертности, рост рождаемости и снижение бегства из страны человеческого капитала) а также удовлетворенность граждан происходящими процессами.

Нигде и никем не было показано, что выбранный курс реформы здравоохранения — правильный и единственно возможный. Также мы акцентируем внимание, что он не был как следует обсужден и поддержан обществом. Напротив, новую систему ОЗ населению спускают не просто сверху, но еще и во многом извне, под давлением международных доноров, различных организаций и даже иностранных послов. При этом по умолчанию принято считать, что все эти внешние игроки руководствуются нашими интересами.

1.2. Конечной ценностью в системе должно быть то, что считает ценностью основная масса пациентов, как текущих, так и потенциальных. Конечной ценностью являются дополнительные годы жизни, которые дает взаимодействие с системой, более высокий уровень здоровья и большая трудоспособность. Именно за это имеет смысл конкурировать. Именно это — цель конструирования и содержания системы. Борьба за государственное финансирование, которую подразумевает нынешние действия реформаторов — не может быть настоящим объектом конкуренции.

1.3. Условием продолжения реформы системы здравоохранения должны быть недопущение роста смертности и заболеваемости, а также снижения доступа к медицинской помощи.

1.4. Для этого необходимо резко увеличить финансирование здравоохранения. Ресурсов в здравоохранении должно быть столько, чтобы врач не пытался экономить на конкретном пациенте. Это важнейшее условие выживания всей нашей системы здравоохранения в целом.

1.5. Политика Государства в области здравоохранения должна учитывать и включать в себя финансовые договоренности между всеми участниками процесса (включая штрафные санкции за невыполнение своих финансовых обязательств).

Б. Определение и разделение функций государственных органов:

Закон Украины Про центральные органы исполнительной власти Ст. 6: «Министерство есть центральный орган исполнительной власти, который обеспечивает формирование и реализацию государственной политики в одной или нескольких определенных КМ Украины сферах, проведение которых возложено на КМ Украины Конституцией и законами Украины».

1.6. Определение и разделение функций МОЗ и Комитета ВР по вопросам здравоохранения

Описание проблематики:

— За достижение целевых показателей, недопущение неприемлемых издержек (роста смертности, роста числа случаев инфекционных заболеваний, потери доступа к медицинской помощи каких-либо групп населения), а также за работоспособность системы ОЗ в процессе реформирования ответственность должно нести профильное министерство.

Сейчас у нас сложилась ситуация, когда МОЗ направляет и формирует политику — в том числе изобретает «реформы», но при этом ни за что не отвечает. Издержки? А почему бы и нет, если никакой ответственности не предусмотрено? Эту ситуацию нужно менять первоочередным образом.

— Типичной ситуацией для Украины является антагонизм МОЗ и профильного Комитета Верховной Рады.

Если функция предложения реформирования, по сути законодательная инициатива, присвоена МОЗ, тогда чем, в таком случае, занимается профильный Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения? Насколько продуктивен такой антагонизм? Если речь идет о блокировке откровенно вредных или сомнительных инициатив МОЗ, то логично, что продуктивен. Однако в нормальной, здоровой, ситуации, когда Правительство и Парламент не воюют друг с другом, а сотрудничают в интересах избравших их граждан, МОЗ и Комитет должны работать на благо, а не блокировать друг друга.

Варианты разрешения ситуации:

1.6.1. Центром реформаторской инициативы становится Комитет ВР, Министерство Здравоохранения в таком случае занимается тем, чем и должно заниматься органу исполнительной ветви власти — готовит подзаконные акты и процедуры воплощения инициатив Комитета как представителя законодательного органа власти. Также МОЗ рапортует о ходе реформ и отвечает за то, чтобы в их процессе не была потеряна работоспособность системы здравоохранения, как в целом, так и ее отдельных частей. В случае, если инициативы Комитета представляют угрозу для работоспособности Системы ОЗ — Министерство может аргументированно возражать и предлагать варианты решения проблемы.

1.6.2. Центром реформаторской инициативы становится МОЗ (то есть все остается как сейчас, сам продуцирует реформаторские шаги — сам инициирует рассмотрение и принятие ВР необходимых в таком случае законов, готовит подзаконные акты и затем сам внедряет предложенные им шаги). Обращаем внимание, что этот вариант противоречит принципу разделения властей и подразумевает конфликт интересов. В таком случае функцией Комитета ВР по здравоохранению становится контроль соответствия инициатив реформаторов духу и букве Конституции Украины и недопущение неприемлемых издержек. В данном сценарии Комитет должен получить реальные рычаги влияния и способы воздействия с целью пресечения неприемлемых реформаторских инициатив.

(Отметим, что первый вариант мы считаем предпочтительным, потому что второй несет в себе риски консервации существующей нездоровой ситуации войны ведомств.)

1.7. Вариант создания отдельного ведомства, которое бы занималось только реформой, в дополнение к МОЗ и Комитету ВР, нельзя считать хорошим вариантом.

1.7.1. Мы возражаем против дальнейшего умножения чиновничьих структур и раздувания ведомств и их штатов и опасаемся создать таким образом еще одну ось противоречия и перетягивания полномочий. Достаточно уже созданной НСЗУ, которой была делегирована закупка медицинских услуг у тех, кто их предоставляет.

1.7.2. Вместо этого мы предлагаем в рамках МОЗ выделить Штаб Реформ — в зависимости от реализации варианта 1.5.1 или 1.5.2 он будет заниматься либо реформаторской инициативой и внедрением ее положений или только внедрением инициатив, предлагаемых Комитетом ВР по здравоохранению.

1.7.3. Штаб должен в непрерывном режиме отслеживать как идет внедрение реформаторских инициатив и оперативно реагировать на возникающие перекосы и вызовы для минимизации неприемлемых издержек.

1.7.4. Параллельно с работой Штаба Реформ должна продолжаться рутинная работа других подразделений МОЗ, немаловажно, чтобы Штаб работал в тесном сотрудничестве и не терял коммуникацию с другими подразделениями Министерства, отвечающими за поддержание системы ОЗ в работоспособном состоянии. В том числе поэтому он не должен быть выделен в отдельное ведомство.

1.7.5. Необходимо институционализировать медицинское экспертное сообщество, одной из функций которого является положительная обратная связь между Заказчиком (населением), Разработчиком (ВРУ) и Исполнителем (МОЗ).

1.7.6. Передавать задачу по реформированию организации основным выгодополучателям от существующего положения дел, это порочная практика, особенно если команда реформирования оказывается подчинена высшему менеджменту реформируемой структуры. Таким образом следует принять меры против пребывания в Комитете ВР бенефициаров коррупционных потоков, отслеживая возможные конфликты интересов, и предусмотреть независимое положение Штаба Реформ. Напомним, что МОЗ в составе Кабинета Министров подотчетен напрямую Верховной Раде, а НСЗУ является независимым от МОЗ органом.

1.8. Необходим профессиональный анализ системы менеджмента в здравоохранении, ее дееспособности, на всех звеньях системы с учетом текущих задач и задач по трансформации системы. По результатам анализа — замена и обучение кадрового состава.

1.9. Необходим правовой анализ (аудит) — что из предполагаемых шагов и решений может быть выполнено в рамках нынешнего законодательства, какие законы или подзаконные акты нуждаются в отмене или коррекции, какие законы и подзаконные акты следует принять.

В. Отношение к 49-ой статье Конституции Украины:

1.10. Мы не считаем, что 49-я статья Конституции Украины не нуждается в пересмотре или не может быть пересмотрена. Однако, пока этого не произошло, мы полагаем что Правительство, Верховная Рада и общество должны исходить как минимум из духа 49-ой статьи КУ и стремиться к ее как можно более полному воплощению. Вместе с тем мы помним о том, что реализация желаемого всегда зависит от возможностей (в данном случае — от экономического роста и размера ВВП) и что у нас есть и другие статьи КУ, в том числе та, которая диктует нам необходимость иметь сбалансированный бюджет.

1.11. Мы предлагаем следующую редакцию 49-ой статьи Конституции Украины:

«Государство обязуется приложить все возможные усилия для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи всем людям на территории страны независимо от их гражданства, места жительства и финансовых возможностей в объеме, достаточном для сохранения их жизни и предотвращения инвалидности. Таковая гарантированная помощь оказывается сетью государственных или коммунальных медицинских учреждений, которую государство обязуется финансировать в объеме, достаточном для полноценного выполнения ее функций по всей территории страны. Государство обязуется создавать условия и возможности для развития учреждений всех форм собственности, оказывающих профилактические, оздоровительные, лечебные и восстановительные услуги всем нуждающимся, а также проводить социальные и санитарно-противоэпидемические мероприятия и программы. Государство обязано пропагандировать здоровый образ жизни, а также занятия физкультурой и спортом в степени, необходимой для поддержания здоровья населения» (Андрей Набоков).

1.12. Понимая и принимая во внимание как 49-ую статью КУ так и объективные экономические трудности, мы считаем недопустимой ситуацию, когда де-юре у нас бесплатная медицина, а де-факто участие пациентов в оплате медицинской помощи составляет 65 %, когда труд медицинских работников продолжает отчуждаться задешево, на уровне или приближаясь к минимальной оплате труда, а неформальные платежи, существование которых продиктовано многолетним недофинансированием отрасли по решению и попущению государственных чиновников, объявляются «коррупцией» (имея в виду неформальные практики финансирования медицинской помощи).

При современных мировых ценах на медицинскую помощь наше государство, лишенное любой возможности закупать для всего населения истинный товар, вынуждено его имитировать, всеми законными и незаконными методами удешевляя медицинскую помощь внутри страны. Простейший способ — искусственно держать оплату труда медработников на самом минимальном уровне, но при этом не допуская социального взрыва и потому закрывая глаза на незаконные платежи в больницах. (В конечном счете Государству даже становится выгодна эмиграция из страны и убыль населения — каждый уезжающий (а также и умирающий) хоть немного, но увеличивает сумму, что остается на подушное финансирование социально-медицинских затрат.)

1.13. Реалистичность политики здравоохранения в такой ситуации может и должна начинаться прежде всего с честного объявления населению финансовой ситуации: стране не по силам удерживать ту систему здравоохранения, к которой мы привыкли и какая заявлена в Конституции, даже если направить на это весь бюджет страны.

Таким образом, может быть два подхода для того чтобы попрощаться с неформальными практиками при оказании медицинской помощи:

1.13.1. Финансирование сферы здравоохранения из средств государственного бюджета повышается до необходимого уровня, что означает:

а) повышение минимальной заработной платы в отрасли для начала (на старте реформ) до уровня средней по стране — зарплата врача не может быть меньше 10-12 тыс. гривен в месяц при нынешнем уровне потребительских цен (сейчас это нередко 4-6 тыс. гривен в месяц), то есть мы говорим о росте зарплат примерно вдвое от нынешнего уровня;

б) адекватное финансирование текущих операционных потребностей, в том числе потребностей в медикаментах и расходных материалах;

в) амортизация и обновление изношенного и морально устаревшего оборудования, с учетом накопленного долга — отсутствия обновления материально-технической базы — за все десятилетия недофинансирования отрасли.

1.13.2. Или, соразмерив потребности согласно пунктам (а), (б) и (в) с возможностями нашего бюджета, мы признаем как факт, что бесплатная помощь (то есть такая помощь, которая в полном объеме финансируется из средств государственного бюджета) у нас в стране возможна (пока что) только в ограниченном объеме и выходим таким образом на необходимость легализации существующих практик сооплаты или привлечения финансирования из других источников.

Г. Государственные финансовые гарантии в сфере здравоохранения:

1.14. Общие положения и определение понятий:

1.14.1. Медицинская услуга — это такая медицинская активность, которая оплачена не государством (самым пациентом, его страховой компанией, общественной организацией, работодателем или благодетелем).

1.14. 2. Медицинская помощь — это такая же легальная (!) медицинская активность, но оплаченная государством.

Отличие между ними — в источнике средств и в том, что медицинская помощь всегда легальна.

1.14.3. Таким образом, финансовая часть любой системы здравоохранения — это оптовые закупки легальной медпомощи для населения плюс некоторые операционные затраты.

1.15. Описание проблематики:

1.15.1. Необходимо дать ответы на следующие вопросы:

— каким образом определить нужную сумму на следующий финансовый год;

— как именно выделять эти средства из бюджета;

— кто и как будет их аккумулировать;

— кто и как будет контролировать затраты.

1.15.2. Следует научиться считать заранее реальную сумму, необходимую на закупку медицинской помощи (то есть то, оплачивается за средства государственного бюджета) и не считать при этом сумму медицинских услуг (потому что они оплачиваются не за счет средств государственного бюджета).

1.16. Чтобы заранее знать реальную сумму на следующий год, нужны:

    1. Реальная экономика в здравоохранении уже в текущем году, то есть должен работать не только рынок медикаментов, затратных материалов и коммунальных услуг, но и честный рынок труда в медицине. При этом Государство имеет право оперировать только в пределах «белого» рынка.
    2. Реальная статистика в здравоохранении, то есть точное понимание где, сколько и чего именно нужно купить. Больше того, нужно понимать, как эта статистика изменится на протяжении текущего финансового года.
    3. Реальное понимание, что такое «достаточная помощь», то есть момент, где государственные закупки медицинской помощи должны остановиться. (Медицинское нормирование — сложнейшая сфера, в том числе эмоционально и морально.)
    4. Прогнозируемые цифры реальной инфляции денежной единицы или, как вариант, можно считать государственные закупки медицинской помощи в наиболее стабильной иностранной валюте, или в искусственных единицах, привязанных к цифре инфляции.
    5. Отказ Государства от роли игрока на рынке медицинских услуг и медицинской помощи. Тот факт, что государство старается назначать сверху цену для закупаемых им же медицинских вмешательств, мгновенно превращает его в рыночного игрока и супермонополиста. Государство не вырабатывает медицинские вмешательства (медицинскую помощь), она выкупает их для населения по реальной цене у тех, кто их вырабатывает.

 1.17. Легализация сооплаты

Понимая объективные экономические трудности и не отрицая возможность пересмотра 49-ой статьи КУ и внедрения сооплаты, мы приветствуем один из результатов работы команды нынешних реформаторов, когда была законодательно закреплена норма о финансировании программ государственных гарантий в сфере здравоохранения за счет средств государственного бюджета в объеме не меньшем, чем 5 % ВВП, однако отдаем себе отчет в недостаточности такого объема финансирования и необходимости легализации сооплаты.

1.17.1. Норма 5% ВВП из бюджета на финансирование ОЗ должна начать выполняться уже в 2020 году (иначе будет в том числе невозможно продолжать финансировать те реформаторские шаги, которые уже были внедрены, не говоря уже о шагах последующих и об угрозе национальной безопасности из-за продолжения исхода из страны медицинских кадров).

1.17.2. О легализации сооплаты можно будет говорить только после того как будет выполнены в полном объеме обязательства Государства и будут произведены подсчеты на что нам хватает этих средств, а на что — нет.

1.17.3. Необходимо выделить приоритетные программы и направления, которые должны быть профинансированы в полном объеме и в первую очередь, или определить предельный объем финансирования каждого случая медицинской помощи за счет государства, до достижения которого сооплата взыматься не может. (Финансирование в полном объеме означает, что сооплата со стороны пациента в этих сферах оказания медицинской помощи вводиться не может.)

1.17.4. С учетом того, что ставится задача реконструировать существующую систему без потери ее функционала по ходу выполнения работ и не ухудшив в процессе реконструкции имеющееся, на этапе трансформации системы следует предусмотреть резервные функции, включая резервный фонд финансирования.

1.17.5. Пути оптимизации затрат:

— оптимизация на объеме при закупке медикаментов, расходных материалов и услуг;

— централизованные закупки с допуском частных клиник использовать их возможности;

— фиксированная норма прибыли при закупке товаров и услуг из негосударственных источников.

  

  1. Создание системы медицинского самоуправления. Оплата труда медицинских работников и нормирование нагрузки

Мы понимаем, что именно секвестр государственных расходов на здравоохранение есть основная задача нынешнего МОЗ, и что в рамках этой задачи сокращение количества врачей — отличная новость, однако напоминаем, что уже сейчас в Украине по ряду специальностей количество врачей на душу населения меньше, чем в среднем по Европе, и что отток высококвалифицированных кадров из страны идет не за счет худших, а напротив, за счет лучших.

Чтобы остановить эти процессы:

2.1. Оба вопроса (повышение заработной платы и нормирование нагрузки) должны быть урегулированы в ближайшее время в процессе переговоров Правительства/МОЗ и независимых органов врачебного и сестринского самоуправления, профильных ассоциаций и профсоюзов работников сферы здравоохранения (см. ниже пункт 2.3.).

2.1.1. Минимальная заработная плата врача (ставка) для начала должна быть поднята не менее чем до 10-12 тысяч гривен в месяц (при нынешнем уровне потребительских цен).

2.1.2. Следует также сразу предусмотреть и указать сроки достижения, механизм и источники финансирования для повышения заработной платы врачей до целевого уровня — он должен быть в 2,5 раза выше чем средняя зарплата в промышленных отраслях (это около 25 тысяч гривен при нынешнем уровне потребительских цен).

(Ни о какой борьбе с неформальными платежами, ни о каком преодолении кадрового кризиса, ни о каком росте привлекательности профессии для абитуриентов не приходится говорить без выполнения этих условий.)

2.1.3. Дифференцированная система оплаты труда (в зависимости от нагрузки, вида деятельности и прочих факторов), может быть создана с помощью дополнительных бонусов поверх ставки в зависимости от нагрузки, оперативной деятельности, наличия дежурств и ночных смен, а также возможность применения региональных повышающих коэффициентов, или бонусов/коэффициентов при работе в медицинских учреждениях четвертого уровня (крупные многопрофильные больницы, Университетские клиники и Национальные профильные институты НАМНУ).

2.2. Не может кадровый дефицит перекрываться за счет бесконтрольного роста нагрузки на врача.

2.2.1. Разговоры о том, что врач должен быть доступен для пациента 24 часа в сутки семь дней в неделю, в том числе по телефону в нерабочее время есть преступление, нарушение прав человека а также нарушение трудового законодательства.

2.2.2. Призывы к пациентам рассматривать возможность заключать декларацию с врачом в зависимости от того, согласен ли он отвечать на телефонные звонки в нерабочее время есть дискриминация определенной группы населения по профессиональному признаку и попытки организовать принудительный и ненормируемый труд.

2.3. Создание системы независимого врачебного и сестринского самоуправления.

Следует разработать и принять Закон о врачебном и сестринском самоуправлении и профильных врачебных и сестринских ассоциациях.

2.3.1. Следует способствовать процессам создания и автономии органов врачебного и сестринского самоуправления, профильных врачебных и сестринских ассоциаций и профсоюзов.

2.3.2. Следует поощрять создание более чем одной ассоциации и более чем одного профсоюза для каждой специальности с целью создания конкурентной среды (и конкуренции за работников отрасли, желающих в ассоциацию или профсоюз вступить, квоты на преподавание, госзаказ на проведение научных исследований и т. п.) и с целью недопущения монопольного положения какого-либо из органов врачебного самоуправления.

