Олександр Ябчанка
Нова модель охорони здоров’я – це визначений гарантований мінімум державних послуг, це акцент на профілактиці хвороб, збільшення повноважень лікарень стосовно розподілу фінансування і визначення штату, оптимізована мережа лікарень, ринкова конкуренція лікарів і медичних закладів, фінансування послуг, а не ліжко-днів.
Він закінчив Львівський медуніверситет за двома спеціальностями „Педіатрія” і „Фармація”. Вісім років викладав на кафедрі післядипломної освіти. Кілька років працював в Західноукраїнському спеціалізованому дитячому центрі, де допомагав онкохворим дітям. Каже, що саме робота в цій лікарні спонукала його шукати, яким чином можна змінити нинішню систему.
Коли почався Майдан, він поїхав в Київ як лікар-волонтер. Після Революції Гідності почав працювати в команді громадських активістів, експертів і журналістів „Реанімаційний Пакет Реформ”.
– Ви були лікарем, чому зараз ваша робота пов’язана з реформуванням галузі?
– Коли ти працюєш в лікарні, але в абсолютно хворій системі, ти розумієш, що потрібно виходити за межі цієї системи. Коли ти впираєшся в систему, ти розумієш, що ти або змінюєш систему, або ти не хочеш працювати в такій системі. Якщо ти, наприклад, не можеш забезпечити трансплантацію, бо в тебе немає якихось моментів в законодавстві, тоді я не хочу працювати в умовах такого законодавства. Весь трагізм, з яким закінчився Майдан, і весь той трагізм, який триває зараз, бо вже не одна Небесна сотня на Сході загинула, все це просто не залишає виходу, ніж спробувати змінити цю державу. Просто жити хочеться в нормальній країні.
– Яким чином РПР долучився до програми реформування медицини?
– Свого часу Фонд Сороса фінансував дорадчі групи стосовно реформ при міністерствах. Ми, (РПР), наполягли, щоб подібна група була створена і при міністерстві охорони здоров’я. Наші побажання були наступними – щоб був прозорий відбір експертів, і щоб було публічне обговорення напрацювань групи. Власне – це не був проект Реанімаційного Пакету Реформ. Це була спільна робота разом з іншими громадськими організаціями. Ми зініціювали цей процес. Було запрошено 12 експертів – 7 українських і 5 іноземних. У РПР є своє експертне середовище. Четверо з семи експертів свого часу співпрацювали з РПР. А одним з іноземних експертів був нинішній міністр охорони здоров’я.
Їхня робота вилилася в своєрідний swot –аналіз – аналіз поточної ситуації і варіанти виходу з кризи. Це концептуальний документ, це ще не план дій. Крім того, це ще не остаточний документ. Документ, поза сумнівом, зроблений дуже якісно, але сам по собі він нічого не змінить, бо не має сили закону. Тому зараз в контексті розробки плану дій реалізації цієї стратегії ми розробляємо конкретну модель, як це буде здійснене в Україні. Цей план дій включатиме розробку відповідних законопроектів.
– Що ви хочете змінити?
– Треба укласти нову суспільну угоду між всіма учасниками процесу – пацієнтом, лікарем і державою, тобто чітко прописати права і обов’язки кожного з учасників процесу, а також докорінно змінити принципи фінансування галузі. Зараз усе працює так – лікарня отримує фінансування відповідно до кількості ліжок, і ці ліжка мають бути заповнені. Є таке поняття ліжко-день. Якщо лікарня не виконує ліжко-день, кількість ліжок скорочується. Оскільки напряму від цього залежить фінансування, ніхто не зацікавлений в скороченні ліжок. До ліжок прив’язані ставки і певна кількість медичного персоналу, навіть якщо їх там стільки не потрібно. Це є елемент планової економіки, який залишився нам від СРСР. І тому на практиці ліжко-день «притягується за вуха» – або ведеться історія хвороби, хоча пацієнта давно виписали, або в стаціонар оформляється пацієнт, який лікується амбулаторно. Завдання – не лікувати пацієнтів, а виконувати ліжко-день. Цю практику потрібно змінити, бо фінансування використовується неефективно.
В госпітальній допомозі треба відійти від фінансування ліжко-днів, а перейти до фінансування послуги. В цивілізованому світі є метода розрахунку оплати послуги. Це має бути запроваджене і в нас.