2.4. Профсоюз — это объединение специалистов, ставших частью рынка и защищающих свои общие интересы на этом рынке.

2.4.1. Профсоюзы выполняют внешнюю функцию для профессионального сообщества, то есть функция профсоюзов есть контактирование объединений работников отрасли (врачей и среднего медицинского персонала) с заказчиком и распределителем средств (Государством в лице МОЗ и НСЗУ, страховыми компаниями или держателями местных бюджетов).

2.4.2. Профсоюз по определению заинтересован в максимальном количестве членов (в этом его сила) и поэтому не может заниматься поддержанием квалификации, сертификацией и моральным обликом своих членов.

2.4.3. Профсоюз защищает только трудовые права (зарплата, рабочее время, условия труда, пенсии и страховки по травме и возрасту).

2.4.4. Если рынок запрещен или отсутствует в данной отрасли экономики — то профсоюз возникнуть не может, ему просто нечего защищать.

2.4.5. Забастовки — типичный прием деятельности профсоюза, его способ давления и его главный аргумент в переговорном процессе при попытках заказчика навязать работником отрасли неприемлемые для них условия. Забастовки не могут быть запрещены. Нет права на забастовку — нет профсоюзного движения как такового.

2.4.6. Для возникновения профсоюзов медицинских работников необходимо:

— включить реальные рыночные механизмы в отрасли, включая рынок труда (работает, когда все провайдеры медицинской помощи на равных конкурируют за высококвалифицированного и мотивированного врача и одновременно имеют возможность и намерение избавиться от врачей с худшим уровнем квалификации и мотивации);

— медработники должны содержать профсоюзы за свои личные взносы, а для этого у них должна быть мотивация к этому и достаточный для этого уровень доходов;

— пресекать попытки государства создать новый государственный профсоюз для имитации рыночных переговоров (контроль над отраслевыми профсоюзами — заветная коррупционная мечта).

2.5. Профессиональное самоуправление— это организации для создания правил цивилизованной конкуренции внутри профессионального сообщества. Это внутренняя функция.

2.5.1. Если профессиональному сообществу конкурировать не за что — нет и не может быть профессионального самоуправления.

2.5.2. Органы профессионального самоуправления защищают местный рынок и долю рынка, приходящуюся на каждого члена. Такая профессиональная организация возникает как реакция на «тесноту на рынке», т.е. есть следствие конкуренции и, одновременно, ее регулирующий фактор.

2.5.3. Профессиональное самоуправление возникает, когда отсутсвует внешнее управление и есть рыночный стимул для поддержания квалификации и морального облика членов корпорации.

2.5.4. Свод правил для цивилизованной конкуренции — есть следствие самоуважения группы профессионалов.

2.5.5. Чтобы возникло самоуправление в медицинской отрасли необходимо:

— чтобы возникло самоуважение врачей и медсестер к себе и своей профессии (исключено без повышения заработных плат и повышения уважения к представителям профессии). Как этого добиться — сформировать рынок труда и путем давления профсоюзов добиваться повышения заработных плат;

— выработать формальные правила поведения медработников, отличающие их от других профессий;

— выработать правила цивилизованной конкуренции медработников;

— изгонять из своей среды (и профессии) тех, кто не соответствует тому, под чем он подписался. Для этого нужно чтобы профессиональная организация могла (имела право) специальным решением отозвать право практиковать у данного врача, независимо от его должности;

— не допускать государство внутрь самоуправления, ни в организационном, ни в идеологическом, ни в финансовом смысле.

2.5.6. Управление сферой последипломного образования (см. пункт 10.15) должно быть отчуждено от МОЗ и передано в руки врачебного самоуправления, профильных врачебных ассоциаций. Это нормальная мировая практика.

2.6. Один из дискуссионных и требующих отдельного рассмотрения шагов — возможность для профильные врачебных ассоциаций и других органов врачебного самоуправления владеть материальнотехнической базой и быть самостоятельными участниками медицинского рынка, в том числе быть акционерными обществами, владельцами или совладельцами медицинских клиник, аптек, диагностических центров или лабораторий, держателями акций или совладельцами Университетских клиник. Это усилит их позиции при переговорах с Правительством, МОЗ и НСЗУ, а также позволит выкупить излишки медицинской собственности, в случае их возникновения, и медицинские учреждения, в случае их банкротства или нехватки средств для их содержания солидарно НСЗУ и местных бюджетов или ОТГ.

2.6.1. Члены органов врачебного самоуправления, профильных ассоциаций — собственников или акционеров предприятий и медицинских учреждений в таком случае могут быть акционерами и выгодополучателями данных бизнесов.

2.6.2. Должны быть предусмотрены и применены механизмы, препятствующие монополизации и концентрации собственности или акций органа врачебного самоуправления, являющегося одновременно акционерным обществом (например, установив предел концентрации акций у одного акционера порогом в 5-10% и установив запрет на передачу или продажу акций нерезидентам, а также лицам, не являющимся членами органа врачебного самоуправления или профильной врачебной ассоциации).

2.6.3. Участие таких органов врачебного самоуправления, профильных ассоциаций, которые являются собственниками, совладельцами или акционерами предприятий и медицинских учреждений, в разработке протоколов и стандартов диагностики и лечения, выработке маршрутов пациентов, в составлении тарифов на медицинские мероприятия и вмешательства, а также в составлении заказа на медикаменты и расходные материалы должно подпадать под действие Закона о лоббизме и быть предметом контроля и внимания антикоррупционных органов в виду возможного конфликта интересов.

 

  1. Стандартизация медицинской помощи

Мы поддерживаем тезис о том, что нет никакой отдельной украинской медицины и за то, чтобы украинские врачи имели возможность опираться на мировой опыт и новейшие достижения медицинской науки.

3.1. Однако, следует обратить внимание:

а) не существует такого понятия как «международный протокол» — есть гайдлайны («руководства для выбора лучшей практики»), служащие ориентиром для врача;

б) если мы оставляем на усмотрение врача выбор каким именно руководством (европейским, американским, финским, шведским…) ему пользоваться, если при этом в воздухе повисает вопрос, а есть ли в арсенале этого врача все те методы исследования и лечения, упомянутые в выбранном им гайдлайне (и насколько они доступны по цене для пациента, поскольку пока что пациент в основном сам платит за лекарства), и какая в таком случае часть из рекомендованного в гайдлайне будет выполнена;

в) с учетом отмены необходимости каждому лечебному учреждению создавать отдельные локальные протоколы и размывания значения уже существующих национальных протоколов, угрозы МОЗ отнимать у врачей (пока еще только планирующиеся к введению) лицензии на врачебную практику за невыполнение протоколов ведения пациентов выглядят проявлением шизофрении. Каким образом МОЗ собирается принимать решение выполняет или нет врач протокол, если сам МОЗ не считает нужным создавать национальные протоколы или, хотя бы, выбрать для каждой нозологии какой-то гайдлайн из обилия имеющихся и сказать: вот это берем за основу? Отметим, что даже самые новые гайдлайны нередко не отвечают на все стоящие перед практикующим врачом вопросы, многое оставляя без рекомендаций за неимением данных и на усмотрение врача. Вот это «на усмотрение врача» — тоже подлежит наказанию?

г) у нас, в отличие от России, и не было какой-то «отдельной украинской медицинской науки»: большинство наших национальных протоколов — это перевод и адаптация (с учетом наших реалий, то есть имеющегося в государственных клиниках оборудования и с учетом зарегистрированных на нашем рынке препаратов) зарубежных гайдлайнов с выделением основного в обязательную часть — в виде стандарта оказания медицинской помощи. Кому будет хорошо от того, что врач пропишет исследования, которые не делают в Украине, или лекарство, которое не получило у нас регистрацию?

Было бы прекрасно, если бы в каждой нашей клинике, включая все государственные, без всяческого контроля и давления со стороны Государства были доступны оснащение и медикаменты, упомянутые в европейских и американских гайдлайнах. И да, тогда можно было бы спрашивать с врача, почему он не владеет информацией и почему он не делает для пациента все, что мог бы.

Пока что получается так, что врачу достаточно просто (на самом деле нет, не просто, потому что нужно самостоятельно найти гайдлайн, перевести его и догадаться, что именно на этот вариант будет ориентироваться комиссия МОЗ в случае проверки) порекомендовать пациенту все необходимое — а дальше это не проблемы врача что из этого будет доступно пациенту.

3.2. Отсутствие утвержденных национальных стандартов оказания медицинской помощи:

— размывает ответственность врача и клиник;

— затрудняет понимание пациентом в полном ли объеме была ему оказана медицинская помощь и осложняет отстаивание интересов пациента в судебном порядке;

— открывает двери для борьбы МОЗ с неугодными и давления на профсоюзы и профильные ассоциации;

— перекладывает на местные бюджеты необходимость оборудовать медицинские учреждения согласно не просто каким-то современным, а уже западным стандартам;

— делает невозможным в краткосрочной перспективе оценить необходимый объем средств для финансирования как отдельных государственных программ, так и системы здравоохранения в целом;

— является выгодны страховым компаниям (порой в ущерб интересам пациента), потому что позволяет им оценивать целесообразность выполнения тех или иных рекомендаций врача в соответствии со своими внутренними стандартами.

Недопустимо, чтобы национальные протоколы и стандарты оказания медицинской помощи говорили одно, а утверждённые Министерством «перечни гарантированных услуг» — другое. Объем указанных в национальных протоколах и стандартах мероприятий не может быть уменьшен из-за того, что на это нет денег. Если это так, то это лучшее из возможных доказательство недостаточного финансирования — и должно вести за собой не снижение качества оказания медицинской помощи за счет примитивизации протокола и отказа от части необходимых лечебно-диагностических мероприятий, а за счет указания других источников финансирования, вплоть до возможности легальной сооплаты пациентом.

3.3. Обязательные составляющие стандартизации медицинской помощи:

3.3.2. Стандарт медицинской помощи — отвечает на вопрос «Что делать, что должно быть сделано?»

3.3.3. Протокол медицинской помощи и клиническое руководство — отвечает на вопрос «Как делать?» (порядок и очередность выполнения вмешательств, дозировки лекарственных препаратов и т.п.).

3.3.4. Государственный формуляр лекарственных средств — отвечает на вопрос «Чем лечить?»

3.3.5. Тарифы на медицинские вмешательства — отвечают на вопрос «Сколько это стоит?», обязательным условием разработки тарифов есть разработка предыдущих трех составляющих системы стандартизации (стандартов, протоколов и государственного формуляра лекарственных средств).

Наши предложения:

3.4. На период реформирования системы здравоохранения закрепить обязательность применения утвержденных национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи.

3.4.1. При этом мы берем за основу, что национальный протокол — это то, что должно быть выполнено обязательно и в полном объеме в любом медицинском учреждении независимо от формы собственности или места расположения. Стандарт — это то, что должно быть профинансировано НСЗУ или страховыми компаниями независимо от места расположения или формы собственности медицинского учреждения.

3.4.2. Национальный протокол — это то, что должно быть выполнено «не менее чем». На усмотрение врача и в интересах пациента может быть обосновано предложено «более чем» указано в протоколе, однако НСЗУ или страховые компании оплачивают стандарт — выполнение в полном объеме национального протокола диагностики и лечения. Недопустимо вменять в вину врачу наличие рекомендаций, выходящих за рамки протокола диагностики и лечения, если пациент согласен взять эти расходы на себя в рамках сооплаты.

3.4.3. Если НСЗУ не в состоянии на данном этапе профинансировать выполнение какого-либо национального стандарта в рамках обеспечения финансирования первоочередных и приоритетных программ, должны быть разработаны и указаны иные механизмы финансирования вплоть до участия пациента в оплате медицинской помощи.

3.4.4. При отступлении от национального протокола оказания медицинской помощи врач должен обосновать свои действия.

3.4.5. Допустимо разделение стандарта оказания медицинской помощи на части, которые должны быть выполнены на каждом из уровней медицинской помощи (первичном, вторичном или третьем-четвертом уровнях).

3.4.6. Табели оснащения медицинских учреждений каждого из уровней оказания медицинской помощи составляются с учетом стандарта оказания медицинской помощи на каждом из них.

3.4.7. Источники финансирования обеспечения табеля оснащения медицинских учреждений, обеспечения амортизации оборудования и операционных расходов при его эксплуатации должны быть указаны в обязательном порядке и могут быть различными в зависимости от уровня оказания медицинской помощи.

3.4.8. Для крупных многопрофильных больниц в областных центрах, Национальных институтов НАМНУ источником финансирования обеспечения табеля оснащения согласно национальному стандарту должен быть бюджет НСЗУ;

3.4.9. Допустимо рассмотреть вариант частичного финансирования обеспечения табеля оборудования и операционных расходов из местных бюджетов или бюджетов ОТГ для больниц планового лечения, расположенных на территории ОТГ. При реализации такого сценария должен быть предусмотрена доля участия НСЗУ в финансировании и доля участия местных бюджетов ОТГ, а также обязанность ОТГ принимать участие в заботе о здоровье членов громады и доля собственности ОТГ в таких частично финансируемых ими медицинских учреждениях и возможность влиять на управленческие решения для них.

3.4.10. В случае финансовой несостоятельности ОТГ должно быть предусмотрено финансирование таких медицинских учреждений из резервного фонда НСЗУ.

3.4.11. Маршруты пациентов составляются с учетом табеля оснащения и требований стандартов оказания медицинской помощи на каждом из уровней.

3.4.12. Национальные стандарты (протоколы оказания медицинской помощи), будучи адаптированным вариантом западных гайдлайнов, не обязаны их копировать в той части, которая продиктована экономическими соображениями, например, соображениями дороговизны труда врача. (Например, если в наших условиях метод ультразвуковой диагностики является доступным и недорогостоящим, то есть смысл его использовать уже не этапе первого обращения, не дожидаясь появления отрицательной динамики симптомов, как это порой бывает в иностранных руководствах.)

3.5. Совместно с МОЗ, НСЗУ и представителями органов независимого врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций необходимо разработать тарифы на медицинские манипуляции с учетом их себестоимости и региональных отличий.

3.5.1. Вводя фиксированную закупочную цену для всех провайдеров медицинской помощи нельзя упускать из виду, что та цена (называемая тарифами), которую сейчас пытаются спустить сверху, просто суммировав расходы провайдера на аренду, коммунальные услуги, лабораторную диагностику, административные расходы, расходные материалы и оплату труда персонала — на самом деле является себестоимостью. (Государство намеревается покупать медицинскую помощь по себестоимости, да еще посчитанной не продавцом, а покупателем! Автономизированной государственной поликлинике по статусу в принципе запрещено получать прибыль.)

Это означает, что никакое развитие такие медицинские учреждения позволить себе не смогут. И инвестиций «со стороны» в принципиально бесприбыльное предприятие быть не может. Может быть только его скрытая приватизация для получения скрытых же доходов. Справедливую цену за услугу может сформировать только рынок как результат переговоров свободного продавца и свободного покупателя в данном юридическом поле. А вот после того, как такая цена установится — именно ее и должно оплатить государство, которое называет себя социальным.

3.5.2. Тарификация необходима для запуска страховых моделей финансирования.

3.5.3. Без тарификации невозможно планирование будущих расходов, разработка государственных программ финансирования диагностики и лечения различных групп заболеваний и бюджетный процесс.

3.5.4. Тарификация нужна для интеграции частных клиник в систему здравоохранения и участия их в государственных программах.

3.5.5. Введение нормы прибыли для осуществляемых в рамках национальных протоколов манипуляций, частных клиник и страховых компаний, предоставляющих или финансирующих медицинские услуги в рамках государственных программ и с привлечением средств государственного бюджета.

3.6. Необходимо поручить Национальным институтам НАМНУ в течение года выбрать, перевести и адаптировать зарубежные руководства и завершить создание национальные протоколов и прилагающихся к ним стандартов диагностики и оказания медицинской помощи по всем нозологиям с условием обязательного пересмотра не реже чем в 2-4 года. В последующем участие в переводе и адаптации иностранных клинических руководств с целью выработки национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи примут также независимые органы врачебного самоуправления и профильные врачебные ассоциации, а также Университетские клиники.

(Аргументы «это нельзя поручать представителям украинской науки потому что они все коррупционеры и заложат в эти протоколы интересы заплативших им фармкомпаний» не принимаются. Потому что, во-первых, с тем же успехом и создатели западных гайдлайнов могли заложить в них коррупционные интересы. Во-вторых, для расследования и предотвращения случаев коррупции у нас есть компетентные органы — вот пусть и предотвращают, такие опасения или борьба с явлением не есть функция МОЗ.)

3.6.1. Лучшим аргументом поручить эту работу именно институтам НАМНУ (а тем ее выполнить в надлежащий срок) есть тот, что в противном случае нам трудно будет оправдать их дальнейшее финансирование, а это означает риск потери даже таких остатков украинской науки. Создавать заново ее может оказаться нереализуемой задачей.

3.6.1. Принятие закона о лоббизме. Если фармацевтические компании желают лоббировать свои интересы — пусть делают это в рамках закона.

 

  1. Многоканальное финансирование и участие пациента в финансировании медицинской помощи

4.1. Для легализации сооплаты в случае подтверждения со стороны Государства невозможности предоставлять в полном объеме медицинскую помощь бесплатно могут быть предложены следующие шаги:

4.1.1. Инициация пересмотра 49-ой статьи КУ. Да, для этого необходимо проведение общенационального референдума и еще недавно этот шаг было принято рассматривать как неосуществимый, однако напомним, что широкое внедрение референдумов и решение множества вопросов на референдумах есть программное обещание новой власти, поэтом даже в этом непростом вопросе окно возможностей приоткрывается сейчас.

Вместе с тем, считаем своим долгом предостеречь: такие изменения в КУ могут привести к дальнейшему и полному отказу Государства от социальных гарантий, в том числе в сфере здравоохранения. Если такой секвестр социальных гарантий будет принят на референдуме и закреплен в новой статье КУ (или просто КУ перестанет как бы то ни было оговаривать социальные гарантии в сфере здравоохранения), необходимо предусмотреть соответствующие компенсаторы:

а) снижение социальных гарантий не может не сопровождаться снижением налогового бремени и процента ВВП, перераспределяемого через бюджет;

б) рост расходов домохозяйств на медицинскую помощь (прямые платежи или приобретение страховых полисов) приемлем исключительно на фоне роста доходов домохозяйств и усилий Правительства в этом направлении, как и в направлении роста занятости;

в) даже при более чем достойных уровнях доходов домохозяйств остаются риски неподъемных расходов — и на эти вызовы нужно отвечать;

г) даже при самой либеральной или либертарианской модели остаются вызовы со стороны здравоохранения, которые придется финансировать из бюджета, и на которые не отвечают ни легализация сооплаты, ни введение просто прямой и полной оплаты, ни внедрение какой-то из страховых моделей. Это прежде всего общественное здравоохранение и реагирование не инфекционно-эпидемический вспышки.

(Предлагаемая нами редакция соответствующей статьи Конституции Украины — см. пункт 1.12.)

4.1.2. В случае невозможности или неудачной попытки пересмотра 49-ой статьи КУ сохраняется возможность обращаться с запросами и за разъяснениями в Конституционный Суд (например, Конституция Германии неизменная, никто ее не трогает, но в процессе изменения общественного запроса и ситуации, по одним и тем же по сути вопросам получены разные выводы Конституционного Суда — с учетом реалий текущего момента. Да, так тоже можно) или использование подхода «медицинская помощь предоставляется бесплатно в рамках утвержденных гос. программ» (используется нынешней командой МОЗ).

4.2. Внедрение сооплаты — не должно означать, что все бремя медицинских расходов должно быть переложено на пациента.

(Нам хотелось бы иметь возможность в полной мере реализовать положения 49-ой статьи КУ или такой ВВП, что и 5 % от него хватило бы на всё и без всяческих сооплат — возможно, это в том числе позволило бы обойтись нам без многоканального финансирования. Отметим, что содержание британской системы здравоохранения, взятой в качестве модели для подражания, расходуется 8 % британского ВВП. Однако мы считаем недопустимым консервировать дальше ситуацию, когда Государство обещает все, а по факту десятилетиями недофинансирует систему здравоохранения, назначая при этом виновными тех, кто сам является заложником существующего положения дел.)

В тех сферах, где государственные программы не покрывают полностью компенсацию мед. учреждениям или домохозяйствам со стороны НСЗУ, введение сооплаты может быть реализовано одним из трех способов:

4.2.1. Фиксированный процент финансовой нагрузки, больше которого не может быть переложено на плечи пациента с указанием источников финансирования остальной части платежа.

4.2.2. Можно вывести труд врача из понятия «медицинская помощь» — отдельной строкой сметы, которая оплачивается (полностью или частично) пациентом. Пусть это отныне и будет «медицинская услуга» (напомним, 49-ая статья КУ гарантирует бесплатно «медицинскую помощь»). Исключением может и должна быть полностью, включая оплату труда, финансируемая государством ургентная помощь. В таком случае оплата труда врача может быть дифференцированной, может формироваться по рыночным принципам (мечта нашего МОЗ), может отличаться от региона к региону. Кстати, это реализовано в США, там пациент получает два чека, оплата труда врача — отдельно.

В то же время в смете лечения каждого медицинского случая присутствует не только оплата труда врача, кроме этого есть еще медикаменты, расходники, эксплуатация оборудования и пребывание в палате, оплата труда младшего медицинского персонала.

Государство в таком случае берет на себя все остальное, от медикаментов до пребывания в палате (то самое «содержание стен», включая закупку оборудования, которое наш МОЗ переложил или еще планирует переложить на плечи местных бюджетов).

4.2.3. Альтернатива — зарплата врачей фиксированная (напомним, повышенная не менее чем вдвое от нынешнего уровня ставка плюс возможные бонусы) и ее финансируют из бюджета, как сейчас. А сооплата, тоже как сейчас — это расходники и медикаменты, с возможностью и здесь интервенций со стороны Государства со своими программами, закупками или влиянием на ценовую политику аптечной сети.

4.3. Многоканальное финансирование

Описанные выше варианты имеют свои плюсы и минусы, и по сути предоставляют собой реализацию принципа многоканального финансирования (нужно отметить, что представители нашей команды пока что расходятся в своих оценках такого подхода рассматривая его как возможный способ дальнейшей дезинтеграции системы здравоохранения).

4.3.1. Примерами многоканального финансирования могут быть:

а) отдельные каналы финансирования для:

— текущих операционных расходов;

— инвестиций в инфраструктуру и оборудование;

— обучения персонала и оплаты его труда;

— оплаты медикаментозного лечения;

— программ реабилитации;

— исследовательских программ;

— экстренной медицинской помощи;

— планового лечения;

— обеспечения противоэпидемических мероприятий;

б) государственное (бюджетное для обеспечения работы службы экстренной медицинской помощи, целевое в рамках финансирования государственных целевых программ);

в) страховое возмещение:

— страховое государственное;

— страховое частное;

г) прямая оплата пациентом:

— в рамках выполнения национального стандарта, в случае если государственные программы не финансируют медицинскую помощь при данной патологии;

— за медицинскую помощь, выходящую за рамки национальных стандартов в случае обоснования врачом ее необходимости или желательности;

— за эксклюзив или сервис (отдельная палата, индивидуальный пост медсестры, отсутствие времени ожидания, консультация специалиста более высокого ранга, получение второго мнения, консультация онлайн или получение мнения зарубежного специалиста  и т. п.)

— доплата врачу (добровольная или обязательная оплата гонорара врача);

— доплата за материалы (в случае возможности выбора);

— доплата за медикаменты (в случае возможности выбора);

д) средства независимых профессиональных ассоциаций;

е) средства Университетских клиник;

ж) средства внешних доноров;

з) бюджеты ОТГ;

и) благотворительные пожертвования.

4.3.2. Риски многоканального финансирования:

  1. Ответственность может быть распорошена, будет перекладываться от организации к организации, от бюджета к бюджету. Как бороться: четко прописать кто за что платит, в каком объеме и как.
  2. Может быть реализована попытка большую часть переложить на плечи самих граждан или местных бюджетов, или и дальше экономить за счет несправедливых компенсаций медицинским работникам. Как бороться: заранее просчитывать соотношение платежей, вносить ограничители и компенсаторы.
  3. Кто-то из участников финансирования не станет платить («нет денег») или попробует платить по своим обязательствам не вовремя. Больше всего это касается Государства, однако и местных бюджетов также, в полной мере. Как бороться: ответственность за отказ от выплат, отсрочку выплат и страхование платежных обязательств (уточнить как правильно это называется).

4.4. Следует признать за врачами и медицинскими учреждениями право на прибыль — с обязательным ограничением нормы прибыли для государственных медицинских учреждений или тех учреждений, которые оказывают медицинскую помощь принимая участие в государственных программах, финансируемых из средств государственного или региональных бюджетов. Это следует сделать:

— если мы хотим, чтобы медицинские учреждения сохранили элементы если не автономии, то самоуправления;

— и принимали участие в финансировании оснащения и/или обучения персонала сверх табеля оснащения, финансирование которого в соответствии с национальными стандартами диагностики и лечения заболеваний должно быть предусмотрено либо из бюджета НСЗУ, либо из местных бюджетов и бюджетов ОТГ в зависимости от уровня оказания медицинской помощи.

4.5. Использование страховой модели финансирования медицинской помощи рассматривается нами как частный случай многоканального финансирования.

4.5.1. Мы отмечаем, что при желании граждане Украины и сейчас имеют возможность использовать продукты страховых компаний. Нет предела совершенству, однако нельзя говорить об этом как о каком-то революционном новшестве.

4.5.2. Медицинское страхование — это всего лишь способ расчета за медицинскую услугу. Способ расчета сам по себе не может сделать никакую услугу более или менее качественной. Медицинское страхование (как и любое другое страхование) всего лишь делает большинство пациентов платежеспособными в момент наступления страхового случая. (Страхование — это финансовый механизм, и никакого отношения к медицине он не имеет. Провайдерам медицинской помощи абсолютно все равно как именно и от кого они получат свои деньги, но в бедной стране (коей мы являемся) — провайдеры предпочтут медицинское страхование просто потому что пул платежеспособных пациентов при этом значительно больше.)

4.5.3. Государство, страхуя 100 % населения на первичном уровне на 100 % объема, мгновенно выходит на рынок страховых услуг (хочет того или нет) как монополист, и начинает конкурировать с частными страховщиками, которые уже продали свои страховки населению.

Будет ли государство оплачивать услуги семейного врача гражданину, который застрахован частным страховщиком? И наоборот? Каким образом Государство узнает о самом факте конкурирующей страховки? Эти вопросы должны получить ответ.

4.5.4.  Солидарную систему медицинского страхования нельзя вводить, предоставляя самим гражданам право выбора, иначе финансовый перекос уничтожит систему до ее становления.

Нужно либо:

1) сразу одномоментно застраховать всех (положив за них страховой взнос в «общий котел»),

2) либо, если на всех не хватает — поэтапно страховать такие пулы населения, в которых процент больных и здоровых находится в той же пропорции, что и в основной выборке.

4.5.5. Введение обязательного медицинского страхования значительно увеличивает расходы домохозяйств и всегда вводится на фоне экономического роста и роста доходов граждан. В нашем случае мы имеем пока что обратные процессы и поэтому введение обязательного медицинского страхования может оказаться болезненным как для граждан и работодателей, так и для государственного бюджета, из которого придется покрывать расходы на страхование неимущих, пенсионеров и безработных (может получиться аналог субсидий на жилищно-коммунальные услуги, которые понадобились 60 % населения).

4.5.6. Общеизвестным фактом является и то, что за бортом системы медицинского страхования всегда оказываются страдающие хроническими заболеваниями, поэтому медицинское страхование априори не может быть единственным источником финансирования системы здравоохранения.

4.5.7. Обязательным условием работоспособности страховой модели является работоспособные и доступные для каждого институты судебной системы или системы независимого арбитража.

4.5.8. Термин «страховая медицина» не существует как таковой и является спекулятивным. Термин «государственное обязательное медицинское страхование» нуждается в уточнении, потому что использующие его нередко имеют в виду совершенно разное.

4.6. Любая самостоятельная оплата медицинских услуг пациентом, в том числе приобретение полисов добровольного или общеобязательного медицинского страхования должны вычитаться из доходов до налогообложения или возвращаться в виде возврата налогового кредита.

 4.7. Возможен и желателен вариант государственных интервенций с целью снижения расходов населения в случае введения сооплаты за медицинские услуги.

4.7.1. Рассмотреть вариант государственного покрытия всех расходов до определенной суммы (например, 20 тыс. гривен) — все, что ее превышает, требует других каналов финансирования (страхования или сооплаты, или участия региональных и благотворительных фондов).

4.7.2. Нужно понимать, что современная практика выплаты даже мизерной зарплаты врачу из государственного бюджета и недавняя практика «содержания стен и коридоров» — это пример такой интервенции. Благодаря такому государственному участию суммы неформальных и формальных платежей со стороны пациентов в настоящее время в большинстве случаев остаются реальными для домохозяйств.

4.7.3. Примерами государственных интервенций с целью удешевления себестоимости медицинской помощи и снижения нагрузки на домохозяйства может служить оплата коммунальных услуг больниц за счет местных бюджетов или центрального бюджета, государственное медицинское страхование с оплатой страховых полисов за счет средств государственного бюджета, реимбурсация стоимости лекарств, государственные инвестиции в строительство больниц, закупку оборудования или разработку инноваций.

4.7.4. Также примером участия государства в снижении расходов домохозяйств может быть отсутствие налогообложения медицинской помощи или минимальное налогообложение.

 

  1. Преодоление дезинтеграционных процессов в системе здравоохранения

А. Общие положения:

5.1. Система здравоохранения представляет собой три больших блока:

  1. Медицина ургентных состояний — система оказания медицинской помощи при ургентных состояниях.
  2. Плановая медицина — система оказания плановой медицинской помощи.
  3. Профилактическая медицина — система предотвращения заболеваний, их осложнений, нетрудоспособности и смертности.

 5.2. Сводить функции системы здравоохранения к обеспечению только одного из этих трех блоков и полагать, что решив задачу одного мы сможем избежать необходимости организовывать и финансировать деятельность других в корне не верно и создает риски дезинтеграции всей системы и риски для жизни и здоровья людей.

5.3. Все три блока системы здравоохранения взаимосвязаны и должны взаимодействовать, создавая единую систему, однако обеспечение работы каждого из трех блоков должно быть не в ущерб другим.

5.4. Мы не можем заниматься только профилактикой или только оказанием медицинской помощи при ургентных ситуациях. Недопустима дискриминация граждан Украины по принципу наличия у них той или иной медицинской проблемы, установленного диагноза или отсутствия оных.

5.5. Система здравоохранения не может не заниматься вопросами медицинской помощи и лечения заболеваний. Говорить о том, что система здравоохранения не должна заниматься лечением заболеваний — отказываться от одной из основных функций системы здравоохранения и нивелировать ее значение и смысл ее существования.

  Б. Описание проблематики и текущей ситуации:

5.6. Углубление и законодательное оформление автономизации больниц и принудительное превращение медицинских учреждений в «автономизированные неприбыльные организации» (статус коммерческих им при этом дать не решились, так что каким образом и когда им дадут право зарабатывать самим чтобы покрыть неминуемые кассовые разрывы — не понятно).

5.6.1. Государство таким медицинским учреждениям ничего не должно, разве что НСЗУ подумает, соответствуют ли они лицензионным условиям и платить или нет по счетам за наличие законтрактованного населения и выполненный объем медицинских вмешательств.

5.6.2. Кроме этого зарплата врачей зависит от количества подписавших с ними декларацию, условий коллективного договора (если он есть) и точки зрения руководства на справедливое распределение приходящих вслед за декларациями ресурсов.

5.6.3. Зарплата врача больше не есть защищенная статья.

5.6.4. Обязательства по содержание «стен», то есть оплате коммунальных услуг, ремонтам помещений, закупке и амортизации оборудования (хотя бы в рамках лицензионных условий) Кабмин и МОЗ в одностороннем порядке сняли с себя и переложили на сами медицинские учреждения и местные бюджеты.

(Несмотря на то, что центральная власть десятилетиями недофинансировала сферу здравоохранения и нынешний состав МОЗ также не опротестовывал финансирование в 2,7 % — теперь центральная власть просто передает все расходы и обязательства вниз, на места и самим медицинским учреждениям, оставляя за собой право контролировать и требовать.)

5.6.5. Ничто кроме размытой политической ответственности и собственных представлений о целесообразности не заставляет местные власти финансировать доставшиеся им на баланс больницы. Действительно, в рамках децентрализации местные бюджеты значительно выросли, однако существует предписание использовать эти средства на «инфраструктурные проекты»

(Все это происходит в рамках текущей территориально-административной реформы, когда созданные в ее процессе объединенные территориальные громады в принципе могут решить, что им не нужна та или иная структура (например, музыкальная школа) и прекратить ее финансирование. В случае нехватки средств ничто не мешает ОТГ принять решение прекратить финансирование того или иного медицинского учреждения.)

5.6.6. Предыдущий этап «медреформы», в процессе которого были изобретены госпитальные округа и произошло укрупнение больниц, с ликвидацией или переносом подразделений, также никто не отменял. Теперь логистика передвижения пациентов существенно осложнилась, а доступ к медицинской помощи затруднен, особенно в сельской местности.

5.6.7. Проблема недостаточного обеспечения медицинскими кадрами в сельской местности по-прежнему не решена.

5.7. Одной из самых важных проблем является нарастающая неопределенность в логистике и маршрутизации пациента.

5.7.1. Автономизированные больницы никак не связаны друг с другом, у них нет руководящего центра или вертикали подчинения, больницы, оборудованные для курирования простых случаев, далеко не всегда могут передать сложные случаи учреждениям более высокого уровня.

5.7.2. Учреждения более высокого уровня имеют полное право не согласиться на перевод к ним пациента, если он кажется им неплатежеспособным или есть сомнения касаемо его прогноза (шансов на выздоровление или хотя бы неосложненное течение заболевания).

5.7.3. В полной мере это касается и частных клиник, которые в массе своей не имеют стационарных подразделений и лицензий на оказание ургентной помощи. Однако вызвать на себя скорую помощь или согласовать госпитализацию пациента, нуждающегося в стационарном лечении, для них зачастую бывает затруднительно.

(В результате такие вопросы решаются с помощью личных связей, звонков, согласований, взаимных одолжений — однако не всегда позитивно, что создает риски для пациентов.)

В. Создание интегрированной Системы здравоохранения

Каждому из звеньев Системы здравоохранения (медицина ургентных состояний, медицина планового лечения и профилактическая медицина) должно быть уделено внимание и предусмотрена структура, способы взаимодействия и источники финансирования.

 5.8. Источники финансирования и структура подчинения каждого из трех звеньев Системы здравоохранения:

5.8.1. Медицина ургентных состояний или ургентная медицина подчиняется напрямую МОЗ и в полном объеме финансируется НСЗУ за счет средств государственного бюджета, медицинская помощь оказывается согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, медицинские манипуляции тарифицируются с учетом мнения независимых органов врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций (подробнее — см. раздел (6) «Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи») и с указанием предельной нормы прибыли.

5.8.2. Медицина планового лечения финансируется НСЗУ согласно утвержденным программам диагностики и лечения тех или иных заболеваний с учетом выработанных приоритетов, медицинская помощь оказывается согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, медицинские манипуляции тарифицируются с учетом мнения независимых органов врачебного самоуправления/профильных врачебных ассоциаций и региональной специфики и с указанием предельной нормы прибыли.

5.8.3. Если средств не хватает на финансирование всех программ в полном объеме (а нужно понимать, что на данном этапе это именно так), разрабатывается система приоритетов, квот и очереди на плановые обследования и плановые медицинские вмешательства.

5.8.4. Органы местного самоуправления и ОТГ могут принимать участие в финансировании государственных программ медицинской помощи при тех или иных заболеваниях, а также привлекать средства международных доноров или благотворителей, организовывать региональные больничные кассы или сотрудничество со страховыми компаниями (финансирование планового лечения в рамках медицинского страхования) с целью увеличения квот и/или уменьшения времени ожидания для пациентов.

5.8.5. Любой пациент имеет право получить медицинскую помощь (диагностику или лечение) без ожидания при условии оплаты или сооплаты, в том числе в частных клиниках, государственных, или коммунальных/муниципальных медицинских учреждениях.

5.8.6. Недопустимо давление на врачей и вмешательство в процесс диагностики или назначения лечения с целью каким-либо образом повлиять на выполнение квот, скорость продвижения очереди или сокрытия информации о реальных потребностях системы здравоохранения при выполнении национальных стандартов и утвержденных программ медицинской помощи при тех или иных заболеваниях.

5.8.7. Структура подчинения медицинских учреждений планового лечения зависит от уровня оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (см. ниже пункт 5.12).

5.8.8. Следует передать функции, несвойственные здравоохранению (например, интернаты для инвалидов, детей и взрослых, интернаты для людей с психическими расстройствами и т. п.), в ведение Министерства социальной политики.

5.8.9. Следует отказаться от практики ежегодного планового стационарного лечения ради продления группы инвалидности. Пациенты, имеющие хронические заболевания должны получать медикаментозное лечение постоянно, а не укладываться раз в год на три недели «прокапаться» и пройти обследования, которые можно сделать в амбулаторном порядке. Исключением может быть нахождение в специализированных отделениях физической реабилитации и т. п., когда такое стационарное лечение оправдано с точки зрения пользы для пациента.