Тепер стосовно мережі – мережа створена в 1991 році на ту кількість населення, яка була тоді в Україні. Згідно з законодавством, мережу не можна скорочувати. Але кількість населення з 1991 року до нині зменшилася. Крім того, пішли вперед технології, і наприклад, пневмонію тепер лікують не кілька тижнів в стаціонарі, а кілька днів амбулаторно. Тоді виникає питання, навіщо стільки лікарень?
Зрозумійте, ми не проти районних лікарень. Але за те, щоб між лікарнями була цивілізована конкуренція. Лікарні мають мати певний рівень автономії. Як мінімум, лікарня повинна сама визначати, який штат їй потрібен, залежно від тих послуг, які ця лікарня зобов’язалася виконувати населенню за контрактом. В пілотних регіонах це так і відбувається. Є контракт між лікарнею і областю. І лікарня сама визначає, що робити з тим бюджетом. Крім того, всі розуміють, що гроші в систему доплачуються. На даному етапі нам потрібно дати можливість лікарням легалізувати те, що вони і так заробляють. Якщо це буде прозоро, ми будемо знати, скільки грошей входить в систему.
– Що ви пропонуєте?
– Пам’ятаймо, що є три учасники процесу – держава, пацієнт і лікар. Держава повинна гарантувати і виконувати те, що гарантує. Наприклад, що держава гарантує за певним протоколом надання невідкладної допомоги. Тобто, якщо щось сталося на вулиці, „швидка” має приїхати до 20 хвилин. Тепер стосовно госпітальної допомоги – я зараз не скажу, яким буде гарантований мінімум, тому що наразі це ще банально не прораховано. Але нам треба розуміти, що саме держава може гарантувати за ті гроші, які закладені бюджетом.
Щодо сімейної медицини – це хороший вихід з ситуації, бо він найдешевший. Але наша думка така, що не потрібно усіх лікарів примусово робити сімейними лікарями. Я 8 років працював на кафедрі післядипломної освіти.
Коли змушують когось бути кимось іншим, ніж він хотів, це неправильно. Потрібно лібералізувати ринок, дати можливість на рівні первинної ланки надання медичної допомоги працювати і терапевтам, і гінекологам, і сімейним лікарям, і педіатрам. Просто сімейні лікарі на цьому ринку матимуть перевагу, бо вони можуть спостерігати і дорослих, і дітей. Крім того, треба лібералізувати можливість вибору лікаря.
Як все має фінансуватися на первинці, тобто на догоспітальному етапі, і на вторинці – на госпітальному етапі? На первинці фінансування потрібно розподілятися конкретно на душу населення. Відповідно, педіатр отримує гроші за обслуговування певної кількості дітей. Сімейний лікар отримує гроші за ту кількість громадян, яких він обслуговує. Якщо хтось хоче, щоб дитину спостерігав не сімейний лікар, а педіатр, то гроші, заплановані на цю дитину на цей рік, отримає педіатр, але це вирішувати батькам. Треба дати право вибору і людям, і лікарям.
Наше бажання – врешті розділити два моменти – те, що гарантує держава, і те, що є більшим від її можливостей. Треба зрозуміти, що безкоштовної медицини не існує ніде – за неї все одно хтось платить.
Тепер про те, що держава гарантувати не може. Тут повинен приймати рішення сам пацієнт.
Якщо ви хочете вийти за гарантований мінімум від держави, ви або доплачуєте самі зі своєї кишені, або страхуєтеся. І тут мають бути умови для страхувальників. Мають бути створені умови, за яких роботодавцю має бути вигідно застрахувати працівника, наприклад, отримувати певні податкові пільги. Але те, що страхову медицину вважають панацеєю, це не так.
– А які ж зобов’язання матиме пацієнт?
Пацієнти теж повинні мати певні зобов’язання. Наприклад, зараз люди не знають, як часто потрібно проходити медогляди, навіть усі лікарі про це не знають. А це повинно бути регламентовано в тому ж договорі між лікарем і пацієнтом. Пацієнт і сімейний лікар повинні бути партнерами. А що відбувається зараз, багато хто з українців навіть не знає, хто його дільничний лікар. Партнер, який вам допомагає зберігати ваше здоров’я, за це повинен отримувати гроші – за те, що він вас пильнує. Більше того, якщо з вами все окей, то в кінці року він отримує бонус. Ця практика працює у світі.