5.8.10. Профилактическая медицина и, шире, профилактика состояний, угрожающих здоровью человека, представляет собой комплекс мероприятий:

а) контроль над распространением инфекционных заболеваний — занимается Центр общественного здоровья, независимая структура, подчиняющаяся напрямую СНБОУ, сотрудничающая с МОЗ и профильными институтами НАМНУ и финансируемая непосредственно из государственного бюджета (подробнее см. ниже раздел (7));

б) программы ранней диагностики при наличии симптомов заболевания — выполняются согласно национальным протоколам и стандартам оказания медицинской помощи, финансируются НСЗУ в рамках финансирования государственных программ диагностики и лечения в соответсвии с выработанной системой приоритетов и контроля над самыми распространенными и угрожающими заболеваниями, с возможностью финансирования со стороны страховых компаний в случае участия пациента в программах медицинского страхования, с возможностью участия в финансировании региональных властей и ОТГ, а также привлечения средств международных доноров под те или иные конкретные медицинские программы;

в) скрининговые программы раннего выявления заболеваний у здоровых людей при отсутствии жалоб — предлагаются и разрабатываются независимыми профильными врачебными ассоциациями, Национальными институтами НАМНУ и Университетскими клиниками, финансируются в случае их принятия НСЗУ, страховыми компаниями в случае участия пациента в программах медицинского страхования, а также могут финансироваться за средства местных бюджетов, средств благотворителей и международных доноров, средств профильных врачебных ассоциаций, Национальных институтов НАМНУ и Университетских клиник;

г) предупреждение хронизации тех или иных состояний, возникновения осложнений, стойкой или временной утраты трудоспособности, снижения качества жизни — задача медицины планового лечения (см. пункт 5.11.2.);

д) создание среды безопасной жизнедеятельности, минимизация экологических рисков, контроль состояния окружающей среды (воды, воздуха, почвы, состава продуктов, использования химикатов и медикаментов в сельском хозяйстве) и т. п. — предмет деятельности других государственных служб, отличных от МОЗ, НСЗУ и Центра общественного здоровья;

е) здоровый образ жизни, спорт и т. п. — предмет интереса и деятельности множества организаций и служб, включая Министерство образования и Министерство по делам молодежи и спорта; медицинское сообщество принимает участие на уровне выработки рекомендаций согласно данным доказательной медицины и организации санитарно-просветительной работы с населением.

5.8.11. Недопустима подмена понятий, когда задачи всей системы здравоохранения манипулятивно сводятся к узко понятым задачам службы профилактической медицины (популяризация ЗОЖ и организация возможности заниматься спортом, что не является задачей МОЗ и должно финансироваться из других источников).

5.8.12. Медицинская помощь должна оказываться независимо от образа жизни в условиях сохранения финансирования системы здравоохранения за счет налоговых поступлений граждан. (Если пациент «плохо себя ведет», не занимается спортом, не соблюдает ЗОЖ и т. п. и при этом заболевает — он уже наказан самим этим фактом, недопустимо Государству в лице МОЗ карать его дополнительно, мы не создаем и не поддерживаем карательное здравоохранение и дискриминацию пациентов по каким-либо признакам.)

5.8.13. Акцизы, взымаемые при продаже алкоголя, табачных изделий и бензина, уже предполагают внесение своей доли в государственный бюджет за добровольно выбираемые риски от употребления алкоголя, курения и малоподвижного образа жизни. Часть средств, поступающих в бюджет от продажи подакцизных товаров, должна идти на нужды системы здравоохранения, конкретно — НСЗУ на финансирование программ планового лечения хронических заболеваний.

5.9. Сохранение градации медицинских учреждений по уровням оказания медицинской помощи в соответствии с уровнем сложности курируемых ими медицинских случаев:

первичный уровень (амбулаторный/поликлинический этап медицинской помощи — семейные врачи, педиатры, терапевты);

второй уровень (специализированная медицинская помощь на амбулаторном этапе — хирурги, отоларингологи, кардиологи, акушер-гинекологи, офтальмологи, эндокринологи, онкологи и другие узкие специалисты);

третий уровень (стационарный этап медицинской помощи);

четвертый уровень (крупные многопрофильные больницы, Университетские клиники и/или Национальные профильные институты НАМНУ)

5.9.1. Финансирование и табель обеспечения оборудованием и медикаментами медицинских учреждений должно соответствовать уровню сложности оказываемой там медицинской помощи.

5.9.2. Источником финансирования операционных расходов крупной многопрофильной больницы IV уровня или Национального института НАМНУ не может быть исключительно местный бюджет с лишь небольшой долей участия НСЗУ. Именно такие клиники должны быть опорой и страховкой на случай потери управляемости того или иного звена системы в процессе реформы.

5.9.3. Восстановление вертикали передачи пациентов с уровня на уровень, когда медицинское учреждение нижнего уровня оказания медицинской помощи не должна оставлять у себя сложные случаи, справиться с которыми не позволяет состояние пациента, табель оснащения или кадровый состав персонала, а медицинское учреждение верхнего уровня не может отказаться принять сложного или отяжелевшего пациента.

5.9.4. Национальные профильные институты НАМНУ и Университетские клиники (см. ниже в разделе «Медицинское образование») — есть многопрофильные больницы четвертого уровня оказания медицинской помощи. Ситуация, когда Национальные институты (в первую очередь являющиеся многопрофильными больницами, в которых работают высококвалифицированные специалисты) недофинансируется и годами не имеет инвестиций в оборудование — неприемлема.

5.10. Другие источники финансирования медицинских учреждений для обеспечения оборудованием согласно табелю оснащения, амортизации и замены морально устаревшего оборудования, обеспечения операционных расходов, содержания и ремонта медицинских учреждений, оплаты коммунальных услуг:

5.10.1. В случае перекладывания части расходов на местные бюджеты и бюджеты ОТГ необходимо создание законодательных механизмов для возможности осуществления подобного участия, включая долевое участие на правах собственников медицинских учреждений, участие в формировании пула оказываемых медицинских услуг и местной политики оказания медицинской помощи.

5.10.2. Необходимо разработать систему налоговых стимулов и льготных кредитов под государственные гарантии в случае инвестиций в оснащение коммунальных/муниципальных медицинских учреждений или участия местных органов власти и ОТГ в их содержании.

5.10.3. Популяризация участия меценатов и благотоворителей в финансировании оснащения и функционирования медицинских учреждений, возможно, с предложением им системы налоговых льгот и скидок.

5.11. Воссоздание системы медицинской логистики и маршрутов пациентов. Процессный менеджмент

5.11.1. Внедрение практики заключения прямых договоров и меморандумов о сотрудничестве между автономизированными больницами, включая учреждения различных форм собственности и государственно-частное партнерство с ограничением нормы прибыли частных медицинских учреждений при участии департаментов здравоохранения при местных органах власти или напрямую.

5.11.2. Планирование размещения и профиля медицинских учреждений с учетом логистических и транспортных особенностей данной местности. (Не может быть так, что местная ОТГ не может себе позволить финансово поддерживать существование больницы в своем селе и ее перепрофилируют в хоспис, а жители села в результате лишаются доступа к медицинской помощи как таковой, потому что одновременно автобусный или железнодорожный маршрут в их село тоже отменен из-за нерентабельности.)

5.11.3. Наладить логистику и разумные и удобные маршруты пациентов как между различными медицинскими учреждениями, так и внутри их. «Больница, дружественная к пациенту» — это может и должно стать национальной программой.

5.12. Доступность узкоспециализированной помощи для населения — одно из неоспоримых преимуществ, доставшихся нам в наследство в виде интегрированной советской системы здравоохранения, когда амбулаторная помощь была доступна «с сейчас на сейчас» без предварительной записи.

Это то, к чему стремятся и постепенно приходят другие страны — возможность быстро проконсультировать человека в одном медицинском учреждении с применением мультидисциплинарного и интегрированного подхода.

(Мы разорвали в рамках одного Центра Первичной Медико-санитарной помощи (ЦПМСД) первичную помощь и узкоспециализированную (второй уровень): у нас в одном здании сидят врачи первичного звена и узкие специалисты, но теперь у них две разные регистратуры, две отдельные лаборатории, два комплекта начальства и ситуация, когда чтобы поставить печать на больничный лист, нужно ехать еще куда-то, потому что печать лежит там.

Не может не вызывать удивление курс на принудительное вытеснение из сферы государственного здравоохранения узких специалистов под заявления представителей МОЗ, что с их функциями должны и могут справиться семейные врачи, терапевты и педиатры, а узкие специалисты могут переквалифицироваться в семейных врачей. Вы сначала научите и вырастите таких семейных врачей (терапевтов и педиатров), которые смогут полноценно справиться с задачами узких специалистов, а потом будем говорить о чем-то подобном.

Верно и обратное: попробуйте переквалифицировать узкого специалиста в «мастера не все руки».)

Следует:

5.12.1. Ликвидировать разделение на «поликлинику первичной помощи» и «поликлинику узких специалистов», тем более в рамках одного здания и, ранее, одного учреждения. (Ко всему прочему, мы не настолько богаты, чтобы платить за две регистратуры и два комплекта менеджеров.)

5.12.2. Проводить официальную политику сохранения медицинских кадров в стране. (Помнить, что каждый ушедший из профессии врач или медсестра — это резкое ухудшение обстановки в локальном здравоохранении и еще одна причина для применения медицинской сортировки пациентов оставшимися врачами, даже если они хорошие специалисты.)

5.12.3. Не возражая (пока что) против продолжения эксперимента с оплатой НСЗУ первичной помощи по факту заключенных деклараций, мы предлагаем оставить для узких специалистов оплату по солидарному принципу, то есть оплату за врачебную ставку, сохранив возможность введения бонусной системы или сокращения занятости (или оплаты) до 0,5 ставки в зависимости от выполняемой нагрузки.

Г. Тактика реформирования и обновления медицинских учреждений

Необходимо одновременное и скоординированное движение как сверху вниз, так и снизу вверх в вопросах как реформирования, так и финансирования лечебных учреждений и системы здравоохранения в целом.

Наиболее эффективными процессы реформирования оказываются в том случае, когда процесс движется двусторонним образом: верхний уровень усиливается и транслирует свои знания и навыки вниз, а нижестоящие понимают, что всегда могут получить поддержку.

5.13. Преимущества в результате усиления третьего и четвертого уровней оказания медицинской помощи (достаточное текущее финансирование, обеспечение табеля оборудования и кадрового состава согласно задачам национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи):

а) достижение нужного уровня высококвалифицированной помощи на третьем и четвертом уровнях создает гарантии, что если с чем-то не справятся на первичном и вторичном уровнях, то вверху точно смогут, и деньги, и оборудование, и специалисты там уже есть;

б) такой подход показывает серьезность намерений реформаторов и стоящей за ними политической воли, это лучшая гарантия, что реформа будет поддержана врачами и администрацией больниц;

в) готовность начать сверху создает стимул специалистам высокого уровня оставаться в стране и продолжать работать, а молодым врачам — добиваться этого высокого уровня.

 5.14. Преимущества параллельного обеспечения доступности медицинской помощи и доступа к ней на амбулаторном этапе (первичный и второй уровни оказания медицинской помощи) и местных/локальных уровнях (больницы и отделения скорой помощи и региональные больницы планового лечения, третий уровень оказания медицинской помощи):

а) обеспечение своевременной диагностики и своевременного вмешательства на ранних стадиях развития заболеваний, что позволяет:

— добиться лучших исходов лечения;

— снизить степень хронизации и ущерба для здоровья;

— сократить сроки временной нетрудоспособности и количество случаев инвалидности;

— снизить суммарные расходы на лечение;

б) снижение количества случаев, нуждающихся в лечении на третьем и четвертом уровне оказания медицинской помощи;

в) логистические преимущества (облегчение доступа к медицинской помощи) и большая удовлетворенность населения;

в) облегчение расчета необходимой пропускной способности и табеля оснащения/кадрового потенциала крупных многопрофильных больниц (четвертый уровень оказания медицинской помощи), которые будут опорными для данной территории. (Для того чтобы определиться с их функционалом и необходимым объемом финансирования, следует для начала понять какие случаи будут попадать туда, «наверх», а какие будут отрабатываться на местном уровне.)

5.15. Следует определиться с приоритетами и распределять финансирование в соответствии с ними.

5.15.1. Объем средств, перераспределяемых из государственного бюджета на финансирование системы здравоохранения, определяется наверху и наверху должны определяться приоритеты в обеспечении тех или иных программ. (Просто посчитать сколько нам согласно выработанным тарифам на медицинские манипуляции нужно средств на обеспечение всех возможных медицинских вмешательств и профинансировать их все сразу и в полном объеме на данном этапе не получится.)

5.15.2. Одновременно нужно понимать, что себестоимость формируется снизу. (Нельзя просто взять и спустить лечебным учреждениям тарифы на медицинские манипуляции, стоимость лекарств и расходных материалов такими, как захочется МОЗ.)

5.15.3. После финансирования двух первоочередных по приоритетности задач (обеспечение ургентной помощь в полном объеме за счет средств государственного бюджета, распределяемых через НСЗУ, и повышение зарплат в отрасли) можно говорить о том, какие еще программы могут быть профинансированы за средства государственного бюджета и/или местных бюджетов, можем ли мы и дальше утверждать, что у нас вся медицинская помощь должна предоставляться бесплатно — и готово ли Государство, включая местные бюджеты, оплачивать все эти потребности.

5.15.4. Не может и дальше приоритетом реформирования и финансирования оставаться исключительно первичный (амбулаторный) уровень. Государство таким образом экономит на текущих сиюминутных расходах (тем самым создавая отложенный спрос и в плане трансформации, и в плане финансирования), однако одновременно создаются риски необратимых и неприемлемых потерь кадрового потенциала и ущерба для здоровья населения.

5.15.5. Не обязательно заниматься всеми крупными многопрофильными больницами одновременно. Лучше сделать полностью апгрейд одной или нескольких, а потом перейти к другим, и так по всему списку, чем выдать каждой по одному новому аппарату УЗИ раз в год.

 

  1. Организация и обеспечение службы экстренной (ургентной) медицинской помощи

Абсолютным приоритетом с полным государственным финансированием должна быть ургентная помощь — начиная от оказания помощи на месте и поддержания жизнедеятельности в процессе доставки в стационар и заканчивая стационарной помощи. Спасение жизни — начало и приоритет. Гражданин Украины должен быть уверен, что его будут спасать независимо от места или региона проживания и независимо от его платежеспособности.

6.1. В настоящее время ургентная помощь искусственно разделена на «неотложную» и «экстренную» и низведена исключительно к вопросам транспортировки пациентов в стационар и поддержания жизнедеятельности на этапах транспортировки. Мы настаиваем на тезисе, что ургентная медицинская помощь — это весь комплекс мероприятий, включающий в себя:

— диагностику и оказание первой неотложной помощи на месте происшествия (силами врача или в крайнем случае фельдшера);

 — транспортировку в лечебное учреждение;

— поддержание жизнедеятельности на этапах транспортировки;

— оказание специализированной медицинской помощи в больнице или отделении скорой медицинской помощи.

6.2. Необходимо создать сеть больниц или отделений скорой помощи и систему логистики.

Любой человек должен быть доставлен в такое отделение за фиксированное время (например, не более часа для сельской местности, в городе меньше) и получить одинаковый уровень высококвалифицированной помощи независимо от места проживания, наличия декларации с врачом первичного звена или своей платежеспособности.

6.2.1. Больницы или отделения скорой помощи (интенсивного лечения), принимающие пациентов с черепно-мозговыми травмами и/или подозрением на нарушение мозгового кровообращения должны быть оборудованы магнитно-резонансными или компьютерными томографами. Необходимо предусмотреть источник финансирования и составить план поэтапного дооснащения больниц, принимающих ургентных пациентов, таким оборудованием. Районные больницы должны быть обеспечены компьютерными томографами и персоналом, способным провести исследование и оценить его результаты (это нужно для определения лечебной тактики при остром нарушении мозгового кровообращения).

6.2.2. Ургентная помощь может включать в себя кардиоинтервенционную хирургию и хирургию эндоваскулярного удаления тромбов при остром нарушении мозгового кровообращения. Такие пациенты должны доставляться в отделение соответствующего профиля в течение «золотого» часа.

6.2.3. До тех пор, пока такая сеть больниц или отделений скорой помощи не будет создана, пока не будут отремонтированы дороги и не начнет соблюдаться правило доставки пациента вовремя, мы считаем нецелесообразным замену врачей и фельдшеров службы скорой помощи на парамедиков. Кроме того, мы обращаем внимание, что парамедики используются в других странах потому что использовать для этих же целей врачей с учетом стоимости труда последних слишком дорого. У нас (пока что) другая ситуация: недопустимо менять квалифицированных медицинских специалистов на парамедиков, и платить потом парамедикам больше, чем зарплата врача в Украине.

6.3. Необходимо восстановить деятельность государственной службы переливания крови.

6.3.1. Восстановить производство препаратов крови (производных плазмы) в государственных и коммунальных станциях (центрах) переливания крови.

6.3.2. Обеспечить тестирование препаратов крови на наличие трансмиссивных возбудителей современными методами: обязательное генотестирование (с использованием метода ПЦР) и вирусинактивация компонентов крови с последующим контрактным фракционированием плазмы.

6.3.3. Уточнить порядок формирования государственного заказа на заготовку крови, ее компонентов и препаратов для внутренних потребностей Украины. Формировать его на основании потребностей, заявленных медицинскими учреждениями.

6.3.4. Пересмотреть порядок определения квот и разрешений на экспорт компонентов (препаратов) крови, ввести ответственность за их нарушения. Не может быть так, что граждане Украины, в том числе ургентные пациенты, не имеют доступа к препаратам крови (производным плазмы) в то время как препараты крови массово вывозятся из страны.

6.3.5. Необходимо создание банка крови с региональными подразделениями.

6.3.6.Предусмотреть генетическое типирование одновременно с тестированием доноров на трансмиссивные инфекции. Предусмотреть финансирование такого генетического типирования (или привлечение средств доноров) и создания реестра доноров.

6.4. Врачи первичного звена (терапевты, педиатры, семейные врачи) не должны выполнять несвойственные им функции и отвечать за «неотложную» помощь за исключением тех случаев, когда первая помощь должна быть оказана непосредственно во время приема врача или осмотра пациента на дому. Недопустимо вызывать врача первичного звена на дом к пациенту ради оказания ургентной медицинской помощи.

6.5. Для создания сети отделений скорой помощи, ее оборудования и поддержания в состоянии готовности к приему пациентов круглосуточно неприемлем принцип «деньги идут за пациентом». Напротив, в данном случае сначала должны прийти инвестиции (будут ли они из Центра, за счет средств выросших в рамках децентрализации местных бюджетов или за счет средств меценатов — отдельный большой вопрос, который не отменяет необходимость создавать такие отделения директивно и в обязательном порядке), а потом должно быть постоянное гарантированное финансирование операционных расходов, то есть «деньги идут перед пациентом».

6.6. Принцип «деньги идут за пациентом» может быть сохранен в качестве бонуса к минимальной ставке (которая, напомню, не может быть меньше чем средняя зарплата по стране, для начала 10-12 тыс. гривен), в том числе как бонус за хирургическую активность, дежурства, работу в ночные смены и прием определенного количества пациентов. В противном случае мы рискуем или получить рост количества необоснованных вмешательств и направлений на обследования и консультации (уж если платить будут только за факт оперативных вмешательств и обследований), или усугубление потери кадрового потенциала.

 

  1. Профилактика заболеваний и создание эффективной Службы общественного здоровья

7.1. Государственный санитарный надзор как в области санитарно-гигиенических мероприятий, так и в вопросах противоэпидемического обеспечения населения — весь спектр профилактических мер в отношении объектов или среды жизнедеятельности человека, организационные и юридические решения государственного санитарного надзора, установление гигиенических, эпидемиологических, медико-экологических и медико-социальных критериев, нормативов, параметров, профилактические мероприятия системы здравоохранения.

Профилактическая и противоэпидемическая работа включает широкий круг разнообразных мероприятий по защите населения от инфекционных болезней.

7.2. Противоэпидемические мероприятия:

7.2.1. Основные — мероприятия, направленные:

а) на источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные);

б) на механизм передачи (санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные);

в) на восприимчивость организма (иммунопрофилактика, иммунокоррекция, экстренная профилактика).

7.2.1. Дополнительные группы противоэпидемических мероприятий:

а) требующие противоэпидемических средств или препаратов (лечение, дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

б) не требующие противоэпидемических средств или препаратов (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические);

в) диспозиционные мероприятия — предупреждающие заболевание в случае заражения (иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

г) экспозиционные мероприятия — предупреждающие заражение (изоляция, лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);

д) профилактические мероприятия — предупреждающие формирование эпидемического варианта возбудителя;

е) мероприятия, проводимые в эпидемических очагах — предупреждающие распространение эпидемического варианта возбудителя.

7.3. Критерии выбора противоэпидемических мероприятий:

7.3.1. особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней;

7.3.2. конкретные причины и условия развития эпидемического процесса;

7.3.3. степень эффективности и доступности для практического применения.

7.4. Противоэпидемические средства: антибактериальные средства, механические средства дератизации, химические ратициды, бактериальные ратициды, механические средства дезинфекции, химические дезинфектанты, инсектициды, акарициды, ларвициды, репелленты, хемостериллянты, вакцины, иммуномодуляторы, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги.

7.5. Основные параметры качества противоэпидемической работы:

    • качество эпидемиологической диагностики;
    • качество управления противоэпидемической системой;
    • качество исполнения противоэпидемических мероприятий.

7.6. Система управления эпидемическим процессом включает две подсистемы:

  1. эпидемиологический надзор;
  2. эпидемиологический контроль.

7.7. Эпидемиологический надзор — основная форма организации противоэпидемической работы в современных условиях. Представляет собой систему динамического комплексного наблюдения за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

При динамической оценке эпидемиологической ситуации необходимо учитывать как биологические компоненты (состояние популяции возбудителя, хозяев, их взаимодействия друг с другом и средой обитания посредством специфического механизма передачи), так и природно-социальные компоненты (условия труда, быта, отдыха населения) эпидемического процесса.

Цель эпиднадзора — сведение к минимуму информационной неопределенности при принятии управленческих решений.

7.8. Задачи эпиднадзора:

7.8.1. Оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекционной болезни.

7.8.2. Выявление тенденций и оценка темпов динамики эпидемического процесса данной инфекционной болезни во времени.

7.8.3. Выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер проявлений эпидемического процесса данной инфекционной болезни.

7.8.4. Определение территории риска с учетом степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по данной инфекционной болезни.

7.8.5. Выявление контингентов населения, подверженных повышенному риску заболевания (групп риска) в силу особенностей их производственно-бытовых или иных условий жизни.

7.8.6. Определение адекватной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, планирование последовательности и сроков их реализации.

7.8.7. Контроль масштабов, оценка качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий в целях рациональной их корректировки.

7.8.8. Разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

7.9. Эпидемиологический надзор осуществляется в соответствии с комплексно-целевыми программами, специально разрабатываемыми для каждой нозологической формы инфекционных болезней. Специфика такой программы в каждом случае определяется особенностями эпидемиологии болезни, а также реальными возможностями, которыми располагает противоэпидемическая система для необходимого информационного обеспечения в конкретных условиях места и времени.

7.10. Главные элементы системы эпидемиологического надзора:

  1. информационная подсистема;
  2. диагностическая подсистема;
  3. управленческая подсистема.

7.11. Эпидемиологический контроль — это собственно система профилактических и противоэпидемических мероприятий (нейтрализация источников возбудителя инфекции, разрыв механизма его передачи, повышение невосприимчивости населения к возбудителю инфекции).

7.12. Профилактика заболеваний направлена на выявление симптомов и болезни на ранних стадиях заболевания в целях предотвращения ухудшения состояния пациента.

Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную:

7.12.1. Первичная профилактика — направлена на снижение риска заболевания и улучшение качества жизни.

7.12.2. Вторичная профилактика — направлена на выявление симптомов заболевания на ранней стадии в целях сокращения его длительности или улучшения прогноза.

7.12.3. Третичная профилактика — направлена на предотвращение рецидива заболевания и его перехода в хроническую форму.

7.13. Служба общественного здоровья

Описание проблематики и стоящих перед системой здравоохранения вызовов:

7.13.1. После ликвидации системы СЭС так и не была создана новая служба санитарно-эпидемиологического надзора и противодействия инфекционным угрозам.

7.13.2. В ситуации, когда у нас третий год подряд продолжается самая большая в Европе вспышка кори, в ситуации, когда мы столкнулись со случаями промышленного ботулизма — у нас до сих пор не назначен главный санитарный врач (который имеет право согласно законодательству объявить эпидемию или назначить карантинные мероприятия).

7.13.3. Центр общественного здоровья создан лишь недавно и взял на себя функции выработки политики в сфере общественного здоровья и изучения и обработки данных.

7.13.4. Не создана административно-территориальная вертикаль с централизованным контролем и регуляцией деятельности региональных центров общественного здоровья.

7.13.5. Региональные центры общественного здоровья не подчиняются Центру общественного здоровья, вместо этого они управляются и финансируются органами местной власти, что создает коррупционные риски и угрозы национальной безопасности и общественному здоровью.

7.13.6. Региональные центры общественного здоровья имеют статус коммерческих предприятий, что размывает их функции, ставит под вопрос смысл их существования и создает коррупционные риски и и угрозы национальной безопасности и общественному здоровью.

7.13.6. На примере противочумного института и лабораторий по работе с возбудителями особо опасных инфекций можно видеть направление движения в сторону деградации системы общественного здоровья и ее отказа от выполнения своих функций.

7.14. Для создания эффективной Службы общественного здоровья необходимо:

7.14.1. Центр общественного здоровья должен стать независимой государственной структурой, подчиняющейся напрямую СНБОУ с полностью государственными источниками финансирования (НСЗУ или напрямую государственный бюджет).

7.14.2. Передача Центру общественного здоровья функций контроля и реагирования на инфекционно-эпидемические угрозы общественному здоровью.

7.14.3. Региональные центры общественного здоровья — государственные учреждения, подчиняются Центру общественного здоровья и не могут быть коммерческими организациями.

Команда разработчиков проекта Программы трансформации отмечает необходимость вернуться к доработке раздела о противоэпидемической службе и службе общественного здоровья с привлечением к работе профильных специалистов.

 

  1. Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов

    8.1. Описание проблематики:

Закон о трансплантации, после принятия которого трансплантация в стране была фактически остановлена, нуждается в пересмотре либо дополнении.

8.1.1. Закон, принятый в мае 2018 года, определяет трансплант-координатора как отдельную медицинскую специальность. Однако трансплант-координатор лишен по закону любых медицинских функций. Он не имеет права принимать участия в диагностике смерти мозга, в заборе и пересадке донорских органов. Трансплант-координатор внесен в реестр специальностей, но не определены до сих пор зарплата, должностные инструкции, возможность функционировать в структуре больницы. Как в других странах? В Белоруссии трансплант-координатор как специальность находится внутри анестезиологии, со всеми инструкциями, категориями, квалификациями. В США это отдельная специальность, но не медицинская! Трансплант-координатор не имеет права ни на какую официальную медицинскую деятельность. Проблемы обучения решаются соответственно, в Белоруссии — внутри стандартного медицинского обучения, в США — вне медицинского образования. Есть ли где-либо такая ситуация, когда трансплант-координатор отдельная медицинская специальность с полным запретом медицинской деятельности внутри специальности? Сомнительно.

8.1.2. В законе 1999 года задекларировано создание ЕДИСТ, включающей в себя листы ожидания. Действующий закон 2018 года запрещает формирование листов ожидания профильными специалистами: кардиологами, пульмонологами, инфекционистами, эндокринологами и так далее. Показания к трансплантации определяются консилиумами. Данные о реципиентах должны заноситься несуществующими специальностями в несуществующие реестры. Трансплантологи доступа к этим реестрам не имеют.

8.1.3. В мире есть 2 основные системы органного донорства: испанская и США. Испанская модель иерархическая, бюрократическая. Есть центральный орган, региональные органы, локальные, вплоть до представителей в каждой больнице или даже в каждой реанимации. Модель доказала свою эффективность. Модель США основана на разделении территории на зоны ответственности OPO (Organ Procurent Organization). Эти ОРО работают независимо друг от друга, работают на коммерческих основаниях. Органы не продаются, а вот анатомические материалы — да. Система США доказала свою эффективность. Какая модель лучше для нас? Пока задекларирована Испанская Модель. На деле у нас нет ни одного центра трансплантации органов (те центры, где занимаются родственной трансплантацией, не в счет, это совсем другая сфера) и принципиально отсутствует диагностика смерти мозга.

8.1.4. За нарушение порядка трансплантации увеличена уголовная ответственность.

8.2. Трансплантация есть результат мультидисциплинароного подхода и возможна только при слаженной работе совершенно различных медицинских служб.

8.3. Особенность трансплантации трупных органов — она состоит из трех компонентов (этапов):

  1. Донорский компонент — осуществляется в реанимационных отделениях: диагностика смерти мозга, оформление согласия. Результат — получение донорских органов. Все события происходят внутри одной специальности — анестезиологии. Без донорского этапа, без диагностики смерти мозга, все остальные стадии трупной трансплантации невозможны. В том числе и беседа с родственниками. Нет диагностики смерти мозга — нет беседы с родственниками.
  2. Реципиенты — следующий обязательный компонент. Если без доноров трансплантация невозможна, то без реципиентов она просто не нужна. Особенность трансплантации — необходимость подбора пары донор-реципиент по многочисленным параметрам. Соответственно, чем больше у нас потенциальных доноров и реципиентов, тем лучше — больше вероятность получить совпадение.
  3. Непосредственно трансплантация — осуществляется хирургами в хирургических отделениях и требует последующего длительного медикаментозного сопровождения (супрессивной терапии).

8.4. Для организации трансплантации трупных органов необходимо:

8.4.1. Обеспечить диагностику смерти мозга в отделениях реанимации, (оснащение реанимаций газоанализаторами, стандарты и протоколы диагностики смерти мозга, аудит процесса, учет и контроль). Трансплантация не возможна без доноров, доноры не возможны без диагностики смерти мозга.

8.4.2. Создать отраслевые и межотраслевые Листы ожидания:

а) Необходимо в рамках протоколов и стандартов оказания медицинской помощи при тех или иных нозологиях прописать показания к трансплантации, утвердить эти протоколы и стандарты МОЗ и контролировать их выполнение (выставление показаний к трансплантации и внесение после этого пациентов в Лист ожидания).

б) В случае возникновения у пациента показаний к трансплантации, это должно быть оформлено в виде врачебного заключения, пациент должен быть поставлен об этом в известность и внесен в Лист ожидания.

в) Пациент, которому выставлены показания к трансплантации и внесенный в Лист ожидания, должен получить шанс дождаться своей очереди (поэтому не получится за счет развития трансплантации сэкономить, например, на гемодиализе. Напротив, нужно быть готовыми к тому что расходы на гемодиализ вырастут и предусмотреть финансирование и организацию центров гемодиализа).

г) Необходимо предусмотреть и профинансировать организацию кислородной поддержки для нуждающихся в ней пациентов.

д) Активный лист, который формируется из общего, содержит пациентов, которые могут получить орган здесь и сейчас. Они должны быть привязаны к конкретным трансплантационным центрам, не иметь противопоказаний (к примеру, острое инфекционное заболевание), для них должны быть решены все моральные, организационные и финансовые вопросы.

8.5. Трансплантация органов и возобновляемых биологических материалов (например, костного мозга) согласно мировой практике должна регулироваться разными законами.

8.5.1. Создание реестра и проведение генетического типирования потенциальных доноров костного мозга (упоминалось выше в пункте 6.3.6.).

8.5.2. Следует рассмотреть и одобрить возможность денежной компенсации для донора возобновляемых биологических материалов (костного мозга), в противном случае мы еще долго не наберем необходимого количества потенциальных доноров дли типирования и реестра и будем продолжать отправлять наших пациентов для лечения за рубеж (в лучшем случае).

8.5.3. Разрешить и ускорить интеграционные процессы с целью обмена донорами возобновляемых биологических материалов с Европейским Союзом.

8.6. Защита общества от избыточной и злонамеренной диагностики смерти мозга путем максимальной открытости процесса и тщательного выписывания протоколов и инструкций.

Если это кажется недостаточным, можно рассмотреть имплементацию принятых в мире этических принципов диагностики смерти мозга.

Их существует три:

8.6.1. единый подход: критерии диагностики смерти мозга не зависят от того может ли быть умирающий донором или нет;

8.6.2. коллегиальность: смерть мозга диагностируют от одного до трех врачей, и в этот перечень не могут входить трансплантолог или трансплант-координатор (более того: трансплант-координатор в идеале появляется только после диагностики смерти мозга (исключение — не возможно реализовать, если анестезиолог-реаниматолог выполняет функции трансплант-координатора), а хирург-трансплантолог никак не должен пересекаться с принимающими решение);

8.6.3. организационная и финансовая независимость бригад, участвующих в цепочке трансплантации. Этих бригад тоже три: одна констатирует смерть мозга, вторая — производит забор органа, третья — осуществляет собственно пересадку. Они должны действовать независимо друг от друга, никак не влиять и не поощрять работу друг друга, а трансплант-координатор — это тот, кто и обеспечивает их взаимодействие. То есть по сути это четвертый независимый актор.

8.7. Информация во всех реестрах и базах данных в системе трансплантации трупных органов и возобновляемых биологических материалах должна быть защищена, необходимо предусмотреть и создать систему фиксации всех запросов в такие реестры и факты получения информации из них (кто запрашивал, когда, какую информацию, какую информацию получил) и систему хранения информации о запросах и получении информации из системы.

8.8. Необходимо решить вопрос о способах и источниках финансирования медикаментозной поддерживающей терапии, необходимой после обеспечения трансплантации.

  1. Вопросы контроля качества оказания медицинской помощи

А. Государственная политика в сфере обеспечения медикаментами, вакцинами и сыворотками

9.1. Общие положения

9.1.1. Контроль качества медикаментов — сфера ответственности Государства и предмет интереса правоохранителей и антикоррупционных органов вместе с расследованием особенностей ценообразования в украинских аптечных сетях.

9.1.2. Необходимо создать легитимную и универсальную систему стандартизации обращения лечебных средств.

9.1.3. Мы поддерживаем минимизацию назначения препаратов, неэффективность которых доказана.

И поэтому настаиваем, чтобы МОЗ прекратило регистрировать в Украине такие препараты и отозвало выданные ранее лицензии.

9.1.4. Врач должен иметь возможность назначать не просто «действующее вещество», а конкретное (коммерческое) лекарственное средство. (Если врач считает нужным назначить «бренд» (напомним, что доказательная медицина оперирует конкретными наименованиями лекарств, а не «действующими веществами»), он должен иметь право сделать это. Вместе с тем Государство в праве определиться с тем, лечение брендовыми препаратами или генериками оно финансирует для каждой из государственных программ).

9.1.5. Следует создать лабораторию по контролю качества и биоэквивалентности лекарственных препаратов с правом осуществлять контрольные закупки лекарственных средств в аптеках или изымать для контроля образцы лекарственных препаратов, поставляемых в лечебные учреждения по программам централизованных государственных закупок.

9.1.6. Следует обновить Национальный перечень лекарственных препаратов и создать открытый реестр наличия и стоимости медикаментов, вакцин, биологических препаратов, препаратов крови и компонентов плазмы и расходных материалов, закупаемых за счет НСЗУ и за счет средств местных бюджетов и зарубежных доноров.

9.1.7. Должна быть единая система определения стоимости препаратов из Национального перечня, а не разные формулы для каждой из государственных программ.

9.1.8. Ускорить или провести регистрацию препаратов, не имеющих в данное время регистрации в Украине и поэтому завозимых из-за рубежа нелегально. Создать практику регистрации в Украине препаратов не только по запросу фирм-производителей, но также по обращению профильных врачебных ассоциаций или по собственной инициативе МОЗ (пример сыворотки против ботулизма, которая потеряла регистрацию, не ввозилась и не заказывалась, потому что фирме-производителю не интересно обращаться к нам с новой просьбой о перерегистрации, а сам МОЗ сделать это активно в одностороннем порядке тоже не может).

9.2. Лекарственная политика и развитие фармацевтической практики

Описание проблематики:

— неупорядоченная ситуация с оптовиками;

— ограниченное местное производство лекарственных средств (ЛС);

— отстутствие у населения средств на приобретение лекарств;

— отсутствие доступа к объективной информации о ЛС;

— практически неуправляемые реклама и продвижение лекарств на рынок;

— нередко руководство аптеками осуществляют лица, не имеющие фармацевтического образования;

— не смотря на огромный человеческий и интеллектуальный потенциал, профессиональные знания и навыки зачастую устарели или не соответствуют новым условиям;

— практически все ЛС можно приобрести в частных аптеках без рецепта, этой возможностью пользуются многие пациенты, поскольку им не по средствам посещение врача;

— профессионализм находится не на должном уровне: либо приоритетным является получение прибыли, либо мотивация работников недостаточна для предоставления услуг на надлежащем уровне;

— дальнейшему более быстрому развитию отчасти препятствуют экономические трудности, отчасти — проблемы, связанные с внедрением новых законов и нормативных актов, регламентирующих аптечную практику и предоставление фармацевтических услуг. Кроме того, длительное время профессионализм приносили в жертву бесконтрольным коммерческим интересам.

9.3. Концепция надлежащей аптечной практики (НАП) — это средство, которое позволяет осознать и осуществить обязательства, возложенные на всех практикующих фармацевтов.

9.3.1. Стандарты надлежащей аптечной практики (НАП) — это требования, предъявляемые организаторами здравоохранения к изготовителям и реализаторам лекарств. Руководства по НАП устанавливают стандарты качества на различных этапах «жизни» ЛС и могут рассматриваться как свод профессиональных задач, стоящих перед национальными фармацевтическими ассоциациями и правительствами.