Завдання сімейного лікаря – нагадати про медогляд, проконтролювати, чи його пройшли, а якщо пацієнт не з’являється, сказати: „Вибачте, а в нас же з вами контракт, відповідно, якщо з вами щось станеться, то відповідальність за це буде на вас, і якщо ви потрапите в стаціонар – ви самі за це заплатите”. Тобто це зовсім інший рівень відповідальності.
– І суспільство готове до цього зараз?
Ніхто не каже, що це буде завтра. Я намалював ідеальну систему.
Зараз треба вибудовувати систему в тих умовах, в яких ми знаходимося. Ми розуміємо, що є маленьких бюджет на роздуту мережу. Відповідно треба вирішити, як її скоригувати. Спочатку треба автономізувати заклади і створити між ними конкуренцію. Пацієнт буде йти в той заклад, який кращий. Відповідно, гроші мають йти за пацієнтом.
Таким чином одна лікарня витягує, бо вона дійсно лікує, інша – ні. Тоді персонал лікарні повинен думати, що хоче з нею робити. Ви ж персонал, ви ж бачите, що до вас не йдуть люди. До чого тут держава? Якщо до вас не йдуть люди, то або перепрофільовуйтеся в щось інше, або закривайтесь, це – ваш вибір. Адміністративно-командним способом це робити неможна.
– Люди сприйматимуть вашу ініціативу як банальне скорочення районних лікарень
– Я знаю, що буде колосальний спротив змінам навіть зі сторони медиків, бо багато хто призвичаївся. Це перші люди, які будуть кричати про геноцид української нації і про закриття лікарень і т.п. Але я переконаний, що нам вистачить розуміння, бо будь-яка реформа – це як медичне втручання, спочатку боляче, а потім стає краще.
– Десь є ідеальна система охорони здоров’я?
– Ідеальної системи охорони здоров’я не існує. Ні так звана британська система Беверіджа, ні німецька Бісмарка, ні радянська Семашка, ні так звана приватна американська. От кажуть, введуть страхову медицину і настане щастя. Це не так, бо тоді виникне ще один посередник.
Якщо страхувати за тим принципом, за яким пропонують деякі реформатори зараз, то це нічого не дасть. Вони просто державний бюджет пропонують віддати страховикам. Від того, що ви перенесете державний бюджет з точки А в точку В, кількість грошей там не збільшиться. Він і зараз не ідеально розподіляється, а там це будуть робити на комерційній основі. Візія бізнесу – прибуток. Ця система буде зацікавлена не в профілактиці, а в тому, щоб надавати якомога більше медичних послуг. Це той перекіс, який зараз є в Штатах. Таким чином ви не збільшуєте капіталізацію, а просто гроші переносите з однієї системи в іншу. Віддавати в приватні руки систему охорони здоров’я – це не найкраще рішення зараз.
Крім того, неможливо взяти модель однієї держави і скопіювати її на іншу. Як мінімум ви маєте різні умови, економічний стан, ментальність, стан самої системи і т.п.
– Що з тією працею буде далі?
– Ми долучилися до цього проекту, але це не здобуток РПР. Міністерство охорони здоров’я і Дорадча група – це наші партнери. Зараз в нас є 6 ключових законопроектів, над якими ми працюємо. Написати остаточний варіант цих законопроектів ми маємо спільно. Насамперед, це законопроект, який би мав зрушити з мертвої точки все згадане вище – це так званий законопроект «Про медичні заклади і медичну допомогу». Можливо, він буде називатися по-іншому, але суть його така – цей законопроект повинен регламентувати, яким чином відбуватиметься надання медичної допомоги в цей перехідний етап. Він має закладати ті підвалини, на яких ми маємо будувати ту систему, яку я змалював вище.
Не буду зупинятися на всіх законопроектах, бо цілком можливо, що цей пакет реформ буде змінюватися. Або ті принципи будуть реалізовані у змінах до існуючого законодавства – це теж можливо.
– Не ви перші беретеся за реформування системи охорони здоров’я
Звичайно, я не хотів би, щоб з того, як кажуть, знову нічого не вийшло, більше того, я на це зовсім не згоден, адже занадто великі жертви були на Майдані. На менше, ніж на перемогу, я не згоден. Якщо ми програємо війну за реформи, то ми програємо і війну на Сході. А стосовно попередніх реформаторів, вони багато до чого були прив’язані, як мінімум адміністративно. Будь-який міністр комусь був щось винен. Ми ж нікому нічого не винні, мене ніхто не може звільнити з РПР.
Першоджерело интернет-портал http://te.20minut.ua