Внедрение стандартов НАП позволит изменить место и роль фармацевта в системе здравоохранения для:

а) укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний;

б) безопасного, эффективного и экономичного самолечения;

в) выявления и решения проблем, касающихся использования ЛС.

Внедрение руководства по НАП может стать инструментом изменения аптечной практики, поскольку оно:

— направлено в большей степени на профилактику, а не на лечение заболеваний;

— ориентировано на удовлетворение потребностей пациента;

— требует соблюдения профессиональной этики;

— акцентирует внимание на информировании пациентов о правильном применении лекарств;

— поощряет рациональное прописывание и использование ЛС;

— пропагандирует обеспечение качества профессиональной работы.

9.3.2. НАП — четыре основных практических направления:

1)Просвещение и предотвращение ухудшения здоровья —

просветительская деятельность, связанная с предотвращением ухудшения здоровья, профилактикой заболеваний и укреплением здоровья.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

— возможность проведения конфиденциальной беседы, которую не могут услышать другие;

— предоставление пациенту советов по общим вопросам, связанным со здоровьем;

— привлечение персонала к участию в специальных программах по обеспечению адекватности и полноты советов;

— обеспечение качества используемого оборудования и диагностических тестов.

  2) Обеспечение правильного применения рецептурных препаратов и изделий медицинского назначения —

деятельность, связанная с лекарственным обеспечением и использованием лекарств и изделий, предназначенных для применения ЛС, или иным образом связанных с лечением. Эта деятельность может осуществляться в аптеке, в лечебном учреждении и у больного на дому.

Необходимы стандарты для:

— приема рецептов и обеспечения взаимопонимания;

— оценки рецепта фармацевтом;

— процедур, необходимых для подготовки выписанных лекарств;

— рекомендаций, обеспечивающих получение и понимание больным или лицом, ухаживающим за ним, достаточной письменной и устной информации, позволяющей добиться максимальной пользы от лечения;

— отслеживания результатов назначенного лечения;

— документирования профессиональной деятельности.

3) Самолечение —

деятельность, связанная с консультированием по самолечению. В случае необходимости предоставление лекарственной или другой помощи с учетом симптомов и состояний, при которых самостоятельное лечение возможно.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

— квалификация задействованного персонала;

— как соответствующим образом оценить потребности пациента;

— эффективность и безопасность рекомендуемых пациенту ЛС;

— в каких случаях следует направлять больного к врачу и как осуществлять дальнейшее наблюдение.

4) Влияние на прописывание и использование ЛС —

деятельность, связанная с оказанием влияния на прописывание и использование ЛС.

Необходимы стандарты по следующим аспектам:

— качество рецептурных данных, получаемых фармацевтом;

— изготовление в аптеке формуляров на ЛС;

— сотрудничество с врачами в процессе обслуживания индивидуальных рецептов;

— оценка данных по использованию ЛС в медицинской и фармацевтической практике;

— оценка рекламной информации о ЛС;

— распространение аналитической информации по формальной сети;

— образовательные программы для работников здравоохранения;

— справочная литература, доступная для фармацевта;

— конфиденциальность информации, касающейся отдельных пациентов.

Помимо этих четырех направлений НАП также включает:

— налаживание сотрудничества с другими работниками здравоохранения в области санитарного просвещения (включая работу по сведению к минимуму злоупотреблений и неправильного применения ЛС) населения;

— профессиональную оценку рекламных материалов о ЛС и изделиях медицинского назначения, имеющих отношение к здоровью;

— распространение прошедшей оценку информации о ЛС и по вопросам здравоохранения;

— участие во всех этапах клинических испытаний.

9.3.3. Разработка и внедрение национальных стандартов НАП

Основная задача: обеспечить документирование аптечной практики и соблюдение всеми аптеками стандартов на протяжении ряда лет. Для этого необходимо повышать профессиональный уровень персонала и разрабатывать операционные системы для отдельно взятых аптек. Следует начинать внедрение стандартов с пробной работы и выбрать/установить первоочередность их внедрения, а затем начать с самого необходимого или самого выполнимого.

Минимальные требования и параметры: следует определить количественные параметры и минимальные требования к каждому отдельному стандарту, чтобы документально определить, соблюдаются ли в аптечном секторе в целом или в отдельной коммунальной аптеке национальные стандарты аптечной практики.

Индикаторы для документирования аптечной практики:

1)Индикаторы структуры — в отношении учреждений, оборудования и персонала.

Примеры:

— наличие препаратов;

— знание препаратов/продукции сотрудниками;

— доступность и наличие фармацевтов.

2) Индикаторы процесса — в отношении к производственной деятельности и микроклимата в коллективе.

Примеры:

— наличие у сотрудников навыков общения;

— степень знания продукции;

— применение метода структурированного опроса;

— качество обслуживания;

— подготовка сотрудников.

3)Индикаторы отдачи — для оценки достижений.

Примеры:

— сколько раз давались рекомендации по самолечению?

— число больных, проконсультированных без продажи им медикаментов;

— зарегистрированный объем продаж препаратов первого выбора по соотношению к общему объему продаж в том же районе;

— сколько пациентов было направлено к врачам?

— сколько пациентов было направлено к другим работникам здравоохранения?

— количество проектов по самолечению, выполненных в сотрудничестве с другими медицинскими специалистами.

4)Индикаторы результативности (итогов) — для оценки достижений воздействия на потребителя (например, на пациента или на общество).

Примеры:

— знания пациента о самолечении;

— восприятие клиентом аптеки как учреждения, куда нужно обращаться за советами по самолечению;

— удовлетворенность клиента консультированием по самолечению;

— поведение клиента в отношении самолечения;

— изменение потребления определенных ЛС.

 

9.4. Реимбурсация:

9.4.1. Необходимо создать обновленный перечень препаратов, подлежащих реимбурсации, согласно содержанию национальных протоколов и стандартов оказания медицинской помощи и с учетом рекомендаций профильных врачебных ассоциаций и профильных медицинских институтов НАМНУ.

9.4.2. Реимбурсации должны подлежать препараты, входящие в Национальный перечень лекарственных средств.

9.4.3. Приоритет — препаратам с доказанной эффективностью и качеством, нет смысла реимбурсировать дешевые и априори доступные, но при этом не работающие медикаменты.

9.4.4. НСЗУ должна предложить индикаторы эффективности программ реимбурсации и проводить мониторинг (требование Счетной палаты).

9.4.5. Вводить продажу лекарств исключительно по рецепту врача без создания эффективной и широкой программы реимбурсации не имеет смысла. (Человек должен быть заинтересован прийти к врачу и получить рецепт, а не искусственно ограничен в своих правах приобрести лекарство в аптеке.)

Введение запрета на продажу и покупку медикаментов без рецепта врача будет восприниматься как сужение прав и свобод (прямо запрещено Конституцией Украины), приведет к увеличению использования лекарственных препаратов не по назначению (например, использованию людьми ветеринарных препаратов), увеличению контрабанды лекарств из-за рубежа, росту черного рынка медикаментов и других коррупционных рисков.

9.5. Создание системы контроля качества вакцин и сывороток.

9.5.1. Вернуться к практике закупки вакцин европейских производителей.

9.5.2. Возобновление промышленного производства украинских вакцин и сывороток — вопрос национальной безопасности.

9.5.3. Открытые и обновляемые данные о закупках вакцин и сывороток и об их наличии.

9.5.4. Создание реестра поствакцинальных реакций и осложнений с проведением расследования по каждому случаю и полной компенсацией стоимости лечения в случае его необходимости за счет государственного бюджета вне зависимости от наличия или доказанности вины системы здравоохранения. Никто не должен остаться один на один со своими проблемами в случае возникновения поствакцинальных осложнений.

9.5.5. Провести аудит качества лабораторной диагностики и экономической целесообразности содержания диагностических лабораторий в каждом отдельном медицинском учреждении включая первичное звено оказания медицинской помощи и на сновании полученных данных рассмотреть возможность:

а) сокращения и централизации коммунальных или государственных медицинских лабораторий, расположенных в одном населенном пункте, или

б) передачи лабораторной диагностики на аутсорсинг в частные медицинские лаборатории при наличии у последних соответствующих сертификатов качества лабораторной диагностики на условиях открытого конкурса.

9.5.6. Вместе с необходимо предусмотреть возможность в каждом медицинском учреждении проведение экспресс-тестов лабораторной диагностики (глюкоза крови, тесты на грипп во время эпидемического подъема заболеваемости, быстрые тесты на ВИЧ-инфекцию, гемоглобин крови, тесты на протеинурию и ацетонурию и т. п.) с целью постановки предварительного диагноза и возможности быстро реагировать в случае возникновения состояний, угрожающих жизни.

9.6. Медицинская статистика

9.6.1. Пролеченный кейс не является конечной услугой здравоохранения, хотя с точки зрения больничных бизнес-процессов, единичная услуга заканчивается в тот момент, когда врач выдает пациенту выписку из истории болезни/эпикриз.

9.6.2. Здравоохранение — более высокий уровень управления, где бизнес-процессы занимаются не отдельными пациентами и болезнями, больничными процедурами или врачебными приемами.

(Не следует смешивать медицину и здравоохранение.)

9.6.3. Понятия, которыми оперирует статистика в здравоохранении, например:

а) кривые заболеваемости и болезненности населения;

б) обращаемость за помощью;

в) проценты вакцинированного населения;

в) цифры дефицита кадров, и т.д. — десятки глобальных показателей и метрик, которые характеризуют разные стороны системы.

9.6.4. Главный показатель — это ожидаемая продолжительность жизни с разбивкой по демографическим поло-возрастным когортам.

Еще точнее: дополнительные годы жизни, который получает средний пациент при взаимодействии с данной системой здравоохранения. (Именно это цель существования системы, а вовсе не отдельные лечебные методики и организация поликлинического приема и логистика. С проблемами такого мелкого порядка врачи и нанятые ими специалисты сами вполне справятся на уровне больниц и больничных объединений.)

9.6.5. Необходимо создать независимую автономную службу медицинской статистики, подчиненную напрямую СНБОУ. Работники Службы медицинской статистики не должны подчиняться или зависеть от администрации медицинских учреждений, местных органов власти или НСЗУ.

9.6.6. Источником финансирования независимой службы медицинской статистики не может быть НСЗУ или местные бюджеты, она должна финансироваться напрямую из государственного бюджета.

9.6.7. Максимально расширить рамки открытости данных по заболеваемости и смертности в стране — для независимой перекрестной проверки этих данных, их независимого аудита силами граждан и возможности использовать их в исследовательской деятельности.

9.6.8. Данные по поводу количества случаев заболеваний по каждой нозологии, степени выполнения стандартов диагностики и лечения, количества осложнений, смертности, случаев инвалидности и временной нетрудоспособности необходимы, случаев инфекционных заболеваний и побочных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов и биологических средств, которые должна собирать Служба медицинской статистики, необходимы для:

— планирования бюджета каждой из государственных программ с учетом тарификации медицинских манипуляций;

— планирования необходимого числа врачей той или иной специальности;

— оценки качества диагностики и лечения при выполнении национальных стандартов;

— оценки выявляемости тех или иных заболеваний и сравнения их со среднемировыми;

— оценки качества деятельности Центра общественного здоровья и проводимых под его руководством противоэпидемических мероприятий, выявления и лечения инфекционных заболеваний;

— оценки эффективности государственных программ по каждому из направлений.

9.6.9. Служба медицинской статистики и результаты ее деятельности не должны нести карательную функцию и не должны диктовать желательность или нежелательность фиксации тех или иных медицинских диагнозов и событий.

9.6.10. Альтернативой Службы медицинской статистики с представителем в каждом лечебном учреждении после завершения этапа введения электронного документооборота в системе здравоохранения должна стать централизованная независимая база данных по всем заболеваниям (нозологическим единицам) и медицинским событиям (смертность, осложнения и побочные эффекты лекарств, случаи инвалидности и нетрудоспособности и т. д.) с расчетом и анализом динамики показателей аналитической службой. Предпочтительно сразу начинать выстраивать Службу медицинской статистики в виде электронных сервисов и защищенных и взаимосвязанных реестров и баз данных. Необходимо изначально предусмотреть финансирование для создания таких электронных сервисов и баз данных.

9.7. Создание системы контроля качества лабораторной диагностики

Не может продолжать существовать ситуация, когда на медицинские учреждения и врачей возложена ответственность за качество диагностики и лечения включая постановку правильного диагноза и при этом в стране отсутствует единая система сертификации медицинских лабораторий любых форм собственности.

9.7.1. Медицинские учреждения и врачи должны получить возможность доверять данным лабораторных исследований независимо от подчинения, места расположения или формы собственности диагностической лаборатории.

9.7.2. Предписать разработку соответствующих политик и программ МОЗ, а также разрешить разработку собственных программ контроля качества лабораторной диагностики лечебным учреждениям и территориальным общинам.

9.7.3. Содержанием таких политик должны быть правила проведения контрольных замеров, когда один и тот же набор биологического материала предоставляются анонимно в несколько лабораторных учреждений.

9.7.4. Это предполагает определение и фиксацию в качестве государственного стандарта лабораторий, чьи результаты анализа принимаются как эталонные. Это могут быть и зарубежные организации.

(Не может дальше продолжать существовать ситуация, когда разные лаборатории выдают разные результаты исследования для одного и того же параметра у одного и того же человека и врач не знает на что ему ориентироваться и не доверяет полученным данным.)

9.7.5. Следует обязать медицинские лаборатории проходить систему международной сертификации, как это сделано для производства медикаментов.

9.7.6. Сертификация должна быть проведена по каждому из видов лабораторной диагностики.

9.7.7. Вменить в обязанность врача уведомлять о подобных случаях центр качества лабораторной диагностики при Службе медицинской статистики или отправлять информацию о подобных случаях в МОЗ, разработать регламент дальнейших действий МОЗ или службы медицинской статистики после получения таких данных.

9.7. Цифровые технологии, электронные реестры и базы данных, электронный рецепт — необходимые требования нашего времени, позволяющие оптимизировать стоимость функционирования предлагаемых нами систем и сервисов.

9.8.1. Проблематика:

а) Любая попытка обязать врача выполнять несвойственные функции — это отвлечение его от прямых обязанностей и ущерб его пациентам, перед которыми врач по закону несет ответственность (к сожалению, степень такого ущерба очень трудно измеряется), и это то самое ухудшение качества лечения, с которым государство и борется.

б) Недопустимо ставить вопросы оказания медицинской помощи в зависимость от того, заработал или нет тот или иной реестр или электронный сервис. На переходный период необходимо предусмотреть обеспечение работы нынешнего функционала и запуск нового и в процессе настройки электронных сервисов или при их отсутствии.

в) Отсутствие навыков работы с электронными сервисами у медицинских работников и саботаж внедрения электронного документооборота.

г) Требования о компьютеризации поликлиник и закупке техники издает МОЗ, а выполнять его должны местные бюджеты (владельцы коммунальных ЦПМСД) через местные советы. Т.е. исполнительная власть указывает законодательной власти как им распоряжаться своими бюджетами, что само по себе очень интересно. Уже имея долги по зарплате медперсонала, нужно внезапно увеличить годовые бюджеты местных поликлиник на:

— закупку компьютеров каждому врачу-семейнику, плюс подменный фонд, плюс 1 для админов;

— закупку сетевого оборудования (сервер со шкафом, кабели, роутеры и т.д.);

— прокладку, настройка и тестирование внутрибольничной сети;

— штатные должности минимум два системных администраторов в каждую поликлинику;

— усиление мер безопасности в поликлиниках (двери, замки, сигнализация, охрана);

— обучение медперсонала (врачей и сестер);

— траты на ремонт в течение года компьютеров и сетевого оборудования, это тоже деньги;

— купленное дорогое оборудование нужно будет застраховать.

Совершенно непонятно откуда такие деньги могут взяться у местного самоуправления. И это самый минимум. Расходы придется закладывать ежегодно, хотя и не в таком объеме, как в первый год. Если эти расходы такие небольшие — почему МОЗ не найдет на это деньги?

д) Недопустимо собирать личные данные граждан без гарантий их надлежащего сохранения. Главный юридический вопрос такого хранилища данных — это вопрос о владельце данных, распорядителе данных, и ответственном за сохранность и целостность данных (далее «хранитель»). Кстати, это не одно и то же, это могут быть три разные организации.

е) В eHealth предполагается хранить декларации врача и пациента. Насколько корректно подписание такого документа лечащим врачом (не должностным лицом)?

ж) В случае болезни врача, а также отбытия его в отпуск или на курсы — запись в таблице, привязывающая пациента к врачу останется. Новый документ (на пару недель отсутствия) не будет заключаться. И тогда плату за лечение этого пациента будет продолжать получать тот врач, что записан в базе, а вовсе не те, кто его вынужденно замещают.

з) Мы высказываем сомнения в том, что внедрение цифровых сервисов и реестров, электронного документооборота в медицинской практике уместно делать приоритетом в то время как:

— далеко не каждый гражданин может позволить себе иметь смартфон или персональный компьютер;

— немалая часть граждан не имеют доступа к Интернету и не умеют его использовать.

После десятилетий недофинансирования отрасли финансирование обеспечения медицинских учреждений необходимым оборудованием переложено на плечи местных бюджетов, и не справедливо ставить телегу впереди лошади, отдавая приоритет компьютеризации, оплате услуг провайдеров Интернет, покупке программного обеспечения и плате за использование медицинских информационных сервисов в ущерб приобретению собственно медицинского оборудования. Давайте сначала переоснастим наши больницы, а потом уже будем заниматься всеобщим электронным документооборотом.

9.8.2. Пути решения:

1)Создание в электронном виде реестров и списков (силами МОЗ и других государственных служб):

— базового реестра пациентов силами государственных служб, использовав данные о гражданах, которые уже есть: реестр налоговой, реестр МВД — выданных паспортов, реестр ЗАГСОв — данные о выданных свидетельствах о рождении и т. п.;

— списка врачей в электронном виде (и в нем все дипломы, сертификаты и лицензии);

— списка ЛПУ в электронном виде (включая и частные ЛПУ);

— списка зарегистрированных в стране лекарственных средств.

Все эти списки принадлежат государству. Слить эти данные в одну таблицу — задача вполне решаемая с применением функции экспорта и импорта данных. В итоге получится таблица в 42 миллиона записей с такими исчерпывающими данными о гражданах, которые семейные врачи никогда бы даже не имели шансов получить от своих пациентов.

После чего по мере обращения граждан за первичной помощью и заполнения анкет больничные статистики находили бы готовую запись в базе и просто ставили бы флаг «декларация» и вводили фамилию выбранного врача.

2)Обучения кадров пользованию новым каналом передачи данных: — создание тренинговых центров для медперсонала в крупных городах. Создание таких центров обучения традиционно начинается с того, что учат сначала самих тренеров, морально готовых работать с людьми старшего возраста;

— издание отдельной брошюрой программы таких тренингов с детальным перечнем того что должен уметь медперсонал, чтобы быть допущенным к пользованию этой техникой, инструкций как вводить данные в формы базы данных, общее понятие о том, как такая база устроена и для чего она нужна;

— принять зачет у всех курсантов, причем зачет должно принимать государство, а не главный врач поликлиники.

Такая подготовка займет как минимум год, учитывая количество тех, кого нужно обучить (прибл. 20 тыс. семейных врачей + 25 тыс. медсестер). И только после этого (уже точно зная количество допущенных) закладывать в бюджеты деньги и начинать закупать технику и прокладывать внутрибольничные сети.

3)Создание целевой кредитной линии, предвидя траты на обучение и закупку оборудования, а также тот факт, что местное самоуправление финансово к этому не готово. Заранее разработать программу обучения медиков и заранее напечатать учебные материалы. Целевые кредиты и правильное планирование могут так распределить расходы местных советов во времени, что поставленная задача становится финансово выполнимой.

4)Каждый пациент, подписавший письменное согласие на электронную обработку своих данных, является распорядителем этих данных. У распоряжения есть и обратная сторона — пациент может дать право, но может и забрать его.

5)Информационные системы министерства обеспечивающие хранение информации, составляющей врачебную тайну обязательно должны предусматривать фиксацию того, кто именно и когда затребовал и какую именно информацию об украинце получил. Это в частности, должно помочь против нелегитимного сбора информации в маркетинговых и прочих левых целях.

6)Прежде чем писать прототип софта, и, тем более, выкладывать его «в мир» для бета-тестирования, необходимо:

— собрать бизнес-требования у конечных пользователей системы;

— понять кто именно является конечным пользователем системы и кто ими будет в ближайшем будущем;

— изучить бизнес-процессы в данной профессиональной среде;

— составить технические требования с учетом наших реалий;

— изучить все вопросы, связанные с безопасностью и хранением данных, а также провести еще массу подготовительной работы.

7)Следует перестать требовать дублировать на бумаге то, что есть в цифровом виде. (Даже у недавно работающих клиник архивы уже требуют выделения отдельных и все больших помещений.) Отказаться от требования всю медицинскую документацию вести и хранить десятилетиями в бумажном виде, в противном случае все новации с электронным медицинским документооборотом теряют смысл и превращаются просто в дополнительную нагрузку не медицинский персонал ради удобства органов учета и контроля.

8)Отказаться от использования мокрых печатей и разнокалиберных штампов (по нескольку штук на одном документе, например, больничном листе). Цифровой подписи врача и/или учреждения достаточно. Печати ­­­— на переходный период и для тех случаев, когда недоступен Интернет и цифровые сервисы.

9)«Электронный больничный лист» — сразу должен оформляться в соответствующем реестре фонда социального страхования, с цифровой подписью врача (учреждения). Отменить необходимость заполнения массы журналов и бланков и самого бумажного листа нетрудоспособности.

10)Анализ целесообразности ведения и ликвидация большинства журналов, форм и справок. (Школы до сих пор требуют «оправдательный документ» (но не записку от родителей) и «справку от врача об эпид. окружении» при отсутствии ребенка в школе более 3 дней. Это создает неоправданную нагрузку на врачей и медицинских сестер, заставляет здоровых контактировать с инфекционными больными, отвлекает человеческие и временные ресурсы, создает коррупционные риски.)

9.9. Контроль качества оказания медицинской помощи

В Украине в настоящее время нет легальной материальной мотивации заниматься врачебной деятельностью, кроме внутренней потребности некоторых людей. На данном этапе любая попытка ставить фильтры и преграды в работе врача, добиваясь лучшего качества, неизбежно приведет к резкому сокращению всех врачей. После сокращения количества врачей можно прогнозировать ухудшение качества работы оставшихся ввиду резко возросшей нагрузки на каждого специалиста. На следующем этапе можно прогнозировать рост стоимости работы врачей, что увеличит нагрузку на государственный бюджет и на бюджеты домохозяйств.

9.9.1. Основные положения:

  1. Начать понимать проблему как баланс интересов, а не как потребность государства в одностороннем порядке заставить врачей работать одновременно хорошо, быстро и бесплатно.
  2. Проблема не в том, чтобы заставить работать лучше, а в том, чтобы вырастить новое поколение врачей, которое бы и училось, и работало по-другому. (Врач начинается из того момента как молодой человек выбрал профессию, а не в момент выпуска из университета. Таким образом, для решения проблемы понадобится срок, не меньший чем продолжительность подготовки нового врача, то есть 8-9 лет.)
  3. Для того, чтобы получить новое поколение врачей, нужно изменить мотивацию как студентов-медиков, так и практикующих врачей. Прекратить трактовать мотивацию врача исключительно как кнут и угрозу лишить профессии. Мотивация студента и врача изменится тогда, когда изменятся производственные отношения, которые, в свою очередь, выведут зарплаты врачей в стране на уровень значительно выше среднего.
  4. Правительство должно начать понимать, что есть вещи, которые государству не нужно контролировать, больше того, есть области, где контроль вреден. Любые попытки навязать врачам тотальный контроль над их профессиональным сообществом — вредят и врачам, и государству, и пациентам.
  5. Лицензионный процесс и дальнейший контроль качества есть неотъемлемая часть образования врача. Нельзя вырывать часть чужого (американского или другого) процесса лицензирования и стараться внедрить его кнутом в чужом образовательном и юридическом пространстве, нужно адаптировать всю систему образования врачей (и медсестер) целиком, включая и систему контроля качества.
  6. Оценка качества работы врача должна осуществляться на основе информативных и объективных метрических свидетельств, которые нужно разработать и предложить врачебный сообществу. Только после получения согласия и подтверждения данных критериев со стороны врачебного сообщества можно начинать их внедрение как критерий для фильтрации врачей, которые данным критериям не соответствуют. (Если начать фильтровать врачей на основании жалоб пациентов — то вы отсеете лучших, именно на них более всего жалуются. На тех, кто сидит тихо и не старается ничего делать, дорабатывая к пенсии — жалоб по обыкновению не бывает.)
  7. Следует разделять личную ответственность врача за результаты профессиональной деятельности — и ответственность медицинского учреждения или всей системы здравоохранения (государственной или региональной). Необходимо определить и разграничить зоны ответственности в каждом из этих случаев.

9.9.2. Принципы контроля качества оказания медицинской помощи:

а) Оценивается прежде всего выполнение в полном объеме национальных стандартов оказания медицинской помощи:

— Врач и клиника не несут ответственности за негативный или хуже ожидаемого результат лечения в случае, если стандарты диагностики и лечения для данного заболевания выполнены в полном объеме.

— Данные о каждом из таких случаев учитываются, статистически обрабатываются и могут привести к пересмотру протоколов и стандартов медицинской помощи.

б) Кто финансирует медицинскую помощь, тот и контролирует выполнение стандарта диагностики и лечения:

— если оказание медицинской помощи финансирует преимущественно НСЗУ (в рамках обеспечения ургентной помощи или выполнения государственных программ), то НСЗУ в качестве государственного страховщика и представителя заказчика (населения) и контролирует выполнение стандартов диагностики и лечения независимо от формы собственности медицинского учреждения;

— если медицинскую помощь финансируют страховые компании — выполнение стандартов диагностики и лечения контролирует страховая копания; Государство в таком случае осуществляет контроль самих страховых компаний с целью недопущения давления с их стороны на медицинские учреждения, могущего привести к сокращению объема медицинской помощи и невыполнения таким образом стандарта;

— в случае обращения пациента в частную клинику и/или самостоятельной оплате медицинской помощи, пациент сам вправе контролировать выполнение по отношению к его случаю стандартов диагностики и лечения, обращаться в общественные организации или другие медицинские учреждения для получения экспертного мнения или помощи, обращаться в суд и требовать проведения экспертизы государственными или сертифицированными экспертными комиссиями, требовать возмещения ущерба, в случае если по отношению к нему был нанесен вред или не выполнен стандарт диагностики и лечения.

в) В случае невыполнения клиникой стандартов диагностики и лечения НСЗУ или страховые компании могут расторгнуть контракт с такой клиникой, требовать у клиники возместить дополнительные расходы или ущерб из-за невыполнения стандартов, также могут преследовать нарушителя (клинику) в суде.

г) Следует создать независимые органы арбитража и решения споров в досудебном порядке.

д) Врач и клиника не должны нести ответственность за аргументированные назначения сверх стандартов диагностики и лечения, НСЗУ или страховые компании в праве не оплачивать такие назначения или принимать решение в индивидуальном порядке.

е) Отклонения от национальных стандартов должны быть обоснованы. Врач вправе защищать такое решение с использованием инструментов коллективной ответственности (консилиумы, коллегиальные решения).

9.9.3. Соответствие табеля оснащения национальным стандартам:

а) Государство в лице МОЗ или НСЗУ не контролирует наличие в частных клиниках оборудования согласно табеля оснащения. Выполнение стандартов диагностики и лечения в той или иной частной клинике Государство в лице НСЗУ контролирует только если оно покупает в данной частной клинике какой-либо объем медицинских вмешательств или финансирует диагностику и лечение в условиях частной клиники. В противном случае (если НСЗУ никакие услуги в частной клинике не приобретает и не оплачивает) контроль за наличием оборудования согласно табеля, медицинских кадров и выполнением стандартов медицинской помощи осуществляет непосредственный заказчик (пациент, его законный представитель и/или страховая компания).

б) За выполнением стандартов медицинской помощи в медицинских учреждениях любых форм собственности и финансированием государственных программ в полном объеме со стороны НСЗУ имеют право следить:

наблюдательные советы при медицинских учреждениях;

— общественные пациентские организации;

— органы врачебного самоуправления и профессиональные врачебные ассоциации;

— служба Омбудсмена по правам человека и Омбудсмена по правам ребенка

с помощью мониторинга, публикации рейтингов и рекомендаций, обращений в государственные органы и т. п.

в) Врач не несет ответственности за невыполнение стандартов медицинской помощи, если табель оснащения его рабочего места или табель медикаментозного обеспечения не позволил ему выполнить стандарт в полном объеме. Претензии в таком случае выставляются к лечебному учреждению или НСЗУ в зависимости от формы собственности и источников финансирования лечебного учреждения.

9.9.4. В случае неправильно установленного диагноза и/или факта негативного исхода лечения проводится расследование с участием независимых и институционализированных (государственная служба или сертифицированная экспертиза) медицинских экспертов и представителей профильной ассоциации или независимых органов врачебного самоуправления. Независимо от результатов такого расследования пациент, страховая компания или НСЗУ имеют право продолжить разбирательство и требовать возмещение ущерба в судебном порядке или в порядке внесудебного арбитража.

9.9.5. Врачебная ошибка не может и не должна быть криминализирована.

а) Пациент, в случае наличия у него претензий, выставляет их конкретному медицинскому учреждению или системе в целом (то есть напрямую МОЗ), а не непосредственно врачу.

б) Врач не должен оставаться один на один с пациентом и правоохранительной системой. Он должен быть защищен от нее или от преследования пациента и его близких с помощью Закона о защите врача от преследования за выполнение профессиональной деятельности и об обеспечении безопасности врачебной деятельности и благодаря наличию (см. пункт 9.9) институционализированного органа врачебного самоуправления вплоть до момента судебного разбирательства и необходимых следственных действий.

б) Органы врачебного самоуправления должны гарантировать врачу квалифицированное адвокатирование и правовую поддержку.
в) Местом разбора и выработки тактики реагирования на врачебные и сестринские ошибки или недостающий уровень компетенции есть органы врачебного и сестринского самоуправления/профильные врачебные и сестринские ассоциации (см. пункт 2.5).

г) «Сознательное причинение вреда и халатность» — это далеко не то же самое что «врачебная ошибка». Нанесение ущерба, ненадлежащее оказание помощи должно быть доказано в суде, суд определяет и меру ответственности. Это не есть сфера компетенции или функциональные обязанности чиновников МОЗ.

д) Личная ответственность врача за результаты профессиональной деятельности подлежит обязательному страхованию ответственности. Не может идти речи об ужесточении ответственности за врачебную ошибку до того, как будет внедрена и заработает система страхования ответственности врача.

Введение системы страхования ответственности удорожает медицинскую помощь, потому что предполагает дополнительные затраты клиник или самих врачей, которые будут закладываться в стоимость услуги. Сначала стоит подумать, можем ли мы позволить себе это сейчас и/или предусмотреть ограничение сумм компенсаций. Ожидаемое увеличение необходимого финансирования системы здравоохранения в целом после введения в действие механизмов страхования ответственности клиник и врачей +5 %.

9.10. Необходимо разработать и после общественного обсуждения утвердить Закон о правах пациента и ответственности пациента за свое здоровье и выполнение рекомендаций врача

Каждый раз, когда речь идет о правах, мы понимаем, что говорим об улице с двусторонним движением. Если есть права пациента, следовательно, существуют и обязанности. Если есть обязанности врача — существуют и права. Закон о правах и обязанностях пациента должен быть принят, равно как и закон о правах и обязанностях медицинских работников. Это парные и взаимосвязанные законы.

9.10.1. Пациент — физическое лицо, которое обратилось за медицинской помощью и/или которому предоставляется такая помощь (ЗУ “Основы законодательства Украины о здравоохранении “).

Три составляющих прав пациента:

  • Базовые права человека и гражданина — включают в себя право на осведомленное согласие пациента на получение того или другого лечения, право на уважение и приватность, право доступа к медицинской информации, относящейся к своему состоянию и процессу лечения.
  • Права потребителя — включают в себя право избирать врача и медицинское заведение, право на привлечение других экспертов и посторонней мысли относительно эффективности лечения, право на своевременное и безопасное лечения, а также право на информацию о возможных осложнениях вследствие лечения.
  • Процедурные права — включают в себя право на жалобу, на компенсацию, право на участие в процессе принятия решения относительно собственного лечения и его последствий.

Несоблюдение этих принципов, будучи связанным с другими проблемами системы здравоохранения, нередко подменяется понятиями, которые относятся к способности или неспособности Государства реализовать свои гарантии в области здравоохранения.

9.10.2. Описание проблематики:

Согласно Конституции Украины, Закона Украины “Основы законодательства Украины о здравоохранении “, Закон Украины “Об обращении граждан” от 2 октября 1996 г. № 393/ 96-ВР (с изменениями и дополнениями) и Гражданского кодекса Украины пациенты имеют довольно широкий перечень прав.

Однако:

— отсутствует ответственность за нарушения приведенных выше прав, соблюдение прав пациента никем в Украине не контролируется и не обеспечиваются;

— система закрыта от общественности. Особенность любого государственного монопольно функционирующего органа исполнительной власти (среди которых и органы здравоохранения) состоит в том, что система стремится к наиболее эффективному выживанию и наименьшему контролю извне;

— в украинской медицинской среде понятные для европейского сообщества права пациента, такие как информирования и осведомленное согласие, конфиденциальность, автономность и приватность пациента, право на отказ от лечения игнорируются.

9.10.3. Меры, необходимые для разрешения сложившейся ситуации:

Исходя из того, что утвердив на государственному уровне “План действий Совета Европы для Украины на 2011-2024 гг.” наша страна взяла на себя обязательства  разработать национальный план действий в сфере безопасности пациентов,. и с целью приближения правового регулирования отношений в сфере здравоохранения  к  стандартам Европейского Союза, необходимо принять Закон о правах пациентов и создать институционализированные структуры, которые приводят механизм реализации закона в действие с обязательным привлечением пациентов к формированию и реализации государственной политики в сфере здравоохранения.

Для этого нужно:

а) разработать проект закона о правах пациентов и обеспечение механизма его реализации с учетом прошлых попыток и современных требований;

б) разработать медиа политику, направленную на повышение осведомленности населения и пациентов о своих правах и обязанностях;

в) создать действенные механизмы участия общественности в управлении государственными делами относительно предоставления медицинской и социальной помощи, а также по вопросам повышения эффективности и безопасности медицинских технологий и медицинской продукции, усовершенствования системы здравоохранения и государственной системы предоставления медицинской помощи; формировать органы пациентского самоуправление и защиты прав пациентов в громадах.

9.10.4. Право пациента на самолечение

Самолечение — это процесс, в котором пациент берет на себя ответственность за собственное здоровье, принятие решений в отношении своего здоровья, профилактики, выявления и лечения заболеваний.

Самолечение является первичным звеном в системе здравоохранения и не требует создания какой-либо организации.

Подразумевается, что пациент активно участвует в процессе принятия решений и скорее является субъектом, а не объектом принятия решений в отношении здоровья (Handbook of Non-prescription Drugs, 10th ed. 1993, p. 1).

Самолечение подразумевает:

— самостоятельный прием лекарств и правильное их использование;

— социальная поддержка в случае болезни;

— первая медицинскую помощь в случае необходимости;

— применение пациентом безрецептурных препаратов по собственной инициативе и под собственную ответственность с помощью препаратов, отпускаемых без рецепта и с учетом советов фармацевта или другого работника здравоохранения;

— профилактика заболеваний;

— здоровый образ жизни, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя.

9.10.5. Государство обязано признать права граждан на человеческое достоинство перед лицом невыносимых страданий и самой смерти и принять на себя обязательство сделать всё возможное, чтобы облегчить людям страдания, обусловленные хроническими и терминальными состояниями.

Это предполагает, среди прочего:

право на эффективное обезболивание и либерализацию доступа к современным эффективным анальгетикам;

— легализацию психоактивных веществ (например, ЛСД, псилобицинов и канабиоидов, которые эффективно купируют тяжелейшие негативные переживания, связанные с неизбежностью смерти у неизлечимых больных;

— принятие адекватных с точки зрения нравственности и гуманистического подхода правил доступа близких к тяжёлым и неизлечимым больным, особенно к детям, в медицинских учреждениях, реанимационных отделениях и хосписах;

право на паллиативную помощь для каждого нуждающегося в ней;

— рассмотреть возможность после общественного обсуждения признать право на эвтаназию;

— рассмотреть возможность реализации цивилизованного и гуманного прощания близких с телом умершего в стенах медицинского учреждения.

9.10.6. Хотя мы говорим о том, что система здравоохранения не несет карательных функций и пациент имеет право отказываться от медицинской помощи и соблюдения здорового образа жизни, мы вместе с тем признаем право популяции на здоровье и защиту от инфекционных заболеваний.

9.10.7. Пациент в Украине — частный случай гражданина Украины. Если мы говорим о том, что система здравоохранения в Украине в основном содержится за счет перераспределения налоговых поступлений через государственный бюджет, то обязанностью пациента (и, шире, гражданина Украины) есть уплата налогов. Если взять за основу, что граждане Украины, будучи одновременно настоящими или потенциальными пациентами, являются добродетельными налогоплательщиками, то это означает, что они уже выполнили свою часть обязанностей. Именно поэтому часть про обязанности пациентов зачастую упускают, полагая эти обязанности не нуждающимися в уточнении и по умолчанию выполненными. Тем не менее мы считаем важным упоминать об обязанностях пациентов платить налоги. (Прежде всего это нужно ради отсутствия иллюзий, что медицинская помощь, финансируемая из государственного бюджета, предоставляется бесплатно в учреждениях медицинской инфраструктуры, которые также содержатся за счет государственного бюджета — на самом деле граждане Украины предоплачивают ее своими налоговыми выплатами.)

9.11. Защита прав врача

9.11.1. Необходимо разработать и принять Закон о защите врача от преследования за выполнение профессиональной деятельности и об обеспечении безопасности врачебной деятельности, о защите чести и достоинства врача. Врач должен быть законом защищен от преследования и угрозы жизни и здоровью со стороны пациентов или их близких, точно также как закон защищает полицейских и журналистов от преследования за профессиональную деятельность или от угрозы жизни и здоровью на рабочем месте и во время выполнения врачебных обязанностей.

9.11.2. Следует ужесточить ответственность за причинение морального и физического ущерба сотрудникам медицинских учреждений.

9.11.3. Медицинские работники должны иметь возможность отказаться от взаимодействия с пациентами, которые ведут себя неадекватно (оскорбляют медицинского работника при исполнении служебных обязанностей, угрожают или создают своими действиями угрозу жизни и здоровью медицинского работника, отказываются выполнять обоснованные рекомендации или демонстрируют иные формы заведомо деструктивного поведения).

9.11.4. Следует рассмотреть возможность регламентировать практику видеозаписи врачом всего, что происходит в его кабинете между ним и пациентом. Необходимо предусмотреть ограничение доступа к этим записям иначе чем с добровольным участием врача или по решению суда.

9.11.5. Медицинские работники, получившие ущерб своему здоровью во время выполнения служебных обязанностей, должны иметь право на компенсацию расходов, связанных с восстановлением здоровья, со стороны работодателя или Государства.

9.11.6. Необходимо при участии (и при необходимости под давлением) профсоюзов (см. пункт 2.4) регламентировать и законодательно закрепить меры, направленные на предупреждение профессионального выгорания и ущерба здоровью врача, предусмотреть финансирование для их реализации:

— увеличение количества дней ежегодного отпуска за счет работодателя до 31-го дня (как минимум);

— возможность разбивки этого отпуска на несколько произвольных частей по желанию работника;

— ответственность работодателя, в случае отказа работнику в отпуске;

— ответственность работодателя, в случае отказа работнику в возможности остаться дома с листом нетрудоспособности в случае заболевания, и тем более инфекционного заболевания (необходимо принять во внимание риск для здоровья пациентов и других работников медицинского учреждения, который провоцируют такие действия администрации);

— вопросы обеспечения замены в случае отпуска или временной нетрудоспособности врача — задача работодателя, ответственность за ее решение не может быть переложена на работника. Необходимо создать систему (законодательные механизмы, структуру и базу данных) «резервных рабочих рук» в системе здравоохранения — медицинских работников, которые на постоянной основе или в качестве совместителей готовы предложить свои услуги для подмены заболевшего или находящегося в отпуске медицинского работника;

— регламентированный рабочий день, недопущение переработок и регламентов работы, нарушающих нормы трудового законодательства;

— предусмотренная трудовым законодательством оплата за работу в ночные часы и праздничные дни;

— гигиена рабочего места, достойные условия работы, релаксационные помещения, перерывы и оборудованные места для приема пищи, отдельные туалеты для персонала;

— по возможности право и возможность организовать скользящий график работы и дежурств;

— право и возможность работать на 0,5 или 0,75 ставки без ущерба для начисления рабочего стажа (при условии выплаты установленной минимальной суммы пенсионных отчислений за этот период);

— в случае отклонения предыдущего пункта и сохранения практики применения к рабочему стажу коэффициентов 0,5 и 0,75 в случае работы врача с неполной занятостью — применить коэффициенты 1,25, 1,5 и 1,75 к рабочему стажу в случае занятости более чем на ставку;

— вернуть возможность ухода на пенсию по выслуге лет для врачебных специальностей;

— в случае установления диагноза «профессиональное выгорание» или другого ущерба здоровью врача и при установлении фактов переработки, ненадлежащих (в том числе психологических) условий труда и отсутствия возможности отдыха — обязать работодателя обеспечивать работника длительным (1-2 года) отпуском, возмещением ущерба и медикаментозным или психотерапевтическим сопровождением. (Подготовка врача слишком длительная и дорогостоящая, чтобы можно было и дальше позволять администрации клиник рисковать их здоровьем и возможностью продолжать работать с полной отдачей.)

9.12. Расследование и предотвращение коррупции в сфере здравоохранения:

9.12.1. Мы поддерживаем борьбу с коррупцией в системе здравоохранения. Однако, борьба с коррупцией и тем более провозглашение преодоления коррупции в качестве основной цели реформы системы здравоохранения не есть функциональной обязанностью МОЗ. Для этого есть соответствующие компетентные организации. Если у МОЗ есть подозрение или, больше, ему известны факты о коррупции должностных лиц, представителей менеджмента государственных медицинских учреждений, ему стоит заявить о преступлении и требовать справедливого расследования.

9.12.2. Децентрализация закупок медицинских услуг, медицинского оборудования, расходных материалов и медикаментов — лучший способ противостоять коррупционным вызовам в сфере здравоохранения.

9.12.3. Мы настаиваем на расследовании деятельности самого МОЗ в сфере закупок медицинских препаратов и товаров медицинского назначения, а также в сфере лечения пациентов за рубежом по факту отчетов Счетной Палаты Украины. Мы высказываем недоумение по поводу того, что отчеты Счетной Палаты остаются без внимания правоохранительных органов и НАБУ.

9.12.4. Применение терминов «коррупция» и «взяточничество» применительно к обычным практикующим врачам есть подмена понятия — потому что обычный практикующий врач не является должностным лицом (за редким исключением, когда неформальный платеж взымается за оформление тех или иных документов — больничного листа, группы инвалидности и т. п. — без оснований).Теневые платежи, неформальные практики, спровоцированные недофинансированием, существование такого явления как гонорар врача — не есть примеры коррупционных действий.

9.12.5. Бездоказательное и беспочвенное обвинение всего медицинского сообщества Украины или его отдельных представителей с элементами подмены понятий есть явление, которое может быть охарактеризовано как клевета. Пострадавшие от клеветы в праве подавать в суд и требовать моральной компенсации. Это могут быть и коллективные иски от всего врачебного сообщества, от профессиональных ассоциаций и профсоюзов.

9.12.6. Мы находимся в недоумении по поводу оспаривания представителями МОЗ положений национального законодательства — в том числе положений, регламентирующих административную и криминальную ответственность врача. Если МОЗ недоволен такими положениями, он может в рамках политического процесса инициировать смену положений административного кодекса, трудового и криминального кодекса, а не делать заявления о том, как он введет систему наказания врачей и начнет их лишать права заниматься врачебной деятельностью (применяется обычно эвфемизм «лишение лицензии») при помощи подзаконных актов и в том числе на основании жалоб пациентов.

Напомним: лишение права заниматься врачебной деятельностью наступает в нашей стране по решению суда либо в случае не подтверждения врачом своего сертификата специалиста во время плановой или по результату внеплановой аттестации, либо в случае пропущенных сроков плановой аттестации.

  1. Медицинское и последипломное образование

Система допуска врачей к практике не должна иметь отношение к государству:

Врач учится в самоуправляющемся университете; испытание у него принимает факультет, и он же выдает диплом; затем врач становится членом врачебной ассоциации и врачебного профсоюза (которые никакого отношения к государству не имеют); лицензию на медицинскую практику выдает и продлевает Квалификационная комиссия из людей, которые представляют общественную организацию (врачебную ассоциацию), а не правительство в лице МОЗ, хотя Комиссия и работает под его эгидой. Самая эта лицензия фактически является членским билетом в профсоюз и ее лишение — это фактически изгнание из профсоюза. Это не правительство дает допуск к профессии, это врачебное сообщество признает данного врача за коллегу.

10.1. Мы выступаем за сохранение системы обучения будущих врачей у постели больного. Возможно, когда-нибудь мы сможем перейти на другую систему — с использованием симуляционных центров, манекенов и актеров в роли пациентов, однако сейчас, во время экономического спада и множества стоящих перед нами вызовов, это не может быть одним из приоритетов.

10.2. Политика в сфере образования есть естественное продолжение кадровой политики. Нужно отдавать себе отчет, что подготовка новых кадров и тем более работников с совершенно новым функционалом занимает 6-7 лет.

10.3. Процесс автономизации больниц привел к тому, что медицинские кафедры, размещенные в автономных больницах, могут лишиться своих помещений и возможности продолжать обучение студентов. Кроме этого мы продолжаем терять качество медицинского образования и выпускаем молодых специалистов, скорее натренированных сдавать тесты, чем владеющих практическими навыками и клиническим мышлением.

10.4. Мы предлагаем следующие ответы на эти вызовы:

10.4.1. Создание Университетских клиник — клиник при медицинских вузах, которые станут научно-образовательными кластерами и одновременно сохранят статус крупных многопрофильных больниц.

Если мы сейчас не начнем спасать систему медицинского образования, не начнем удерживать и выращивать новые преподавательские кадры, если имеющиеся еще преподаватели не успеют передать свои знания наиболее качественно и полно — через несколько лет может быть поздно, мы потеряем способность обучать врачей внутри страны и будем вынуждены импортировать их из-за рубежа.

10.4.2. Университетские клиники могут быть созданы на базе областных клинических больниц, могут абсорбировать сеть национальных институтов НАМНУ или ведомственных больниц, полностью переосмыслив подходы к медицинской науке в Украине.

10.4.3. Научно-образовательные кластеры на базе Университетских клиник должны получить приоритетный статус финансирования и переоснащения, который не может быть переложен исключительно на плечи местных бюджетов. Следует предусмотреть прозрачную многоканальную систему финансирования Университетских клиник с возможностью частно-государственного партнерства, средств доноров и благотворителей.

10.4.4. Перенос науки в университеты и клиники при них позволит студентам понять, чего они хотят для себя дальше — практики или исследовательской деятельности.

10.4.5. В случае, если решение по созданию научно-образовательных кластеров — Университетских клиник — не будет принято или на время переходного периода следует законодательно предусмотреть сохранение учебных помещений и отсутствие препятствий учебному процессу со стороны руководства автономных независимых больниц;

10.4.6. Предусмотреть финансирование аренды помещений для учебного процесса в клиниках со стороны Государства или медицинских вузов.

10.5. Система отбора в медицинский вуз должна представлять собой «пылесос», который берет в систему лучших. Поэтому требования при поступлении должны быть высокими.

10.5.1. Повышение уровня оплаты труда врача и прекращение кампании организованной травли всего врачебного сообщества — первоочередная мера для повышения качества квалификации будущих медицинских специалистов. Нельзя пенять на качество выпускников медицинских вузов, если мы не имеем возможности надеяться, что в медицинский придут поступать лучшие из выпускников школ.

10.6. Для того, чтобы ввести жесткие требования «на вход» нужно соответствующее качество выпускников школ.

Решение проблемы:

10.6.1. Чтобы было “соответствующее качество выпускников школ” — нужно идти в школу: учить школьников медицине и биологии в объеме, который нужен будущим студентам-медикам (и нам, их преподавателям). В настоящее время большинство школ и учителей в медико-биологическом профиле не заинтересованы или не обладают соответствующим кадровым потенциалом и материально-технической базой. Хотите качественных абитуриентов — готовьте их.

10.6.2. Пока предыдущий пункт не реализован до конца, фильтр нашего «пылесоса» при поступлении в медицинский вуз нужно настроить пожестче, но все же не настолько, чтобы мы не смогли набрать наши первые курсы. Более того, набрать их следует с запасом и предусмотреть на первом курсе восполнение пробелов школьного образования.

10.6.3. Принцип «берем, что есть» не должен превратиться в «пропускаем дальше всех, кто есть». Да, даже если они поступили на контракт и за обучение заплатили. Недопустимо опускать планку требований при сдаче экзаменов и при выпуске.

10.7. Следует пересмотреть отношение к тестовому контролю знаний и вернуться к смешанной системе, когда нужно сдать и тесты, и устный экзамен. Лицензионные экзамены должны включать кроме переработанных тестов «Крок-1,2» еще и объективизированные структурированные клинические экзамены (ОСКЭ) международного образца с контролем практических компетенций.

10.8. С возможностью списать нужно проститься:

10.8.1. С помощью контроля: видеофиксация, ротация экзаменаторов, гарантированное исключение в случае списывания. Позже начнет работать и сама сложность поступления и перехода с курса на курс, высота «планки»: почему кто-то считает возможным получить более легким способом то, что тяжело дается мне? Да еще и в ситуации, когда количество мест на следующем уровне ограничено?

10.8.2. Еще лучше — создать такую систему обучения, чтобы списывание стало бессмысленным и бесполезным.

10.9. Обучение в медицинском вузе не должно быть адом по сравнению с другими вузами: недопустимо поощрять синдром выгорания и вред здоровью будущего врача начиная со студенческой скамьи. Нагрузки на студентов включая клиническую практику должны быть нормированными.

10.10. Если язык преподавания в украинских вузах — государственный, украинский, то и экзамены должны сдаваться исключительно на украинском языке. Если мы, конечно, готовим специалистов для нашего рынка труда, а не «на экспорт».

10.10.1. Следует в кратчайшие сроки обеспечить перевод, издание и использование в обучении базовых международных учебников.

10.10.2. Нет возражений против постулата, что «международный медицинский язык — это английский». Однако мы бы хотели сделать акцент на навыках чтения и аудирования при изучении английского языка, вместо повсеместного акцента на навыках разговорной речи — если, еще раз, мы не готовим специалистов «на экспорт».

10.10.3. Обучение английскому языку — задача школы. В высшем учебном заведении может идти речь только о профессиональном английском и шлифовке навыков в соответствии с профессиональными задачами.

10.10.4. Необходимо обновить учебные планы для унификации и приведения в соответствие с международными.

10.10.5. Только после этого может идти речь о рассмотрении возможности использовать иностранные тестовые вопросы. Приоритет следует отдавать тестам, разработанными профессиональными врачебными ассоциациями.

10.11. Составление рейтингов преподавателей и вузов по отзывам студентов с расследованием причин и выводами о целесообразности продолжения преподавательской деятельности. Если преподаватель не дает ничего полезного, поверьте, студенты об этом знают.

10.12. Обучение практическим навыкам, с обязательным выполнением определенного их количества. Это подразумевает работу в лечебных учреждениях и с реальными пациентами. Создание Университетских клиник также поможет решить эту задачу. Кроме этого это позволяет решить проблему нехватки медицинских кадров среднего и младшего звена хотя бы в тех городах, где есть медицинские вузы.

10.13. Интернатура:

10.13.1. Должна включать в себя достаточный период работы в крупных многопрофильных больницах под руководством врачей высокого уровня квалификации — по сути она должна стать резидентурой.

10.13.2. Интерны должны большую часть своей жизни проводить в выбранной клинике в буквальном смысле этого слова. Идеальный вариант — Университетская клиника с расположенным на территории кампусом для интернов и студентов старших курсов. (Гарантия, что они не пропустят поступление «интересного» больного или операцию даже если это произойдет в 3 часа ночи.)

10.13.3. Кураторы интернов-резидентов должны быть мотивированы к тому, чтобы передавать опыт молодым врачам и тратить время и силы на работу с ними. Организация такой системы и достаточного уровня мотивации у кураторов — одна из основных задач. Работая в крупных многопрофильных больницах, национальных институтах НАМНУ и Университетских клиниках врачи-кураторы должны при этом иметь более высокий уровень зарплаты.

10.13.4. Поручение врачам-интернам и студентам старших курсов намного большего круга обязанностей позволяет не только сократить потребность во врачах более высокой квалификации, закрыть «дырки» в штатном расписании, но и дает будущим врачам уникальный практический опыт, которого большинство наших выпускников сейчас лишены, а администрации клиники — шанс присмотреться и отобрать для себя самых талантливых и мотивированных.

10.13.5. Двухэтапные лицензионные экзамены для интернов и резидентов Крок-3 и ОСКЭ-3, созданные при активном участии профильных врачебных ассоциаций.

10.14. Человек, который на каком-то этапе не смог преодолеть барьер экзаменов для дальнейшего продвижения, но который уже потратил на обучение медицине от года до нескольких и все равно желает остаться в отрасли, должен получить такую возможность. Парамедик, ассистент врача, медицинский администратор фельдшер, медицинская сестра — у нас огромная потребность в таких специалистах.

10.15. Последипломное образование.

10.15.1. Право на врачебную деятельность дает диплом врача и сертификат специалиста. (Ни в каком пересмотре это положение не нуждается. Мы не поддерживаем введение дополнительного лицензирования права на врачебную деятельность каждые 3-5 лет. Если кто-то не доверяет системе нашего медицинского образования и выдаваемым ею дипломам, то нужно что-то делать с самой системой образования, а не плодить еще одну потенциально коррупционную структуру, расширяя сферу государственного контроля.)

Поддерживая введение современных подходов к системе последипломного образования врачей (в том числе дистанционную подачу документов, отмену самоотчетов и очных собеседований), мы высказываем недоумение по поводу попыток представить ситуацию так, что раньше непрерывного последипломного образования не существовало. Существующая ранее система точно также предполагала бесконечный процесс обучения и повышения квалификации, для чего были созданы определенные стимулы — система врачебных категорий. В том числе и работающая раньше система точно также предполагала, что врач обязан проходить обучение и подтверждать свою квалификацию — совершенно не обязательно для этого изобретать систему лицензирования и каждые два года угрожать врачу лишением лицензии. Сертификат специалиста или документ о присвоении врачебной категории, который нужно подтверждать каждые 5 лет (накопив для этого достаточное количество баллов за применение различных способов обучения) нормально справляется с этой задачей и сейчас.

10.15.2. Последипломное образование должно контролироваться и осуществляться силами медицинского самоуправления (профильных медицинских ассоциаций — см. пункт 2.5.)

Благодарим за внимание! Июнь-Август, 2019 г.

«Программа…» написана и публикуется на русском языке. Ее перевод на украинский язык есть в наших ближайших планах, как и создание логических смысловых схем по основным разделам.

 

 

 

 

Безмен Натали

One Comment

  1. Прекрасный документ! Однако, по моему разумению, некоторые предложения! 1.Система медицинских услуг – это симбиоз государственной медицины, страховой (государственной и добровольной) и коммерческой! Государство должно выступать гарантом соблюдения баланса между доступностью услуг, их качества и платёжеспособностью населения, а не ограничиваться выделением 5% ВВП! 2. Реформа здравоохранения не должна разрабатываться автономно, она должна быть составной частью общесистемного проектирования экономики будущегоЮ реализоваться синхронно структурной реформы экономики и росту платёжеспособности населения! 3.В страховой медицине надо определить понятие страхового события завершения оказания услуги и критерии его оценки!

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.